1.

Lengkapkan borang dengan jelas dengan HURUF BESAR sahaja

2. Perlu diisi dalam satu salinan sahaja
A. BUTIR-BUTIR DIRI
01. Nama :
02. No. Kad Pengenalan :
03. Tarikh Lahir : 04. Umur :
05. Jantina : 06. Kaum :
07. Taraf Perkahwinan : 08. No. Telefon Rumah :
09. Warganegara : 10. No. Telefon Bimbit :
11. Agama :
12. Alamat E-mel :
13. Alamat Surat-menyurat :
B.
01. Jenis Cuti Belajar : Cuti Belajar Cuti Belajar Cuti Belajar
Bergaji Penuh Separuh Gaji Tanpa Gaji
02. Jenis Biasiswa : Dengan Separa Tanpa
Biasiswa Biasiswa Biasiswa
03. Penganjur Program/ Penaja :
C. BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON
01. Tarikh Dipohon : hingga 02. Tempoh : bulan
03. Nama Program :
04. Kod Bidang Kursus :
05. Nama Bidang Kursus :
06. Tempat Kursus/Institusi :
07. Peringkat Pengajian : Sijil Ijazah Pertama
Diploma Lepasan Ijazah Ijazah Sarjana
Lain-Lain* Ijazah Kedoktoran
:
No. Kad Pengenalan : KPM(BT) LD 1/2011- Pindaan 2012
*Sila nyatakan
sila lekatkan gambar
pasport terkini
BORANG PERMOHONAN CUTI BELAJAR
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
ARAHAN
BUTIR-BUTIR CUTI BELAJAR YANG DIPOHON
(ms 1/4)
08. Bagi Pengajian Peringkat Ijazah Kedoktoran / Ijazah Sarjana sahaja
(Sebelum mengisi bahagian ini sila dapatkan pengesahan Universiti tentang struktur pengajian dan tempoh minima
pengajian sama ada 12bln / 18bln / 24bln / 36bln)
Struktur Pengajian
a) Ijazah Kedoktoran : Penyelidikan Sepenuh Masa
b) Ijazah Sarjana : Kerja Kursus dan tesis/disertasi
09. Jumlah Jam Kredit yang perlu diambil
a) Ijazah Kedoktoran : Jam kredit penyelidikan sepenuh masa
b) Ijazah Sarjana : Jam kredit kerja kursus; Jam kredit tesis/disertasi
D. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
01. Skim dan Gred Perkhidmatan : PPPS PPPLD
DG DGA
02. Nama Gelaran Jawatan :
03. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Pertama :
04. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Sekarang :
05. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :
06. Tempoh Berkhidmat Dalam Jawatan Sekarang :
07. Opsyen Mata Pelajaran di IPG :
08. Mata Pelajaran Utama Yang Diajar :
09. Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon : Tahun
10. Opsyen Sistem Saraan : SSM SSB
11. Opsyen Umur Persaraan (Tahun) : 55 56 58 60
12. No. Telefon Pejabat :
13. No. Faksimili :
14. E-mel Rasmi :
15. Alamat Tempat Bertugas :
KPM(BT) LD 1/2011- Pindaan 2012 No. Kad Pengenalan :
(ms 2/4)
E. BUTIR-BUTIR AKADEMIK
01. Gred Kelulusan Bahasa Melayu diperingkat SPM :
02. Gred Kelulusan Bahasa Inggeris diperingkat SPM :
03.
Pencapaian Akademik
Sijil
Diploma
Ijazah Pertama
Ijazah Sarjana
Ijazah Kedoktoran
Lain-Lain
F. KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI
01. Nyatakan kursus yang pernah diikuti yang melebihi 3 bulan (bagi tempoh 2 tahun terkini)
Penaja
Nama Kursus dan Anjuran Tempat Tarikh dan Tempoh
No. Kad Pengenalan :
Kelayakan Bidang/Institusi/Universiti
Gred /
PNGK
Tarikh
Diperolehi
KPM(BT) LD 1/2011- Pindaan 2012
(ms 3/4)
G. IKATAN PERJANJIAN SEDIA ADA
01. Adakah anda pernah diluluskan Cuti Belajar sebelum ini : Ya Tidak
Kali
02. Nyatakan semua jenis cuti belajar yang pernah diluluskan :
H. STATUS PENGAJIAN TERKINI
01. Adakah anda sedang dalam Cuti Belajar : Ya Tidak
dari mana-mana program
02. Adakah anda sedang mengikuti pengajian : Ya Tidak
secara jarak jauh (PJJ)
03. Jika Ya, nyatakan
a) Tarikh dan tempoh Pengajian :
b) Peringkat Pengajian :
c) Bidang Pengajian :
d) Semester terkini : daripada Keseluruhan Semester
e) Baki Jam Kredit yang perlu diambil :
f) Penaja :
g) Jenis Cuti Belajar Yang Diluluskan :
I. PENGAKUAN PEMOHON
J. PENGESAHAN KETUA JABATAN
Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar.
(Tandatangan Ketua Jabatan)
(ms 4/4)
No. Kad Pengenalan :
Program dan Jenis Cuti Belajar
Tarikh
Mula
Tarikh
Tamat
Tempoh
Ikatan
Kontrak
Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang diberi adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap. Kementerian
Pelajaran Malaysia berhak membatalkan permohonan ini sekiranya didapati maklumat yang dikemukakan adalah tidak
benar atau permohonan ini tidak lengkap. Saya juga berjanji akan mematuhi semua syarat yang ditetapkan oleh
Kementerian Pelajaran Malaysia.
(Tandatangan Pemohon)
(Tarikh) (Nama dan Cop Jawatan)
(Tarikh)
KPM(BT) LD 1/2011- Pindaan 2012