FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN

UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA : PT Bank BTN
1. Nama Lengkap : Bhakti Prio Sejati
2. Tempat Tgl Lahir : Jakarta
3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. N P M : 1206239056
5. Prog Studi/Fakultas : MIPA/Fisika
6. Alamat Rumah : Jalan Satya 5 No.11 RT.02 RW.03 Kel.Baru Kec.Pasar Rebo
Jakarta Timur DKI Jakarta

7. No Tlp / HP : 085691925656

8. Alamat Email : Bhakti.prio.sci.ui.ac.id
9. No. Rekening (sesuai nama ) : 900-00-0786730-3 Bank: Mandiri Cabang : Jakarta Cijantung
10. IPK/IPM : 3,23
11. SKS yg sudah diperoleh : 81
12. Target Lulus : 2016
13. Pekerjaan Bapak : Security
Penghasilan/bulan : 3.000.000
14. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan/bulan : 0
15. Jml saudara menikah : 0
Jml saudara belum menikah : 2
16. Beasiswa yg pernah diperoleh : - Tahun -
Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. Apabila
saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di Universitas
Indonesia.
Depok, 07/10/2014
Mengetahui:
Manajer Kemahasiswaan/PA
Pemohon,
(____________________________________)

(____________________________________)

Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang
Diketahui dari lingkungan setempat.