Samarinda,

Kepada
Yth. Walikota Samarinda
di-
Samarinda
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat/Tanggal Lahir/Umur :
. !eni" Kelamin :
d. #gama :
e. $endidikan Terakhir/!uru"an :
%. Nilai &$K :
g. #"al $erguruan Tinggi :
h. !eni" !abatan 'ang dipilih :
i. #lamat (umah/Nomor Telepon :
)engan ini menga*ukan permohonan kepada +apak, agar dapat diangkat men*adi
,alon $egawai Negeru Sipil )aerah $emerintah Kota Samarinda mengi"i -orma"i Tahun
#nggaran ./012
Sebagai bahan pertimbangan, ber"ama ini "a'a lampirkan :
1. +io )ata 'ang telah dii"i.
2. -oto ,op' &*a3ah dan Tran"kip Nilai dan #kta/Serti%ikat $ro%e"i 'ang telah dilegali"ir
oleh $e*abat 'ang berwenang.
3. -oto ,op' Surat Keterangan +erbadan Sehat dari )okter 'ang dilegali"ir
4. -oto ,op' Surat Keterangan ,atatan Kepoli"ian 'ang dilegali"ir
5. -oto ,op' Kartu Tanda $enari Ker*a 'ang dilegali"ir
6. -oto ,op' Serti%ikat T45-L 'ang dilegali"ir (khusus S.1 & S.2)
7. -oto ,op' KT$
8. $a" $hoto hitam putih ukuran 167 m "eban'ak . 8dua9 lembar.
:a"ing-ma"ing dalam rangkap 0 8"atu9
#pabila permohonan "a'a dapat dipenuhi, "a'a ber"edia Tunduk dan Taat kepada
Ketentuan/$eraturan Kepegawaian 'ang berlaku.
)emikian harapan "a'a kiran'a +apak dapat mempertimbangkan "erta
mengabulkan permohonan ini, "ebelum dan "e"udahn'a diuapkan terima ka"ih.
;ormat Sa'a,
.......................