Anda di halaman 1dari 12

GASTROI NTESTI NAL STROMAL

TUMOR





OLEH:
Dr .FI TRI ANI LUMONGGA















DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2008



Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008

PENDAHULUAN

Gastrointestinal Stromal Tumor ( GIST ) merupakan tumor mesenkim yang terdapat
pada gastrointestinal, m pada waktu yang lalu digolongkan sebagai Gastrointestinal
leiomyoma, cellular leiomyoma,leiomyoblastoma dan leiomyosarcoma. Sampai tahun
1990 an semua tumor pada saluran gastrointestinal yang berasal dari non epithelial
digolongkan sebagai Gastrointestinal Stromal Tumor yang berasal dari otot polos pada
lamina muscularis propria dinding usus. Tetapi pada saat ini GIST merupakan
terminologi yang baru , yang didiagnosa berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia.


Tumor ini merupakan tumor yang jarang terjadi pada saluran cerna.
1,2,3,4

GIST ini diduga berasal dari interstitial sel cajal ( ICC) yang pada keadaan normal
merupakan bagian dari system saraf otonom pada usus. ICC ini merupakan pacemaker
pada usus yang berfungsi untuk mengatur motilitas dan peristaltik. Pada ICC ini
terdapat gen c-kit yang meng-encode reseptor transmembran pada growth factor (stem
cell factor) . C-kit terdiri dari extracelluler domain , transeluler segmen , dan bagian
intraseluler. Mutasi gen c-kit terjadi pada bagian intraseluler yang berfungsi sebagai
tyrosin kinase untuk mengaktivasi berbagai enzyme. Mutasi ini menyebabkan fungsi c-
kit tidak tergantung pada aktivasi stem cell factor sehingga terjadi pembelahan sel yang
sangat cepat.
4,5

Gastrointestinal stromal tumor dapat terjadi pada seluruh bagian dari saluran cerna,
tetapi yang paling sering dijumpai pada lambung (60 -70 %), usus halus (20-30%) ,
jarang terdapat pada colorectum dan oesophagus (< 10%)

Secara klinis Gastrointestinal Stromal Tumor ini mempunyai spectrum yang luas, yaitu
mulai dari benign sampai malignan. Pada tumor yang sangat kecil biasanya
asimtomatis dan terdeteksi secara kebetulan dengan endoskopi.
6,7






Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, GIST ini merupakan tumor yang jarang terjadi , hanya sekitar 3 %
dari neoplasma gastrointestinal.
Dapat terjadi pada semua umur , tetapi paling sering terjadi pada usia 60 80 tahun.
Perbandingan penderita pria : wanita = 1 : 1
Pada tumor ini tidak ada rasial predileksi.

ETIOLOGI
Penyebab yang pasti dari tumor ini belum dapat dipastikan, tetapi diduga
berhubungannya dengan inflammatory bowel disease, terapi immunosuppressive,
infeksi Human Herpes virus 8 dan AIDS.
1

DIAGNOSA
Untuk mendiagnosa GIST dapat dilakukan dengan :

1. Gejala klinis
2. Pemeriksaan Radiologi
3. Pemeriksaan Patologi
4. Pemeriksaan Imunohistokimia

1. GEJALA KLINIS
Secara klinis tidak tampak gejala yang khas dari tumor ini, Biasanya penderita
mengeluh rasa tidak enak pada bagian perut. Kadang-kadang dapat disertai dengan
perdarahan pada saluran cerna berupa hematemesis maupun melena. Gejala ini
biasanya timbul sebagai manifestasi dari ulserasi dan perdarahan. Pada sebagian
kasus dapat dijumpai massa yang palpable pada abdomen.
6,7,8



Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa
GIST. Secara radiologi pemeriksaan yang mempunyai sensitifitas cukup tinggi untuk
mendeteksi adanya GIST adalah pemeriksaan dengan menggunakan CT Scan.
Pada pemeriksaan ini bisa dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen,
perluasan yang eksofitik ataupun yang intramural.
8, 10


3. PEMERIKSAAN PATOLOGI

PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS
Pada GIST yang kecil, tampak sebagai nodul pada serosa, subserosa atau
intramural yang biasanya dijumpai secara kebetulan pada pemeriksaan
endoskopi ataupun operasi abdomen. Pada tumor yang besar dapat menonjol
kedalam lumen usus atau kedalam lapisan serosa.

Pada pemotongan, GIST dapat berupa massa yang kenyal sampai rapuh , sering
disertai dengan focus perdarahan. Pada tumor yang besar tampak nekrosis dan
perdarahan yang massif dan kadang kadang disertai dengan pembentukan kista.


GAMBARAN MIKROSKOPIS
Secara mikroskopis , GIST terdiri dari 3 type , yaitu :
1. Type spindel sel
Type ini mempunyai gambaran yang mirip dengan leiomyoma, adanya
gambaran sel-sel bentuk spindel yang relative monoton dengan perinuklear
vakuol, inti berbentuk ovoid (seperti cerutu),adanya nuclear palisading,
sitoplasma eosinofilik pucat , moderate selulariti.


Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008

2. Type epitheloid
Pada type ini sel-sel berbentuk bulat , sitoplasma jernih, tampak sebagai
gambaran yang solid ataupun miksoid. Pada waktu yang lalu tumor ini
leiomyoblastoma ataupun epitheloid leiomyosarcoma

3. Type campuran
Pada type ini mempunyai gambaran yang merupakan campuran dari dua
type sebelumnya.
2,8


4. IMUNOHISTOKIMIA

Meskipun GIST sudah dapat diduga melalui pemeriksaan radiologi dan
histopatologi, tetapi diagnosis pasti harus berdasarkan pada pemeriksaan
imunohistokimia.

Pemeriksaan dengan antigen CD34, yang merupakan antigen terhadap sel
progenitor hematopoetik yang banyak dijumpai pada tumor mesenkim ,
menghasilkan ekspresi positif (70 78 %). Pemeriksaan dengan antigen CD 117,
sebagai c kit protein yang merupakan membrane reseptor dengan komponen
tirosin kinase, menghasilkan ekspresi positif (72 94 % ).

Pemeriksaan dengan smooth muscle actin memperlihatkan ekspresi yang tidak
begitu kuat (30 40 %). Pemeriksaan dengan desmin memperlihatkan ekspresi
yang lemah ( < 5 % ).
1,2,8






Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008

DIFFERENSIAL DIAGNOSA

1. True gastric leiomyoma dan leiomyosarcoma
Pada tumor ini tampak sel-sel bentuk spindel dengan selularitas yang rendah
sampai sedang dan memperlihatkan differensiasi otot polos. Pada leiomyoma ini
biasanya massa tumor berbentuk polipoid kecil pada intraluminal.
Pada leiomyosarcoma tampak mitosis yang sangat aktif , bentuk inti pleomorfik
dan sering dijumpai nekrosis koagulatif.
Pada pemeriksaan imunohistokimia , memperlihatkan ekspresi positif untuk
desmin dan smooth muscle actin dan ekspresi negative untuk CD34 dan CD117.
1,2

2. Schwannoma
Secara klinis dan makroskopis schwannoma mempunyai gambaran yang mirip
dengan GIST. Tumor ini ditutupi oleh muosa yang intak dan terutama melibatkan
lapisan muskularis propria dinding usus. Secara histologi sel tumor dapat
berbentuk spindel , epitheloid dan plexiform, dengan nuclear palisading yang tidak
jelas. Pada bentuk sel yang spindel ,dikelilingi oleh kelompokan limfoid yang
hyperplasia dan sebaran limfosit. Pada pemeriksaan imunohistokimia, ekspresi
positif untuk S100-protein dan negative untuk desmin.
1,2


GRADING

Secara histology , grading yang digunakan untuk GIST menggunakan system yang
banyak digunakan pada soft tissue tumor. Dalam hal ini yang menjadi pedoman adalah
adanya jumlah aktifitas mitosis. Bila aktifitas mitosis 1 5 / 10 HPF digolongkan
sebagai low grade. Bila aktifitas mitosis > 10 / 10 HPF maka digolongkan sebagai high
grade.



Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008






PROGNOSIS

Pada GIST dapat terjadi perubahan menjadi malignan pada 10 30 % kasus.
Manifestasi malignan dapat berupa selularitas yang tinggi, invasi local maupun
metastase jauh, yang biasanya pada hati dan peritoneum. Metastase jarang terjadi
pada lymph node regional , paru maupun tulang.

Prognosis biasanya buruk bila dijumpai rupture pada tumor, lokasi pada bagian distal ,
selularitas yang tinggi, nekrosis pada tumor adanya invasi atau metastase pada organ
lain dan mutasi pada c-kit gen.


Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008

LAPORAN KASUS

Pasien : M usia 66 tahun
Klinis : Buang air besar berwarna kehitaman dan disertai rasa sakit
Riwayat penyakit : Post radiasi carcinoma cervik uteri sekitar 4 tahun yang lalu.
Kolonoskopi : karsinoma rectosigmoid
Dilakukan reseksi pada colon sigmoid dan rectum
Kemudian pada jaringan tersebut dilakukan pemeriksaan histopatologi

No. PA : O/3338/07


PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS

Diterima jaringan dari :
1. Dinding abdomen, ukuran 2 x 1 x 1 cm, kenyal , warna kuning seperti lemak
2. Colon sigmoid , ukuran panjang 18 cm, diameter 4 cm, lumen menyempit
3. Rectum bagian proximal sebanyak 2 potong , ukuran 2 x 2 x 1 cm dan 1 x 1 x 1
cm, kenyal, warna abu- abu
4. Rectum distal , ukuran 4 x 3 x 2 cm , kenyal warna abu-abu


PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS

Sediaan dari jaringan colon sigmoid dan rectum bagian distal dan proximal, mempunyai
gambaran yang sama. Pada lapisan mukosa tampak kelenjar-kelenjar sebagian bentuk
tubuler dan sebagian lagi mengalami dilatasi kistik, dengan pelapis epitel torak dengan
inti terletak pada bagian basal, kromatin halus tersebar merata, sitoplasma eosinofilik.
Pada lapisan muskularis tampak menebal merata sepanjang rectum, sigmoid terdiri dari
proliferasi sel-sel otot polos dengan inti spindel, kromatin halus tersebar merata,
sitoplasma eosinofilik.
Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008

Sediaan dari jaringan dinding abdomen terdiri dari jaringan ikat dan lemak.

Kesimpulan : DD : - Gastrointestinal Stromal Tumor
- Gastrointestinal Leiomyoma



DISKUSI

1. Gastrointestinal Stromal Tumor merupakan tumor mesenkim pada daerah
gastrointestinal, yang pada waktu yang lalu digolongkan sebagai gastrointestinal
leiomyoma, cellular leiomyoma , leiomyoblastoma ataupun leiomyosarcoma.

2. Pada saat ini GIST merupakan suatu klasifikasi baru dari tumor mesenkim pada
saluran gastrointestinal, yang diduga akibat adanya mutasi gen c-kit yang
terdapat pada interstitial sel cajal dari dinding usus.

3. Lokasi yang paling sering pada GIST ini adalah pada daerah lambung (60
70%), sedangkan lokasi yang paling jarang pada daerah colorectum dan
oesophagus ( < 10 % )

4. Untuk membantu menegakkan diagnosa pada GIST diperlukan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan radiology dan pemeriksaan histopatologi.
Diagnosa pasti pada tumor ini dilakukan dengan pemeriksaan immunohistokimia
, yaitu pemeriksaan dengan CD34 dan CD 117 memberikan ekspresi yang positif
kuat.

5. Oleh karena tumor ini merupakan tumor yang berasal dari jaringan mesenkiim ,
maka grading disesuaikan dengan soft tissue tumor , yaitu berdasarkan
kecepatan aktifitas mitosis dari sel.

Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008

6. Pada kasus-kasus GIST biasanya dijumpai massa tumor berbentuk bulat
polipoid yang menonjol kedalam lumen usus, tetapi pada kasus ini tampak
massa tumor yang diffuse sepanjang dinding sigmoid sampai ke rectum.







































Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008

DAFTAR PUSTAKA



1. Rossai J, Stomach, In : Gastrointestinal Tract. In : Rossai and Ackermans
Surgical Pathology. 9
th
Ed. Mosby. 2004 : p .648 89
2. Liu C, Crawford JM, Gastrointestinal Tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N,
editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7
th
Ed. Elsevier
Saundeers. Philadelphia. 2005 :p. 826 7
3. Preiser FG, et al. Gastric Carcinoma. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors.
Pathology and Genetics of Tumours of the Digective System,World Health
Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon. 2000 : p.38 49
4. Owen DA. The Stomach, In: Alimentary Canal and Associated Organs . In :Mills
SE editor , Sternbergs Diagnostic Surgical Pathology. 4
th
Ed. Vol 2. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia, 2204 :p. 435-6, 1455 - 60.
5. Jonathan Levi Streeter , High Grade Gastrointestinal Stromal Tumor, available at
: http://brighamrad.harvard.edu/cases/bwh/hcache/348/full.html

6. Gastrointestinal Stromal Tumor, available at :
http://en.wikipedia.org/wiki/Gastrointestinal_stromal_tumor

7. Vu Nguyen , Gastrointestinal Stromal Tumors Leiomyoma / Leiomyosarcoma,
available at :
http://www.emedicine.com/radio/topic388.htm

8. N.Hussain , Leiomyoma of the Rectosigmoid Junction In An Adult

Available at http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijs

9. Kyle Horner , Leiomyoma
Available at http://ww.emedicine.com/derm/topic217.htm


10. Crowford JM, Kumar V, The Oral Cavity and Gastrointestinal Tract . In: Robbins
Basic Pathology. 7
th
Ed. Saunders. Philadelphia,. 2003: p.585





Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008



gambar makroskopis GIST
3
Histopathologic image of
gastrointestinal stromal tumour of
the stomach
4



High power view of the leiomyoma demonstrating the elongated spindle cell with cigar shaped
nuclei and no mitotic activity or pleomorphism
9




High power view of the SMA Low power view of an immunostain for
CD117, a marker usually expressed in GIST
but not in leiomyoma
9
immunostain, Confirming expression
of this muscle specific marker
9



Dr. Fitriani Lumongga : Gastrointestinal Stromal Tumor, 2008
USU Repository 2008