CA MAMAE

PATOFISIOLOGI
Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem
duktal, mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel -
sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma
membutuhkan waktu untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup
besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira
seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis
dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran
darah.
1
ada beberapa tahapan proses carsinom mammae.
a. Tahap induksi
Pada tahap awal terjadi inisiasi karena ada inisiator yang memulai pertumbuhan
sel yang abnormal. Inisiator ini dibawa oleh zat karsinogenik, bahan karsinogen pada
keganasan payudara adalah kelebihan lemak hewani. Inisiasi dapat berlangsung
selama puluhan tahun sebelum timbul gejala atau tanda penyakit. Fase induksi: 15-30
tahun. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa
merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah,
dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya
terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan
individu.
2,3

Bersamaan atau setelah inisiasi. Terjadi promosi yang dipicu oleh promotor
sehingga terbentuk sel-sel yang polimorfis dan anaplatik. Pembawa promotor
mungkin merupakan karsinogen yang sama dengan pembawa inisiator, tetapi sering
kali berbeda. Selanjutnya, terjadi progresi yang ditandai dengan invasi sel-sel ganas
ke membran basalis atau kapsel. Semua proses ini terjadi pada tahap induksi tumor.
b. Infiltrasi dan diseminasi
Setelah sel mengalami transformasi sampai menunjukkan morfologi dan sifat
biologi yang ganas dan khas, akhirnya tercapai tahap klinis dengan manifestasi dini
berupa karsinoma in situ yang tidak (atau belum) invasif.
fase in situ: pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-
cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru,
saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
fase invasi. Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
fase diseminasi: Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke
tempat-tempat lain bertambah.
Selanjutnya tumor berkembang menjadi karsinoma infiltratif yang dapat
menyebabkan penyebaran ke mana-mana. Penderita baru menyadari ada
karsinoma pada tahap terakhir setelah terjadi gejala atau tanda penyakit ganas.

Metastasis tumor ganas payudara.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan, yaitu :
3,4
a. Metastasis melalui sistem vena:
Metastasis melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastase ke paru-
paru dan organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebrata secara
langsung, melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis yang kemudian akan
bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mamaria interna merupakan jalan utama metastasis
tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena.
b. Metastasis melalui sistem limfe:
Metastasis pertama kali akan mengenai kelenjar getah bening regional.
Metastasis ke kelenjar getah bening aksila (metastasis utama karsinoma mamma
melalui sistem limfe)
o Metastasis ke kelenjar getah bening sentral ( central nodes)
o Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral (Rotters nodes)
o Metastasis ke kelenjar getah bening subklavikula
o Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikula
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna
Metastasis ke hepar.

KLASIFIKASI
a. Non invasive carcinoma
Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel
kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi
tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium
cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi
sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil
mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
2,5
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa
yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS
kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.
Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.
Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan
potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
2
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel
cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan
lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid,
papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat
progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan
bentuk tak beraturan.
2


Gambar Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus,
menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B.
5

Lobular carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan
sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi
air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National
Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang
25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal
carcinoma) sepanjang hidupnya.
2,5

Gambar Lobular carcinoma in situ.
5

b. Invasive carcinoma
Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae muncul sebagai erupsi eksim kronik
dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's
disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang
luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae
akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan
pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan
bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's
disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy,
tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
2,5
Invasive ductal carcinoma
o Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) Kanker
ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus
kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke
KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan
keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak
permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan
garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan
payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan
gambaran histologi yang bervariasi.
2,5

o Medullary carcinoma. adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar
4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker
payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan
ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan.
20% kasus ditemukan bilateral Karakterisitik mikroskopik dari medullary
carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri
dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi
buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan
minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50%
kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya
kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita
dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik
dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.
o Mucinous (colloid) carcinoma. merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya
muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang
lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak
terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
o Papillary carcinoma. merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar
2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada
wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.
Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-
kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan
5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
o Tubular carcinoma. merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term
survival mendekati 100%.
c. Invasive lobular carcinoma.
Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli
tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya
musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).
Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang
tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
5

Manifestasi Klinis
Gejala yang yang paling sering meliputi :
1
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada putting susunya
berupa benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak dan
puting susu terasa mengeras
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya, di dapatkan
perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara, puting susu tertarik ke dalam
payudara, kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit
mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker
telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar
payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke
tulang, hati, paru-paru, dan otak. Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan
benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang
ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu
dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak,
ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki
gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat
jinak.
6

STADIUM KANKER PAYUDARA.
2,5
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat
penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat
jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak pada tumor jinak.
Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini
adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh
UICC (International Union Against Cancer) atau AJCC (American Joint Committee On
Cancer).
5
Pada sistem TNM ini dinilai tiga faktor utama, yaitu :
1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya (T, Tumor)
2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar kekelenjar
getah bening disekitarnya (N, Node)
3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis) Ketiga faktor T, N,
M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan
dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM
sebagai berikut :
a. T (Tumor size), ukuran tumor
T 0 : tidak ditemukan tumor primer
T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm
T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau
dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau
bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar
tumor utama
b. N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :
N 0 : tidak terdapat metastasis pada KGB regional di ketiak / aksilla
N 1 : ada metastasis ke KGB aksilla yang masih dapat digerakkan
N 2 : ada metastasis ke KGB aksilla yang sulit digerakkan
N 3 : ada metastasis ke KGB di atas tulang selangka (supraclavicula) atau
pada KGB di mammary interna di dekat tulang sternum
c. M (Metastasis), penyebaran jauh :
M x : metastasis jauh belum dapat dinilai
M 0 : tidak terdapat metastasis jauh
M 1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut
kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :
2,5
a. Stadium 0 (T0 N0 M0)
Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. yaitu kanker
tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar
(lobules) susu pada payudara.

b. Stadium I (T1 N0 M0)
Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada
pembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan
belum menyebar keluar payudara.

c. Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)
Pada stdium ini :
Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker
ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan); atau
Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke limfonodi
axillaris
Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm (antara 2-5
cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.

d. Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)
Pasien stadium ini, benjolan berukuran :
2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau
Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.

e. Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0)
Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di
limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan
lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada atau :
Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di
limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada
jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang
dada; atau Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke
limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada
jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi
sekitar tulang dada; atau
Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi
axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan
lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar
tulang dada.

f. Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0)
Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker :
Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara
Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan
satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah
menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada Kanker yang sudah menyebar ke
kulit payudara disebut kanker payudara inflamatorik (Inflammatory Breast
Cancer)

g. Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)
Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam berbagai
ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara.
Selain itu, kanker juga :
Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher
Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di
sekitar tulang dada.
Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat dioperasi
dan tidak dapat dioperasi.
o Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker : Ditemukan dalam
sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau Ditemukan dalam limfonodi
dibawah tulang leher; atau Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan
limfonodi di sekitar tulang dada
o Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar ke
limfonodi diatas tulang leher.

h. Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)
Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering adalah ke
tulang, hati, atau otak..


Daftar Pustaka
1. Price, Wilson Lorraine, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Proses Penyakit,
Edisi 6, Jakarta : EGC 2005.
2. Ramli Muchlis, Kanker Payudara dari Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf
Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Binarupa Aksara, 1995.
3. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 1998.
4. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta. 2000.
5. Robbins, et al, Buku Ajar Patologi, Edisi 7. Jakarta : EGC, 2007.
6. Tjindarbumi, Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi
Dini Kanker. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000.