KP/CA.........................

(lingkari dan tulis daerah pilihan)

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON KEPALA PERWAKILAN OMBUDSMAN RI DAN CALON ASISTEN
1. IDENTITAS PRIBADI
Nama
Lengkap
Pria/Wanita

Pria

Wanita
Paspoto ukuran
3x4

Tempat lahir
Tanggal
lahir
No KTP/SIM
Alamat
Rumah/
surat
menyurat

Handphon
e:

Telp :
Fax :

Alamat
Kantor

Kota/Kode Pos

E-mail :
Kota/ Kode Pos:

Telp:

Fax :

Handphon
e:
E-mail :

2. PENGALAMAN KERJA
Isi pengalaman kerja dan jabatan yang Saudara/i miliki selama 10 tahun
terakhir (dimulai dari yang terakhir)
Tahun
Instansi
Unit/Bagian
Jabatan
Strata (Eselon)
Dari Hing
ga

3. PENDIDIKAN
Isi pendidikan yang Saudara/i ikuti (dimulai dari yang terakhir).
Institusi
Pendidikan

Tempat

Tahun
mengikuti
Samp
ai
Dari
deng
an

Gelar
diperoleh
(S3,S2, S1,
D4 dll)

Jurusan

4. PENGALAMAN KERJA YANG BERHUBUNGAN DENGAN

PELAYANAN PUBLIK DAN BERHUBUNGAN DENGAN MEDIA
MASA
Isi pengalaman kerja Saudara/i terkait kegiatan pelayanan publik dan/atau
kegiatan berkaitan dengan media massa
Tahun
Dar Hing
i
ga

Instansi

Unit/Bagi
an

Jabatan

Strata
(Eselon)

Kegiatan
yang
dilakukan

5. LAINNYA
Isi informasi mengenai pengalaman kerja serta kualifikasi Saudara/i yang
perlu ditambahkan.
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
............................................................................

Tempat, Tgl/Bln/Thn
TTD
( Nama Jelas )