DAFTAR KELENGKAPANSYARAT - SYARAT PERMOHONANPELAMAR MAHASISWA

PROGRAM PASCASARJ ANA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS
Nama (Lengkap Gelar) :
NIP (Jika ada) :
Tempat / Tanggal Lahir :
Instansi Asal :
Sponsor :
Program Studi Yang Diambil :
Tempat dan Tahun Lulus S1 / S2

:
Alamat :

Telp / Hp :

No Persyaratan Dikirim Diterima Paraf
1 Fotocopy Ijazah (dilegalisir)
2 Fotocopy Transkrip (dilegalisir)
3 Pasphoto 4 X 6 (3 lembar)
4 Surat Rekomendasi Kelayakan Akademik
(2 orang untuk S2, 3 orang untuk S3)

5 Surat Keterangan Dokter (Asli)
6 Surat Izin Atasan


7 Karya Ilmiah
8 Bukti Setoran Biaya Pendaftaran

No Keputusan Tanggal Keterangan
1. Ditawarkan ke Jurusan
2. Diterima Biasa
3. Diterima Dengan Percobaan
4. Ditunda Untuk Ditolak
5. Ditolak

Padang,...,,20
Ketua Program Studi



( )
Form PPs FK-Unand No. 1


Page 1



Tempelkan
Paspoto 4X6
cm
PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
Telpon : +62 751 31746 Fax : +62 751 32838, Dean : +62 751 39844
Website : www.fk_unand.com e-mail : dekanat@fk.unand.ac.id



PERMOHONAN MENJADI MAHASISWA
PADA PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS ANDALAS
(Diisi dengan huruf balok/diketik)
Untuk Pelamar : Pengisian formulir lamaran menjadi mahasiswa ini dilengkapi dengan :
1. Fotocopy Ijazah (dilegalisir)
2. Fotocopy Transkrip Nilai (dilegalisir)
3. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 (3 lembar)
4. Surat Rekomendasi Kelayakan Akademik (2 orang)
5. Surat Keterangan Dokter (Asli)
6. Karya Ilmiah (Kalau ada)
7. Surat Izin Atasan (bagi yang sudah bekerja)
8. Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran

I. Identitas Pribadi
1.1. Nama Lengkap : __________________________________________________
1.2. Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________________________
1.3. Jenis Kelamin : Lk/Pr
*
dan Status Perkawinan : ______________________
1.4. Alamat Tetap : __________________________________________________
__________________________________________________
Telp/Hp : ______________________________________
Alamat di Padang : __________________________________________________
__________________________________________________
Telp/Hp : ______________________________________

II. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan

2.1. Perguruan Tinggi
Nama dan Tempat
Perguruan Tinggi
Program Studi/
Mayor
Masuk Lulus IPK Gelar




2.2. Pelatihan yang pernah diikuti
Nama Pelatihan Tempat Lama Keterangan





Form PPs FK-Unand No. 1


Page 2



III. Riwayat Pekerjaan
Tahun Instansi Alamat Jabatan Keterangan






IV. Penguasaan Bahasa Asing
Bahasa Aktif/Pasif Kualifikasi
Baik/Sedang




V. Penghargaan Akademik yang pernah diperoleh
Tahun Nama Penghargaan Instansi yang memberikan




VI. Publikasi Ilmiah/Buku yang Diterbitkan
Tahun Judul Penerbit






VII. Pendaftaran yang diinginkan
7.1. Tahun Ajaran
...................................................................
Semester

7.2. Kelas Reguler/Khusus
*

7.3. Program Magister (S2)/Doktor (S3)
*

Program Studi
.
Pemusatan
..







Form PPs FK-Unand No. 1


Page 3



VIII. Biaya Pendidikan (dilingkari)
a. Biaya Sendiri
b. BPPS
c. Beasiswa dari

(dilampirkan surat persetujuan)

d. Lain-lain (Sebutkan)
.



IX. Pemberi Rekomendasi
No Nama Alamat Jabatan




Tanda Tangan

__________________________________
Tanggal :_________________________



*
Coret yang tidak perlu














Form PPs FK-Unand No. 1


Page 4



EVALUASI PROGRAM STUDI
[ ] Direkomendasikan
[ ] Diterima sebagai mahasiswa penuh
[ ] Diterima dengan percobaan
[ ] Ditolak/belum dapat diterima
CATATAN EVALUATOR






Ketua Program Studi
Program Studi



( )

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
[ ] Diterima penuh
[ ] Diterima dengan percobaanp
[ ] Ditolak


_____________________________________________
DEKAN
Tanggal : ____________________________________




PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
J l. Perintis Kemerdekaan No. 94, PO BOX 49 Padang 25127 Sumatra Barat Indonesia
Telpon : +62 751 31746 Fax : +62 751 32838, Dean : +62 751 39844
Website: www.fk_unand.com e-mail : dekanat@fk.unand.ac.id
Yang Memberi Rekomendasi
Nama :
J abatan :
Instansi :
Yang Diberi Rekomendasi
Nama :
J abatan :
Instansi :
REKOMENDASI
RAHASIA
Nama Kurang Rata-
rata
Baik Cemerlang Kurang
kesempatan untuk
memperhatikan
Kemampuan
Akademik

Daya mengemukakan
pendapat secara tulisan

Daya cipta


Kemampuan
kerjasama dalam
kelompok

Motivasi


Catatan Tambahan :



Alamat Pemberi Rekomendasi :

Padang, ..,20
Yang memberi rekomendasi


( )