Presentasi Kasus

Muhammad Abid Ulil Absor 20090310228

Preceptor : dr. Kus Budayatiningrum Sp.Rad

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Tn. Paryoto
Usia : 61 Tahun
Alamat : jalan masjid
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS : 21 Agustus 2014

Anamnesis
23 Agustus 2014 di bangsal
Keluhan Utama :nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan berusia 61 tahun datang ke intalasi gawat
darurat (IGD) RSUD Setjonegoro pada tanggal 21 Agustus
2014pukul 14.00, dengan keluhan badan terasa lemas dan bdan
berwarna kuning 2 bulan. Pasien menyangkal adanya mual (-),
muntah (-), demam (-), badan gatal seluruh tubuh, Buang air kecil
seperti teh dan buang air besar seperti dempul 1 bulan.

Riwayat mondok sebelumnya dengan liver.
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien memiliki riwayat penyakit
liver, riwayat DM (-), asma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-),
penyakit paru (-).
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit berat lainnya
tidak ada pada keluarganya.
Riwayat Alergi : tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan,
makanan, dll.


Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit lemah badan terlihat
kuning
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
N : 66 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 C
Kepala : normocephal, rambut hitam dan terdapat uban, tidak
mudah dicabut
Mata : pupil bulat isokor, CA -/-, SI +/+
THT : sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis
Leher : perabaan kelenjar tiroid tidak teraba membesar,
perabaan kelenjar getah bening tidak membesar
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+), hepatomegali, nyeti tekan (-
)
Ekstremitas : hangat (+), edema (-/-)


Darah Rutin & Kimia Klinik (21/08/14) pukul 16.02

Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Rujukan Interprestasi
Hemoglobin 12,2 11.7 15.5 g/dL Normal
Leukosit 10,7 3.6 11 10^3/ul Normal
Eosinofil 2,80 2 4 % Turun
Basofil 0,20 0 1 % Normal
Netrofil 64,40 50 70 % Normal
Limfosit 23,30 25 40 % Turun
Monosit 9,30 2 8 % Naik
Hematokrit 35 40 52 % Turun
Eritrosit 4,1 3.8 5.2 10^6/ul Turun
Trombosit 248 150 400 10^3/ul Normal
MCV 84 80 100 fL Normal
MCH 30 26 34 Pg Normal
MCHC 35 32 36 q/dL Normal
Ureum 27,8 <50 mg/dL Normal
Kreatinin 0.86 0.4 1.1 mg/dL Normal
Asam urat 3,5 2.0 7.0 mg/dL Normal
Cholesterol total 215 <220 mg/dL Normal
Trigliserid 411 70 140 mg/dL Naik
SGOT 85,0 0 35 U/L Normal
SGPT 90.0 0 35 U/L Normal
HBsAg Negatif Negatif Normal
Bilirubin Direk 17,89 0-0,4 Naik
Bilirubin Indirek 17,89
Bilirubin Total 21,02 0,1-1,0 Naik

USG Abdomen (14/09/2013)
Pendahuluan
Kolesistitis adalah inflamasi akut atau
kronis dari kandung empedu, biasanya
berhubungan dengan batu empedu yang
tersangkut pada duktus sistikus dan
menyebabkan distensi kandung empedu.
Etiologi
Infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan.
Kolesisititis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius
dan cenderung timbul setelah terjadinya
- luka bakar yang serius
-pembedahan
-sepsis
95% penderita kolesistitis memiliki batu empedu
Adenokarsinoma kandung empedu
Diabeties mellitus
Torsi kandung empedu
Patofisiologi
Peradangan mekanis akibat tekanan intralumen dan
renggangan yang menimbulkan iskemia mukosa dan
dinding kandung empedu
Peradangan kimiawi akibat pelepasan lisolesitin
(akibat kerja fosfolipase pada lesitin dalam empedu)
dan faktor jaingan lokalnya
Peradangan bakteri yang mungkin berperan 50-85%
pada pasien kolesistitis akut.


Manifestasi Klinik


- kolik perut kanan atas samping epigastrium
dan nyeri tekan bila dipalpasi,
- Kenaiakan suhu tubuh dan takikardi
- Anoreksia
- mualdan Muntah
- murphy sign
- Ikterus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. LABORATORIUM
- Leukositosis
- Peningkatan SGPT dan SGOT
- Peningkatan kadar Bilirubi
b. USG
- terdapat cairan perikolisti, penebalan dinding kantdung empedu
lebih dari 4mm dan tanda murphy. Adanya batu empedu
membantu menegakkan diagnosis
c. Ct-Scan dan MRI
ditemukan cairan perikolestik, penebalan dinding kandung
empedu lebih dari 4mm, edema subserosa tanpa adanya asites,
gas intramular dan lapisan mukosa yang terlepa.



Diagnosis
Anamnesis
Gejala klinis
Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan radiologis
Foto polos abdomen, USG, kolesistografi
Komplikasi

- Demam tinggi, menggigil, leukositosis, ileus
- Serangan yang disertai jaundice menunjukkan
saluran empedu tersumbat sebagian oleh batu
empedu atau oleh peradangan
- Jika terdapat peningkatan enzime amilase
menunjukan terjadi peradangan pada pankreas
yang disebabkan adnya penyumbatan pada
duktus pankreatikus.


Penatalaksanaan
Simtomatik
Antipiretik (paracetamol 3x500mg)
Analgesik : NSAID, petidin (opioid), atropine
(antikolinergik untuk relaksasi otot halus.
Antibiotik
- Ampisilin 3x500mg PO
- Cefalosporin 2x1 gram IV
- Tetrasiklin
- Aminoglikosida
- Metronidazole

Prognosis
Penyembuhan spontan pada 85% kasus
sekalipun kandung empedu masih tebal,
fibrotik, penuh dengan batu dan tidak
berfungsi lagi.
Tindakan bedah pada pasien usia >75 tahun
memiliki prognosis buruk.

TINJAUAN KHUSUS RADIOLOGI
USG abdomen (abdominal Ultrasound) adalah prosedur yang
digunakan untuk memeriksa organ-organ dalam perut
menggunakan sebuah transduser USG (probe) yang
ditempelkan erat pada kulit perut. Gelombang suara energi
tinggi dari transduser memantul pada jaringan dan membuat
gema. Gema ini dikirim ke komputer, yang membuat citra /
gambar yang disebut sonogram. Juga disebut USG
transabdominal.

Manfaat pemeriksaan USG Perut/Abdomen
mengetahui kelainan di organ :

- Hati (Hepatitis akut, kronis, tumor, kanker, perlemahan hati, dsb)
- Empedu (batu, infeksi/kolesistitis)
- Pankreas (pankreatitis)
- Lien (Limpa)
- Ginjal (batu, infeksi)
- Uterus ovarium (kandungan, Tumo/kanker)
- Prostat (tumor/kanker)
- Tumor perut

Gambaran Kolesistitis
PEMBAHASAN
Kolesistitis atau radang kandung empedu adalah inflamasi akut atau kronis
dari kandung empedu, biasanya berhubungan dengan batu empedu yang
tersangkut pada duktus sistikus dan menyebabkan distensi kandung
empedu. keluhan nyeri perut kanan atas,nyeri tekan dan demam.
.

Diagnosis cholesistitis ditegakkan berdasarka gejala yang timbul ,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala-gejalanya
antara lain keluhan nyeri perut bagian kanan atas badan terasa lemas dan
bdan berwarna kuning 2 bulan. Pasien menyangkal adanya mual (+),
muntah (-), demam (-), badan gatal seluruh tubuh, Buang air kecil seperti
teh dan buang air besar seperti dempul 1 bulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan terdapat nyeri tekan pada perut atas
kanan bawah. Sedangkan pada pemeriksaan darah rutin didapatkan
kenaikan pada bilirubin direk 17,89 mgdl, bilirubin indirek 17,89mg dan
bilirubin total 21,02 mgdl.

Pemeriksaan penunjang menggunakan USG pada pasien ini didapatkan
gambaran pada Hepar ukuran normal, struktur echo parenchym kasar
homogen System biliare tampak melebar kesan kolesistitis.
Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah kolesistitis
melalui hasil anamsesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
yang dilakukan. Pada anamnesis yang menunjang diagnosis kolesistitis
adalah terdapat nyeri pada perut kanan atas, jaundice. Dan dari
pemeriksaan laboratoium didapatkan peningkatan pada bilirubin. Pada
pencitraan dengan USG semakin memperkuat diagnosis kolesistitis.
Penatalaksanaan pasien ini dilakukan terapi konservatif
DAFTAR PUSTAKA
Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Dasar-Dasar Penyakit EGC. Jakarta 2006.
Sudoyo W. Aru, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiasi S. Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1Edisi IV. EGC.
Jakarta. 2009.
Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta: EGC. 2009
Chiu HH, Chen CM, Mo LR. Emphysematous cholecystitis. Am J Surg. Sep2009;188(3):325-
6
Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute inflammation
of the gallbladder. Ann Surg
Isselbacher, KJ, Braunwald E, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL. Harrison:Prinsip Harrison.
Prinsip Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Editor BahasaIndonesia: Prof. Dr. H. Ahmad H.
Asdie. Edisi 13. EGC. Jakarta. 2009.
Towfigh S, McFadden DW, Cortina GR, et al. Porcelain gallbladder is notassociated with
gallbladder carcinoma. Am Surg
Jan 2010;67(1):7-10.19.Wilson E, Gurusamy K, Gluud C, Davidson BR. Cost-utility and
value of information analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis. Br J Surg
Yates MR, Baron TH. Biliary tract disease in pregnancy. Clin Liver Dis.2009;3:131-147