1

Jenis Permohonan
Pendaftaran Baru
Pembaharuan
No. Pendaftaran :
BT 21 /
SKOP PENDAFTARAN
(Sila Rujuk Lampiran)













JABATAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN MALAYSIA
Aras 2,3 dan 4, Blok D3, Kompleks D, T : 03 88865343
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, F : 03 88865349
62530 W.P. Putrajaya Website : www.dosh.gov.my
Email : jkkp@mohr.gov.my
BORANG PERMOHONAN PEMBUAT, PEMBAIKPULIH & PEMASANG
PENGANDUNG TEKANAN

Pembuat Pembaikpulih Pemasang

NOTA PANDUAN
(1) Borang ini hendaklah diisi dan dikemukakan bersama surat permohonan kepada Ketua
Pengarah Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan Malaysia di alamat seperti di atas.
(2) Sila kemukakan dokumen sokongan seperti yang terkandung di dalam Panduan
PendaftaranSebagai Firma Yang Kompeten:
(3) Dokumen tersebut hendaklah disediakan di dalam salinan keras dan salinan lembut (soft
copy)
(4) Sekiranya maklumat tidak lengkap, permohonan akan ditolak.
(5) Pihak syarikat dikehendaki untuk mengemukakan maklumat tambahan sekiranya diperlukan
oleh pegawai proses.
(6) Permohonan akan diproses dalam tempoh enam puluh (60) hari dari tarikh maklumat
lengkap diterima.
(7) Temuduga, taklimat teknikal dan lawatan premis akan dijalankan
(8) Keputusan permohonan dibuat berdasarkan kepada dokumen yang dihantar, laporan
pemeriksaan premis dan temuduga
(9) Carta Aliran Proses




















Kegunaan Pejabat:-
Pengarah
Bahagian:-
Ketua
Seksyen:-
Ketua
Unit:-
Cop &
Tarikh:-


Minit Permohonan
Terima & Semak TOLAK
Temuduga, taklimat
teknikal dan audit
Tidak lengkap
Lengkap
Maklumat
tambahan
LULUS
Tidak memenuhi kriteria
Memenuhi kriteria
Terima Permohonan


2
BAHAGIAN SATU : MAKLUMAT SYARIKAT

1.1 Nama Syarikat : 1.2 No. ROC :
1.3 Alamat Surat Menyurat :





1.4 Emel Syarikat : 1.5 Laman Web :
1.6 No. Telefon : 1.7 No. Faks :
1.8 Alamat Premis Kerja / Kilang :


Lokasi tempat kerja / Koordinat GPS : Latitud : . Longitud : ..
1.9 No. Telefon : 1.10 No. Faks :
1.11 No Pendaftaran Kilang/Tempat Kerja :
(Disertakan bersama Laporan Pemeriksaan Kilang JKJ 17 dan Laporan Penambahbaikan)

1.12 Pegawai Yang Boleh dihubungi :
Jawatan : .
Tel : .. Hp: . Emel : ..
















1.13 Bilangan Pekerja (Disertakan bersama salinan caruman KWSP bagi tiga bulan berturut-turut)
Tetap : orang Kontrak : orang
Jumlah Keseluruhan : orang

1.14 Carta Organisasi Syarikat : Ada Tiada NA

1.15 Carta Organisasi KKP : Ada Tiada NA

1.16 Keperluan SHO : Perlu Tidak Perlu
1.17 Senarai kerja-kerja / projek yang telah dijalankan:

a) ________________________________________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________________________________________
3
1.18 Senarai Peralatan / Jentera Yang Dimiliki :

a) ________________________________________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________________________________________
1.19 Surat Kebenaran/Lesen Perniagaan (tandakan dan nyatakan)
PBT SSM(BORANG 9 DAN 49) PERKESO


1.20 Sijil Pengiktirafan (tandakan dan nyatakan)
ISO
9001:2008
ISO 14001
OHSAS
18001
MS 1722 CIDB PETRONAS



1.21 Bilangan Spesifikasi Tatacara Kimpalan (WPS) yang berkaitan : ________________
Dilampirkan bersama senarai utama WPS yang dimiliki

1.22 Senarai Perundangan Yang Digunapakai :

a) ________________________________________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________________________________________
1.23 Senarai Kod Rekabentuk Yang Digunapakai :

a) ________________________________________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________________________________________

BAHAGIAN DUA : MAKLUMAT PEGAWAI TEKNIKAL

2.1 Nama Orang Yang Bertanggungjawab Dalam Bidang Teknikal :
2.2 Jawatan :
2.2 Pengalaman Kepakaran Dalam Bidang : tahun
4
2.3 Bilangan Pegawai Teknikal : orang
(Disertakan bersama Senarai Nama, Jawatan dan Resume lengkap)
2.4 Bilangan Pengimpal (Tetap) : orang
(Sekurang-kurangnya satu dan disertakan bersama WQT dan Resume lengkap)
2.5 Pegawai Keselamatan Dan Kesihatan (Disertakan salinan Buku Perakuan Pendaftaran) / Penyelia Keselamatan

Nama


Nama


No. K/P


No. K/P


No.
Pendaftaran


No.
Pendaftaran



*Sila gunakan lampiran berasingan sekiranya bilangan pegawai teknikal melebihi di atas.

BAHAGIAN TIGA : MAKLUMAT PRINSIPAL (bagi pembuat dandang stim (SBM01) sahaja)

3.1 Nama Prinsipal:
3.2 Alamat :
3.3 Emel Syarikat : 3.4 Laman Web :
3.5 No. Telefon : 3.6 No. Faks :
3.7 Bidang Kepakaran:
3.8 Tempoh Perjanjian : Dari _________________ sehingga ____________________

BAHAGIAN EMPAT : PENGESAHAN SYARIKAT

Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar belaka. Pihak Jabatan boleh menolak
permohonan kami sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak lengkap dan palsu.

Tandatangan Pengurus Besar : .....
Nama Penuh : ....
Jawatan : ....
Tarikh : ....


Tarikh Dikemaskini : 20 Oktober 2011






Cop Syarikat
5
Lampiran

SKOP PERMOHONAN
JENIS KOD PENERANGAN
PENGANDUNG TEKANAN
SBM01 Pembuat Dandang Stim
SBM02 Pembuat Pengandung Tekanan Berapi
PVM01 Pembuat Pengandung Tekanan Tak Berapi
PVM02 Pembuat Pengandung Tekanan Tak Berapi Jenis Paip (Seamless Pipe)
PVM03 Pembuat Pintu Cepat Terbuka (Clutch Door)
PVM04 Pembuat Penghujung Lekuk (Dished End)
PVM05 Pembuat Silinder Gas
PVM06 Pembuat Pressurized Road Tanker
SBR01 Pembaikpulih Dandang Stim
SBR02 Pembaikpulih Pengandung Tekanan Berapi
PVR01 Pembaikpulih Pengandung Tekanan Tak Berapi
PVR02 Kelayakan Semula (RQ) dan Pembaikpulih Semula (RC) Silinder LPG
SBE01 Pemasang Dandang Stim
6
SENARAI SEMAK PERMOHONAN PENDAFTARAN SEBAGAI SYARIKAT PEMBUAT, PEMBAIKPULIH &PEMASANG
PENGANDUNG TEKANAN
Bil PERKARA
TANDAKAN
KEGUNAAN
PEJABAT
ADA
( )
TIADA
(X)
CATATAN
1 Surat permohonan (cover letter) menyatakan dengan jelas skop
dipohon.

2 Latar belakang syarikat (katalog company profile)
*Bagi permohonan pembaharuan sila sertakan jika ada
perubahan

3 Salinan surat kelulusan pendaftaran yang lepas
*Bagi permohonan pembaharuan

4 Carta organisasi syarikat. Carta organisasi syarikat mestilah
mempunyai nama kakitangan dan jawatan serta tarikh
kemaskini.

4.1 Bilangan pekerja (tetap dan kontrak)
4.2 Keperluan SHO sekiranya melebihi 100 orang. Sertakan
Salinan Sah Buku Hijau.

4.3 Wakil penyelia keselamatan sekiranya pekerja kurang
daripada 100 orang

5 Senarai pegawai teknikal dan kakitangan kejuruteraan yang
bertanggungjawab. Kelayakan akademik dan pengalaman
pegawai teknikal dan kakitangan kejuruteraan secara
terperinci. Sertakan bersama resume setiap pegawai teknikal.

5.1 Bilangan pegawai teknikal , QA/QC dan pengimpal tetap
6 Salinan dokumen perjanjian technical collaboration dengan
principal dandang stim dari luar Negara
* Bagi pembuat Dandang Stim (SBM01)

7 Penyeliaan oleh badan kuasa memeriksa semasa pembinaan di
premis dan pemasangan di tapak pemunya jentera :
.
* Bagi pembuat Dandang Stim (SBM01) dan pembuat Gas
Silinder (PVM05) dan pemasang Dandang Stim (SBE01)

8 Senarai jentera-jentera dan peralatan-peralatan yang dimiliki.
Butir-butir berkenaan dengan spesifikasi, kapasiti, negeri asal
hendaklah disertakan bersama. Sila sertakan borang JKJ 105.

8.1 SAW Welding Set 8.6 Bending Machine

8.2 SAW Welding Set 8.7 OTC

8.3 Rolling Machine Prosedure
8.8 Furnace / PWHT

8.4 Drilling Machine 8.9 Deep Drawn Machine
(* silinder gas)

7
8.5 Hydrostatic Test
Set
8.10 Stamping Machine
(* silinder gas)

9 Pelan lokasi
9.1 Pelan lokasi premis
9.2 Pelan lokasi kedudukan jentera (layout) yang disenaraikan
di perenggan 8 di atas

10 Manual Kawalan Mutu yang berkaitan dengan kerja kerja
10.1 Polisi Kualiti
10.2 ITP
10.3 Carta Alir Proses dan prosedur kerja berkaitan
10.4 Material Control
10.5 Design Control *pembuat sahaja
10.6 Welding Control
11 Senarai kerja-kerja yang dijalankan dalam tempoh kelulusan
yang lepas. Sila sertakan dokumen-dokumen berikut:

11.1 salinan surat kelulusan rekabentuk dari jabatan ini
*pembuat sahaja

11.2 salinan rekod-rekod MDR dalam tempoh kelulusan yang
lepas
*pembuat sahaja bagi kerja terkini

11.3 salinan surat kebenaran kerja-kerja baikpulih dari JKKP
negeri
*pembaikpulih sahaja

11.4 salinan borang ujian, JKJ 127
11.5 salinan borang kerja kimpalan Kej. 175A
12 Manual Keselamatan dan Kesihatan.
12.1 Polisi keselamatan dan kesihatan yang ditandatangani
oleh pihak pengurusan atasan syarikat dan bertarikh.

12.2 Carta Organisasi KKP
12.3 HIRARC/JHA/JSA bagi kerja-kerja berkaitan
13 Surat kebenaran / lesen perniagaan yang sah
13.1 Majlis Berkuasa Tempatan
13.2 SSM
13.3 Pendaftaran dengan PERKESO
14 Surat tawaran kerja daripada syarikat petroleum bagi kerja
RC/RQ
* RCRQ Silinder LPG (PVR02) sahaja

8
15 Borang cadangan Spesifikasi Tatacara Kimpalan.
15.1 WPS
15.2 PQR
15.3 WQT
16 Pendaftaran dengan JKKP Negeri.
16.1 Laporan Pemeriksaan Kilang dari JKKP Negeri (JKJ 17)
yang terkini

16.2 Memperbaiki kategori C Laporan Pemeriksaan Pertama
17 Senarai pencarum KWSP kakitangan syarikat bagi 3 bulan
berturut turut (terkini).

17.1 Salinan resit bayaran KWSP hendaklah disertakan
bersama.

17.2 Mengandungi semua nama yang terkandung dalam
senarai pegawai teknikal

18 Senarai buku perundangan
18.1 FMA 1967
18.2 OSHA 1994
19
Sijil pengiktirafan yang diperolehi:
20 Senarai kod rekabentuk (design code) yang dimiliki berkaitan
dengan kerja-kerja berkaitan

21 Program Latihan kakitangan (Teknikal dan Keselamatan dan
Kesihatan). Sila sertakan:

21.1 Senarai rekod latihan yang telah dijalankan pada tahun
semasa

21.2 Perancangan latihan tahun semasa dan berikutnya

Ulasan Pegawai Proses :








TERIMA/TOLAK



TARIKH NAMA PEGAWAI PROSES TANDATANGAN