Anda di halaman 1dari 24

KONSEP DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah


suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dan
dilakukan dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan

Permenkes No. 1464 tahun 2010, tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan

BAB IV Pencatatan dan Pelaporan, Ps 20, ayat 1

Ayat 1 dalam melakukan tugasnya bidan wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dg
pelayanan yg diberikan




Fungsi Dokumentasi


1. Sebagai bukti yang sah atas asuhan
2. Sebagai sarana komunikasi
3. Sebagai sumber data yang memberikan
gambaran ttg kronologis kejadian dan kondisi
4. Sebagai sumber data penting untuk
pendidikan dan penelitian



Manfaat Dokumentasi


1. Nilai hukum
2. Jaminan mutu (quality control)
3. Alat komunikasi
4. Nilai administrasi
5. Nilai pendidikan
6. Bahan penelitian
7. Akreditasi/audit

Yang perlu diperhatikan dalam
Dokumentasi
1.Jangan mencoret-coret tulisan yang salah.
2.Jangan memberi komentar/menulis hal yang
bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan
lain.
3.Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan
segera mungkin.
4.Catat hanya fakta.

5.Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas.
6.Hindari catatan yang bersifat umum, karena
informasi yang spesifik tentang klien atau
tentang keadaannya akan hilang.
7.Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas
informasi yang dicatatnya/ ditulisnya.


Prinsip2 Teknik Pencatatan
1. Mencantumkan nama jelas pasien pada
setiap lembaran
2. Menulis dengan tinta hitam
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan,
tindakan atau observasi yang dilakukan
4. Tuliskan nama jelas pada setiap hasil
observasi dan pemeriksaan oleh orang yang
melakukan.
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas

6. Interpretasi data objektif harus didukung oleh
observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda
penutup.
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan
menghapus, (ditutup, atau di tipex)
9. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara
singkat
10.Tidak mencatat tindakan yang belum
dilakukan/dilaksanakan
11.Hasil observasi atau perubahan yang nyata
harus segera dicatat


Model Dokumentasi Asuhan
Kebidanan

Model dokumentasi yang digunakan dalam
asuhan kebidanan adalah dalam bentuk catatan
perkembangan, karena bentuk asuhan yang
diberikan berkesinambungan dan
menggunakan proses yang terus menerus
(Progress Notes).

Standar Asuhan Kebidanan (Permenkes
No. 938/Menkes/SK/VIII/ 2007)
STANDAR VI : PENCATATAN ASUHAN KEBIDANAN

Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan
1.Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan
pada formulir yang tersedia (Rekam medis/KMS/Status
pasien/buku KIA)
2.Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
3.S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa
4.O adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan


5. A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan
masalah kebidanan
6. P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh
perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan
seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan
secara komprehensif ; penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi/ follow up dan rujukan.


Contoh Dokumentasi Asuhan
Kebidanan Pada Pelayanan INC
Identitas
RM : 1298918
Reg. 211.03.160036
Nama : Ny. S
Umur : 38 th
Agama : Islam
Nama suami : Tn. E
Alamat : Jl. Gading Raya Cipinang

Tgl 03 Juli 2011 jam 10.00
S : Rujukan PKM dengan G7P6A0 ketuban pecah 4 jam yll. HPHT
lupa. Keluar air- air warna putih keruh, bau amis, lendir darah ada,
mules mules sering, gerak janin aktif. ANC tidak teratur di PKM.
Riw. Obs :
1. 20 th, , spt, BB 3500 gr, bidan
2. 18 th, , spt, BB 3200 gr, bidan
3. 15 th, , spt, BB 3000 gr, bidan
4. 12 th, , spt, BB lupa, bidan
5. 7 th, , spt, BB 3000 gr, PKM
6. 3 Th, , spt, BB 3200 gr, PKM
7. Hamil ini

Tidak ada riwayat penyakit DM, Asma, Jantung, Hipertensi, dan
tidak ada riwayat alergi obat

O : K/u Baik TD 130/90 mmhg, N 92 x/mnt S 36,8 C, P
22 x/mnt, Conjungtiva merah, Mamae tdk ada
benjolan, puting susu menonjol dan sudah ada
sedikit pengeluaran colostrum. TFU 35 cm, puki,
preskep, 3/5 bag, TBJ 3565 gram, DJJ 138 x/mnt.
His 2x10x30 sedang. VT Portio tipis, aksial, 4cm,
selaput ket robek, air putih keruh, Kep H II, uuk
kidep
USG Janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi
kepala,
usia gestasi 39 mgg, TBJ 3500 gram
A : G7 P6 A0 39 mgg PK I aktif
Janin tunggal, hidup, intra uterin
P :
Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
akan diberikan, ibu memahami
Memfasilitasi konseling KB, ibu memutuskan menjadi
akseptor IUD
Memfasilitasi informed consent, ibu menyetujui
tindakan pemasangan CopperT post plasenta
(Paraf)
Jam . Memfasilitasi persiapan alat dan pasien, ibu dalam
keadaan nyaman
Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan
persalinan dan kesejahteraan janin, hasil terlampir
(Paraf)


Jam . Mendampingi dokter Winarno, SpoG visit, advise
Infus RL, Ceftriaxone 1 x 2 gr (Paraf)
Jam . Memasang infus RL 20 tpm
Melakukan skin test Ceftriaxone, reaksi (-)
Menyuntik Ceftriaxone 2 gr IV, tidak ada alergi
(Paraf)
Jam . Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu
menghabiskan porsi (Paraf)
Jam .... Mengajarkan cara meneran & teknik relaksasi, ibu
dapat melakukan dengan baik (Paraf)
Jam .. Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan,
ibu didampingi suami (Paraf)
Jam 11.15 WIB
S : Ibu ingin meneran
O : K/u Baik, TD 130/90 mmhg, N 96 x/mnt, S 36,8
C, P 24 x/mnt
DJJ 138 x/mnt, His 4x10x45 kuat, VT :
lengkap, Ket putih keruh, Kep H IV,
UUK Kidep
A : G7 P6 P0 39 mgg PK II, KP 5 jam Janin tunggal,
hidup, intra uterin
P :
Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Jam . Menolong persalinan, Jam 11.20 Bayi lhr
spontan, perempuan, menangis kuat
Memfasilitasi IMD, berhasil pada menit ke 45
(Paraf)
Jam 11.20
S : Mules (+)
O : K/U Baik, TFU se pusat, kontraksi baik, Tidak terdapat
janin kedua
A : P7 A0 Kala III
P :
Jam Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
akan diberikan, ibu memahami
Menyuntik Syntocinon 10 IU IM, tidak ada alergi (Paraf)
Jam Melakukan PTT, Jam 11.30 Placenta lhr spt, lengkap,
berat 500 gr
Melakukan masase, kontraksi uterus baik (Paraf)
Jam Mengajarkan masase, ibu dapat melakukan dengan baik
(Paraf)
Jam 11.30 WIB
S : Ingin menjadi akseptor IUD, sudah konseling dan menandatangani
informed consent
O: K/u Baik, TD 100/70 mmhg, N 88 x/mnt, S 36,5 C, P 20 x/mnt , TFU 2
JBP, Kontraksi uterus baik, Perdarahan 150 cc, Lochea rubra,
Perineum Utuh, Terpasang infus RL kolf I 20 tpm.
A : P7 A0 Kala IV Calon Akseptor IUD
P :
Jam Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami
Memfasilitasi persiapan alat pemasangan IUD, alat tersedia (Paraf)
Jam Kolaborasi dengan dokter Winarno, SpOG dalam pemasangan IUD
Jam Copper T terpasang, tidak ada perdarahan, advis Syntocinon 20 IU
per drip (Paraf)
Jam Memasukkan Syntocinon 20 IU dalam infus RL kolf I/20 tpm
Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil terlampir
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan porsi
KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami (Paraf)

Penyimpanan dokumentasi

1.Catatan informasi tentang pasien adalah milik
pasien.
2.Penyimpanan harus menurut suatu sistem tertentu
(coding).
3. Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien
sedikitnya 3 tahun dan sesudah itu penyimpanan
menjadi closed (arsip).
4. Catatan untuk sidang perlu di cek.
5. Harus ada tanda-tangan/paraf yang mengambil
dan yang mengembalikan/menerima kembali.



Diharapkan komitmen yang kuat dari profesi BIDAN
dalam upaya percepatan penurunan AKI dan AKB
melalui upaya peningkatan kualitas pelayanan
Kebidanan dengan meningkatkan kepatuhan
terhadap standar praktik dan standar asuhan
kebidanan, termasuk dalam melakukan dokumentasi
asuhan kebidanan.