I.

IDENTITAS

Nama : Ny.E
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal pemeriksaan : 18 September 2014

II. ANAMNESIS

Auto anamnesis pada tanggal 18 September 2014 jam 11.30 WIB

Keluhan utama
Penglihatan kedua mata buram secara perlahan
Keluhan tambahan
Kedua mata terasa seperti ada sesuatu yang menganjal.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan penglihatan kedua matanya buram dan berganda saat
melihat jauh sejak 1 tahun yang lalu. Namun sejak belakangan ini, penglihatan
menjadi bertambah buruk sehingga pasien terpaksa mengecilkan mata saat melihat
jauh dan melihat TV dengan lebih dekat. Pasien juga sering menghindari cahaya
karena pasien sering merasa pusing setelah melihat cahaya. Selain itu, pasien turut
mengeluh merasa seperti ada sesuatu yang menganjal di kedua matanya, tidak ada
mata merah, gatal dan berair.

.


Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan kedua mata pernah merah yang disertai rasa perih dan berair
namun pasien tidak ke dokter karena keluhannya membaik sendiri setelah beberapa
hari. Pasien mengaku sering tidak memakai helm saat membawa motor. Pasien tidak
ada riwayat alergi, trauma dan jatuh. Pasien tidak pernah memakai kaca mata.

Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien memakai kaca mata baca.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan.
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 72 kali/menit
Frekuensi Nafas : 24 kali/menit

Kepala/leher : pembesaran KGB preauriukuler (-)

STATUS OFTALMOLOGIS
KETERANGAN OD OS
1. VISUS
- Visus jauh 2/60 ph 0.15 0.2 ph 0.5
- Koreksi S-3.25 C-0.25 S-2.50 C-0.5


Axis : 90
0
Axis : 90
0

- Addisi - -
- Kaca mata lama - -
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
- Ukuran Normal Normal
- Eksoftalmus - -
- Endoftalmus - -
- Deviasi - -
- Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
- Strabismus - -
- Nystagmus - -
3. SUPERSILIA
- Warna Hitam Hitam
- Simetris Normal Normal
- Tanda peradangan - -
- Rontok - -
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
GERAKAN
- Gerakan abnormal - -
- Membuka mata + +
- Menutup mata + +
- Ptosis - -


TEPI KELOPAK
- Ankiloblefaron - -
- Ektropion - -
- Entropion - -
KULIT
- Perubahan warna - -
- Tanda peradangan - -
- Perdarahan - -
- Edema - -
- Nyeri tekan - -
- Befarospasme - -
- Trikiasis - -
- Sikatriks - -
5. APPARATUS LAKRIMAL
SEKITAR GLANDULA LAKRIMALIS
- Perubahan warna - -
- Perubahan bentuk - -
- Tanda peradangan - -
- Pembesaran - -
- Nyeri tekan - -
SEKITAR SACCUS LAKRIMALIS
- Perubahan warna - -


- Tanda peradangan - -
- Nyeri tekan - -
- Fistula - -
- Uji flouresensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Uji regurgitasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Test Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. KONJUNGTIVA PALBEBRAE SUPERIOR
- Hiperemis - -
- Simblefaron - -
- Korpus alienum - -
7. KONJUNGTIVA PALBEBRAE INFERIOR
- Hiperemis - -
- Penonjolan - -
- Eksudat - -
- Anemis - -
- Litiasis - -
8. KONJUNGTIVA BULBI
- Sekret - -
- Injeksi Konjungtiva - -
- Injeksi Siliar - -
- Perdarahan - -


Subkonjungtiva/kemosis
- Pterigium + (grade 1) + (grade 1)
- Pinguekula - -
- Flikten - -
- Nevus Pigmentosus - -
- Kista Dermoid - -
9. SKLERA
- Warna Putih Putih
- Ikterik - -
- Nyeri Tekan - -
10. KORNEA
- Kejernihan Jernih Jernih
- Permukaan Rata Rata
- Ukuran 12 mm 12 mm
- Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Infiltrat - -
- Keratik Presipitat - -
- Sikatriks - -
- Ulkus - -
- Perforasi - -
- Arcus senilis - -
- Edema - -


- Uji Flouresceins Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Test Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
11. BILIK MATA DEPAN
- Kedalaman Cukup Cukup
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hifema - -
- Hipopion - -
- Efek Tyndall - -
12. IRIS
- Warna Coklat Coklat
- Kripte - -
- Sinekia - -
13. PUPIL
- Letak Tengah Tengah
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran 3 mm 3 mm
- Refleks Cahaya Langsung + +
- Refleks Cahaya Tidak
Langsung
+ +
14. LENSA
- Kejernihan Jernih Jernih
- Letak Ditengah Ditengah


- Test Shadow - -
15. PALPASI
- Nyeri tekan - -
- Massa tumor - -
- Tensi okuli N/palpasi N/palpasi
- Tonometer schiotz - -
16. KAMPUS VISI
- Tes konfrontasi Baik

Baik

17. BADAN KACA
- Kejernihan Jernih Jernih
18. FUNDUS OKULI
- Batas Tegas Tegas
- Warna Orange Orange
- Ekskavasio - -
- RasioArteri : vena 2:3 2:3
- C / D rasio 0.3 0.3
- Makula lutea Tegas Tegas
- Eksudat - -


- Perdarahan - -
- Sikatriks - -
- Ablasio - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan pada pasien ini adalah:
- Tidak dilakukan
V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan penglihatan kedua matanya buram dan berganda
saat melihat jauh sejak 1 tahun yang lalu. Namun sejak belakangan ini, penglihatan
menjadi bertambah buruk sehingga pasien terpaksa mengecilkan mata saat melihat
jauh dan melihat TV dengan lebih dekat. Pasien juga sering menghindari cahaya
karena pasien sering merasa pusing setelah melihat cahaya. Selain itu, pasien turut
mengeluh merasa seperti ada sesuatu yang menganjal di kedua matanya, tidak ada
mata merah, gatal dan berair. Pasien mengatakan kedua mata pernah merah yang
disertai rasa perih dan berair namun pasien tidak ke dokter karena keluhannya
membaik sendiri setelah beberapa hari. Pasien mengaku sering tidak memakai helm
saat membawa motor. Pasien tidak ada riwayat alergi, trauma dan jatuh. Pasien tidak
pernah memakai kaca mata.






Status Oftalmologi :
OD OSOS
Vad : 2/60 ph 0.15
Cc: S-3.25 C-0.25
Axis : 90
0

Visus Vad : 0.2 ph 0.5
Cc: S-2.50 C-0.5
Axis : 90
0

N/palpasi TIO N/palpasi
Simetris, nyeri tekan (-)OD PPalpebra superior / inferior Simetris, nyeri tekan (-)OS
Tenang, hiperemis - Conjungtiva superior/ inferior Tenang, hiperemis -
Pterigium + grade 1 Conjungtiva Bulbi Pterigium + grade 1
Jernih Cornea Jernih
Cukup CoA Cukup
Bulat 3mm RC + Pupil Bulat 3mm RC +
Kripta -, Sinekia - Iris Kripta -, Sinekia -
Jernih, letak di tengah,
shadow test -
Lensa Jernih, letak di tengah,
shadow test -
Papil batas tegas, oren, A:V =
2:3, CD ratio 0.3
Funduskopi Papil batas tegas, oren, A:V =
2:3, CD ratio 0.3

VI. DIAGNOSIS KERJA
Astigmatism Miopia Kompositus ODS
Pterigium grade 1 ODS




VII. PENATALAKSAAN
Non-medikamentosa :
o Memakai kaca mata pelindung
o Memakai helm saat membawa motor

Medikamentosa :
1. Pemberian kaca mata
2. Artificial Tears
R/ Polivynilpyrrolidon 20 mg Fl. No. I
S 4 dd gtt 2 ODS

VIII. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam : ad bonam ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam ad bonam