FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakara !ara
KE"ANITERAAN KLINIK
STATUS IL#U KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
S#F IL#U KEDOKTERAN JIWA
"ANTI SOSIAL !INA INSAN !AN$UN DA%A I
Na&a ' #ea
N(& ' ))*+,)-*+./
Tan0a an1an
..............
Dr. "en1uj(' 0r. Dan 2(0a3a, S4.KJ ..............
STATUS "SIKIATRI
Nomor rekam medis : xxxx
Nama pasien : Ny RM
Nama dokter yang merawat : dr. Dan Hidayat, Sp.KJ
Datang ke RS pada tanggal : 14 Jli !"14
R#kan $ datang sendiri $ kelarga : di%awa ole& satpol ''
Riwayat'erawatan : (
)dentitas 'asien
Nama : Ny. RM
Jenis Kelamin : 'erempan
*mr : +, ta&n
-empat dan tanggal la&ir : 1.$"4$1/01
2gama : Kristen
Sk : 3atak
Stats pernika&an : Sda& menika&
'endidikan : SM' tamat
1
'eker#aan : tidak %eker#a
2lamat : -an#ng 'riok
Riwayat 'sikiatri
2namnesis diam%il dari atoanamnesis pada tanggal 4 4kto%er !"14 pkl 11."" 5)3 di
%angsal 'anti Sosial Kedoya
2. Kel&an *tama
Di%awa ole& satpol '' ketika sedang %er#alan kaki di daera& Mas#id )sti6lal.
3. Riwayat penyakit sekarang
53S mengatakan %a&wa dirinya di%awa ke 'anti Sosial Kedoya 1 mingg yang lal
karena di%awa ole& satpol '' saat sedang %er#alan kaki di daera& dekat Mas#id )sti6lal.
53S mengatakan saat it ia sedang &amil anak dari -&an 7ess, karena it tidak %isa
%erlari dari ke#aran kantip. 53S mengatakan %a&wa -&an 7ess adala& saminya. 53S
mengak sering mendengar m#i8at(m#i8at dan meli&at -&an 7ess. 53S #ga
mengatakan sering %erset%& dengan -&an 7ess. Dari wawan9ara #ga didapatkan
53S krang ska ter&adap warga ketrnan -iong&oa, didapatkan dari perkataannya
mengenai orang ketrnan -iong&oa, :katanya orang ;ina kaya, tapi sr& saya %eli %a#
&arganya seri%<.
;. Riwayat ganggan se%elmnya
1. Riwayat ganggan psikiatri
-idak diketa&i
!. Riwayat ganggan medik
53S tidak perna& mengalami ke9elakaan dan mengalami trama kepala, tidak
perna& dirawat dirma& sakit. Riwayat ke#ang ,&ipertensi, dia%etes mellits
disangkal.
+. Riwayat penggnaan 8at pisikoakti=
Sampai sekarang 53S masi& merokok. 53S menyangkal perna& menggnakan
!
4. Skema per#alanan ganggan psikiatrik
D. Riwayat ke&idpan pri%adi
1. Riwayat perkem%angan =isik
Riwayat kela&iran pasien tidak diketa&i.
!. Riwayat perkem%angan kepri%adian
i. Masa kanak(kanak : tidak diketa&i
ii. Masa rema#a : tidak diketa&i
iii. Masa dewasa : tidak diketa&i
+. Riwayat pendidikan
SM' >menrt pasien?
4. Riwayat peker#aan
(
.. Riwayat ke&idpan %eragama
'asien mengatakan %a&wa dirinya %eragama Kristen.
1. Riwayat sosial dan perkawinan
-idak diketa&i
+
@ !"14 1/01
A. Riwayat kelarga
Keterangan : 'asien mengatakan 11 %ersadara, dengan . orang laki(laki dan 1 orang
perempan. 'asien dapat menye%tkan ke 11 nya tapi terli&at %ingng dengan rtan
sadaranya.
B. Stats Mental
1. Deskripsi mm
'asien, perempan sia +, ta&n, terli&at le%i& ta dengan sia se%enarnya,
ke%ersi&an diri tampak krang, klit kning langsat, ram%t pendek, ke%ersi&an
kk krang. 'asien kooperati= dan ska tertawa sendiri, tidak ada per%a&an
dera#at ke9emasan selama wawan9ara. Kontak mata adekat.
!. Kesadaran :
i. Kesadaran sensorim$nerologik : 9ompos mentis
ii. Kesadaran psikiatrik : tampak tergangg
+. 'rilak dan aktiCitas psikomotor
a? Se%elm wawan9ara : 'asien terli&at sedang tidran di lantai
%? Selama wawan9ara : ska tertawa sendiri
9? Setela& wawan9ara : 'asien tertawa 9ekikikan
4. Sikap ter&adap pewawan9ara
4
3aik, raport adekat
.. 'em%i9araan
i. ;ara %er%i9ara : Spontan, 9kp lan9ar, Colme %iasa, pasien langsng
men#awa% pertanyaan yang dia#kan ole& pewawan9ara.
ii. Danggan %er%i9ara : tidak ada
D. 2lam perasaan
1. Mood : &ipertimia
!. 2=ek
i. 2rs : 9epat
ii. Sta%ilisasi : sta%il
iii. Kedalaman : dangkal
iC. Keserasian : aserasi
C. 'engendalian impls : kat
Ci. Akspresi : a=ek menyempit
Cii. Dramatisasi : tidak ada
Ciii. Ampati : tidak dapat dinilai
H. Danggan persepsi : &alsinasi aditorik, &alsinasi Cisal, &alsinasi taktil
). sonsorim dan kogniti=
1. -ara= pendidikan : SM'
!. 'engeta&an mm : (
+. Ke9erdasan : (
4. Konsentrasi dan kalklasi : (
.. 4rientasi :
i. 5akt : 3aik
ii. -empat : 3aik
iii. 4rang : 3aik
iC. Sitasi : 3aik
1. Daya ingat :
a? -ingkat
1. Jangka pan#ang : %aik
!. Jangka pendek : %aik
.
+. Segera : %aik
%? ganggan : tidak ada
0. 'ikiran a%strakti= : tidak dinilai
,. Eisospatial : tidak dinilai
/. 3akat kreati= : pasien dapat menyanyi dengan %aik
1". Kemampan menolong diri sendiri :
J. 'roses pikir
1. 3entk pikir :
i. 'rodktiCitas : pasien %i9ara spontan
ii. Kontinitas : =lig&t o= idea.
iii. Hendaya %a&asa : tidak ada
!. )si pikir :
a? 'reokpasi : 'asien merpakan istri -&an 7ess
%? 5a&am
1. 5a&am ke%esaran : mengak istri -&an 7ess

K. 'engendalian impls
;kp, selama wawan9ara pasien dapat %erlak dengan tenang dan tidak
menn#kkan ge#ala yang agresi=.
F. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : %aik
!. *#i daya nilai : %aik
+. Daya nilai realitas : tergangg >pasien mengatakan %a&wa dirinya di%awa ke
'anti Sosial Kedoya saat dirinya sedang #alan di daera& )sti6lal. Dirinya
mengatakan saat it ia sedang &amil anak -&an 7ess saat it se&ingga tidak %isa lari
saat dike#ar kantip?
M. -ilikan : Dera#at 1. 'enyangkalan total ter&adap penyakitnya
N. Rea%ilitas : %rk. krang dapat diper9aya
4. Stats )nterns
1. Keadaan mm : 3aik
1
2. Kesadaran : ;ompos Mentis
3. -ensi : 11"$," mmHg
4. Nadi : ,! kali$menit
5. S& %adan : (
6. Brekensi pernapasan : 11 kali$menit
7. 3entk t%& : 2steniks
8. Sistem kardioCasklar : tidak diperiksa
9. Sistem respiratoris : tidak diperiksa
10. Sistem gastro(intestinal : tidak diperiksa
11. Sistem ms9lo(s9eletal : tidak diperiksa
12. Sistem rogenital : tidak diperiksa
'. Stats nerologi
1. Sara= kranial : tidak dilakkan
2. De#ala rangsang meningeal : tidak dilakkan
3. Mata : ;on#ngtiCa anemis ($(, Sklera ikterik ($(
4. 'pil : )sokor
5. 4pt&almos9opy : tidak dilakkan
6. Motorik : lengan .G$.G, tngkai .G$.G
7. Sensi%ilitas : G$G
8. Sistem sara= Cegetati= : tidak dilakkan
9. Bngsi l&r : tidak dilakkan
10. Danggan k&ss : tidak ada
H. 'emeriksaan penn#ang : tidak ada
R. 2n#ran pemeriksaan penn#ang : Dara& rtin >H%, Ht, Fekosit, -rom%osit?
S. )ktisar peneman %ermakna
53S, perempan sia +, ta&n, pendidikan terak&ir SM', %eragama Kristen, stats
pernika&an tidak diketa&i. Saat wawan9ara 53S mengatakan %a&wa dirinya di%awa ke
'anti Sosial Kedoya 1 mingg yang lal karena di%awa ole& satpol '' saat sedang
%er#alan kaki di daera& dekat Mas#id )sti6lal. 53S mengatakan saat it ia sedang &amil
anak dari -&an 7ess, karena it tidak %isa %erlari dari ke#aran kantip. 53S mengatakan
%a&wa -&an 7ess adala& saminya. 53S mengak sering mendengar m#i8at(m#i8at
0
dan meli&at -&an 7ess. 53S #ga mengatakan sering %erset%& dengan -&an 7ess.
Dari wawan9ara #ga didapatkan 53S krang ska ter&adap warga ketrnan -iong&oa,
didapatkan dari perkataannya mengenai orang ketrnan -iong&oa, :katanya orang ;ina
kaya, tapi sr& saya %eli %a# &arganya seri%<.
Dari &asil wawan9ara didapatkan sasana perasaan &ipertimia, ganggan pada %entk
pikir kontinitas %erpa ireleCan, ganggan persepsi %erpa &alsinasi aditorik,
&alsinasi Cisal, ganggan isi pikir %erpa wa&am ke%esaran, daya nilai realitas pasien
tergangg, dan tilikan dera#at 1.
Hasil pemeriksaan =isik dalam %atas normal
-. Bormlasi diagnostik
A5(6 ). 3erdasarkan ik&tisar peneman %ermakna, pasien ini dapat dinyatakan
mengalami ganggan #iwa karena adanya
1. 2danya dis=ngsi dan distress
Danggan #iwa ini termask DMN4 karena tidak adanya :
1. Danggan kesadaran
!. Danggan kogniti=
+. Danggan =ngsi intelektal
4. Riwayat penggnaan N2'I2
DMN4 ini termask ski8oa=ekti= karena:
i. -erdapat &alsinasi %erpa &alsinasi aditorik, Cisal, dan taktil
ii. -erdapat wa&am ke%esaran
iii. Dem%ira %erle%i&an
iC. 2danya =lig&t o= idea
C. 3er%i9ara Clgar
Ci. De#ala terse%t %erlangsng sda& le%i& dari 1 %lan
,
Menrt ''DDJ ))) Ski8oa=ekti= ini termask ke dalam ski8oa=ekti= tipe manik karena:
2=ek meningkat se9ara menon#ol.
2da sedikitnya sat ata le%i& %aik lagi da, ski8o=renia yang k&as, yait
adanya &alsinasi >aditorik, Cisal, dan taktil?, dan wa&am ke%esaran.
A5(6 +. 'ada kass ini tidak ditemkan adanya retardasi mental dan ganggan
kepri%adian
A5(6 -. 'ada kass ini tidak ditemkan adanya ganggan medik mm.
A5(6 /. 3elm dapat ditentkan
A5(6 7. Skala penilaian =ngsi se9ara glo%al. D2B s9ale ."(41. De#ala %erat,
disa%ilitas %erat.
*. ACalasi mlti aksial
1. 2xis 1. B!.." Danggan Ski8oa=ekti= -ipe Manik
DD:
Mania dengan ge#ala psikotik
Danggan 2=ekti= 3ipolar Apisode Kini Manik dengan De#ala 'sikotik
!. 2xis !. -idak ada
+. 2xis +. -idak ada
4. 2xis 4. 3elm dapat ditentkan
.. 2xis .. D2B s9ale ."(41
E. Baktor yang mempengar&i prognosis.
Baktor yang mendkng prognosis %aik:
1. 2da ge#ala positi=
Baktor yang mendkng prognosis %rk:
1. Baktor presipitasi tidak #elas
!. Baktor kelarga yang tidak mendkng
Kesimplan prognosis adala&
/
2d Citam : d%ia ad %onam
2d =ngtionam : d%ia ad malam
2d sanationam : d%ia ad malam
5. Da=tar pro%lem
1. 4rgano%iologik : -idak ada
!. 'sikiatri$psikologi: &alsinasi >aditorik, Cisal dan taktil?, wa&am ke%esaran,
=lig&t o= idea, %er%i9ara Clgar dan gem%ira %erle%i&an.
+. Masala& sosial$kelarga : %elm dapat ditentkan
@. -erapi
1. Medikamentosa
2ntipsikotik
R$ &aloperidol ta% . mg ta% no. @)E
S ! dd ta% 1
2lasan : 2ntipsikotik tipikal ntk mengrangi ge#ala(ge#ala positi= pada
psikosis
R$2sam Calproat @R ta% !." mg ta% no E))
S 1 dd ta% 1
2lasan : se%agai mood sta%ili8er
!. 'sikoterapi :
Mem%eri kesempatan kepada pasien ntk men9eritakan masala&nya
Mem%erikan in=ormasi dan edkasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta
&al(&al yang dapat men9ega& dan men9etskan penyakit pasien se&ingga dapat
memperpan#ang remisi dan men9ega& kekam%&an.
Mem%erikan in=ormasi dan edkasi kepada pasien mengenai pentingnya minm
o%at se9ara teratr, adanya e=ek samping yang %isa tim%l dari pengo%atan ini,
dan pengatran dosis &ars %erdasarkan rekomendasi dokter
1"