Anda di halaman 1dari 21

Prosedur Pengisian Formulir Data Perhitungan Nilai Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Mahasiswa Angkatan Tahun 2013 Jalur SBMPTN


di Lingkungan Universitas Sumatera Utara
1. Setiap calon mahasiswa baru Universitas Sumatera Utara diwajibkan mengunduh (download)
file Formulir Data Perhitungan Nilai UKT Mahasiswa Angkatan Tahun 2013 USU Jalur SBMPTN
(form_ukt_sbmptn_usu_2013.pdf) dari situs resmi Universitas Sumatera Utara
http://www.usu.ac.id menggunakan fasilitas akses Internet.
2. Formulir data perhitungan tersebut dicetak (print) pada kertas A4.
3. FORM-01 dan FORM-02 diisi sesuai data mahasiswa dan orang tua/pihak lain yang membiayai
kuliah mahasiswa bersangkutan. Sebelum dilakukan pengisian data, silahkan baca dengan
cermat petunjuk pengisian FORM-01 dan FORM-02 yang diberikan.
Perhatian!: Isi terlebih dahulu FORM-01 dan FORM-02 secara lengkap dan berkonsultasi dengan
orang tua atau pihak yang membiayai sebelum mengakses http://uktdatareg.usu.ac.id . Kesalahan
pengisian data akan merugikan calon mahasiswa.
4. Gunakanlah fasilitas Internet mengakses situs http://uktdatareg.usu.ac.id untuk kewajiban
melengkapi data digital calon mahasiswa baru USU jalur SBMPTN 2013 sebagai dasar
penentuan uang kuliah yang harus dibayar per semester.
5. Hasil akhir pengisian data digital adalah berupa 1 (satu) lembar tagihan uang kuliah (billing
statement), yang harus dibawa ke Bank tercantum pada billing statement untuk dilakukan
transaksi pembayaran sejumlah nilai yang tertera.
6. FORM-01 dan FORM-02 yang telah diisi dengan benar dan ditandatangani oleh mahasiswa
serta orang tua/pihak yang membiayai beserta billing statement yang telah divalidasi oleh
Bank dibawa dan diserahkan pada waktu pendaftaran ulang tanggal 13 s.d. 16 Agustus 2013 di
Gedung Kembar Fakultas Ilmu Komputer dan Teknologi Informasi USU.
7. Apabila mahasiswa mengalami kesulitan dalam proses pengisian formulir data, silahkan
menghubungi bagian helpdesk di (061) 77265372, 77265370, 77265371, 77265374. Hanya
pada tanggal 26 Juli - 14 Agustus 2013, jam 09.00-15.00 WIB.
Perhatian!: Baca dengan seksama Petunjuk Pengisian dan FAQ. Helpdesk tidak akan melayani
informasi yang telah ada di Petunjuk Pengisian dan FAQ.
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
HELPDESK UKT SBMPTN 2013
Pertanyaan yang Sering Diutarakan
(Frequently Asked Questions/FAQ)
Tanya : Bantuan apa yang dapat diberikan oleh Helpdesk?
Jawab : Helpdesk hanya dapat membantu melayani pertanyaan tentang tata cara pengisian
Formulir Data Perhitungan Nilai UKT. Pertanyaan lainnya seperti mengenai besaran
UKT tidak akan dilayani.
Pertanyaan yang telah dijawab pada frequently asked questions ini juga tidak akan
dilayani.
Tanya : Bagaimana sebaiknya mengisi Sistem Online UKT Data Register
(http://uktdatareg.usu.ac.id)?
Jawab : Sebelum melakukan pengisian pada UKT Data Register, calon mahasiswa harus
terlebih dahulu berdiskusi dengan Orang Tua/Pihak yang Membiayai perihal besaran
uang kuliah yang harus dibayarkan. Apakah bersedia membayar UKT Penuh atau UKT
Berkeadilan.
Pengambilan keputusan yang tidak tepat dan cermat dapat mengakibatkan kerugian
bagi calon mahasiswa dan Orang Tua/Pihak yang Membiayai.
Tanya : Apakah mahasiswa yang masuk melalui program Bidik Misi juga perlu mengisikan
data pada Sistem Online UKT - Data Register?
Jawab : Setiap mahasiswa tidak terkecuali, termasuk mahasiswa program Bidik Misi wajib
mengisikan data pada Sistem Online UKT - Data Register.
Tanya : Apakah mahasiswa programBidik Misi juga membayarkan biaya UKT ke Bank?
Jawab : Khusus mahasiswa Bidik Misi, tidak perlu membayar UKT. Cukup dengan mencetak
Billing Statement, sebagai hasil dari input data pada Sistem Online UKT - Data Register.
Kemudian menyerahkan Billing Statement tersebut ke Bagian Kemahasiswaan
Universitas Sumatera Utara pada saat waktu Pendaftaran Ulang.
Tanya : Apa Password saya?
Jawab : Password yang dimaksud adalah sandi baru yang dibuat sendiri oleh calon mahasiswa
saat login pertama kali pada Sistem Online UKT Data Register.
Tanya : Apa Kode Program Studi saya?
Jawab : Kode Program Studi dapat dilihat pada tautan http://www.usu.ac.id/snmptn .
Tanya : Apa yang dimaksud dengan Uang Kuliah Tunggal (UKT) Penuh?
Jawab : UKT Penuh adalah biaya pendidikan yang dibutuhkan oleh seorang mahasiswa untuk
kuliah 1 (satu) semester, tergantung pada Program Studi dimana mahasiswa tersebut
kuliah. Nilai UKT Penuh ini dihitung berdasarkan Unit Cost atau Akuntansi Biaya, yang
merupakan hasil dari penjumlahan semua biaya yang dibutuhkan mahasiswa sesuai
dengan Program Studi masing-masing dibagi dengan masa studi selama menempuh
perkuliahan (8 semester).
Tanya : Apa yang dimaksud dengan UKT Berkeadilan?
Jawab : UKT Berkeadilan adalah uang kuliah yang dihitung melalaui Sistem Online UKT - Data
Register dengan mempertimbangkan faktor kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak
yang Membiayai kuliah mahasiswa bersangkutan.
Akan dilakukan pembuktian otentik atas data isian yang dimasukkan, yaitu berupa
kunjungan langsung ke rumah Orang Tua/Pihak yang Membiayai calon mahasiswa.
Apabila terbukti di kemudian hari bahwa data yang diisikan tidak sesuai kenyataan
sebenarnya, mahasiswa bersangkutan akan dikenakan sanksi seberat-beratnya
berupa digugurkan statusnya sebagai mahasiswa.
Tanya : Apakah ada biaya lagi yang dibayarkan selain Uang Kuliah Tunggal, seperti uang
pembangunan, uang ujian, dan uang praktikum?
Jawab : Untuk mahasiswa yang biaya kuliahnya termasuk pada kategori UKT, yaitu mahasiswa
yang diterima melalui jalur SNMPTN, SBMPTN, dan SPMPD reguler dimulai sejak tahun
angkatan 2013, tidak ada lagi dibebankan biaya di luar UKT yang dibayarkan oleh
mahasiswa.
1
PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI
UANG KULIAH TUNGGAL MAHASISWA ANGKATAN TAHUN 2013
JALUR SBMPTN DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Perhatian: Bahwa setiap data isian berikut ini wajib diisi, kecuali pada poin-poin tertentu
yang perlakuannya lebih spesifik. Mohon setiap petunjuk dibaca dengan seksama.
FORM-01
DATA PRIBADI CALON MAHASISWA
1. Nama, jelas;
2. No. Pendaftaran SBMPTN, jelas;
3. Kode Program Studi,
Lihat Kode Program Studi pada saat mendaftar SBMPTN;
4. Jenjang Program Studi, jelas;
5. Program Bidik Misi,
Apabila mahasiswa bersangkutan termasuk pada program Bidik Misi, pilih Ya;
6. Asal Sekolah, jelas;
7. Jenis Kelamin, jelas;
8. Golongan Darah, jelas;
9. Tempat Lahir, jelas;
10. Tanggal Lahir, jelas;
11. Agama, jelas;
12. Anak ke ... dari ... bersaudara, jelas;
13. Jumlah Saudara Kandung yang Aktif Kuliah Saat Ini,
Apabila tidak ada saudara kandung masih aktif kuliah saat ini, isikan 00;
14. No. Tel./HP, jelas;
15. Pengajuan UKT,
Pilih sesuai pengajuan pembiayaan kuliah yang diinginkan, UKT Penuh, UKT Berkeadilan,
atau Program Bidik Misi. Keterangan masing-masingnya dapat dilihat pada bagian
Penjelasan Lainnya, di halaman terakhir Penjelasan ini;
16. Sumber Pembiayaan Pendidikan,
Apabila mahasiswa bersangkutan sudah dapat membiayai kuliah dengan usaha sendiri,
pilih Diri Sendiri. Selain itu, pilih Orang Tua, Orang Lain, atau Instansi/Perusahaan.
Untuk Mahasiswa yang termasuk pada Program Bidik Misi, silahkan isian ini dikosongkan
saja;
2
FORM-02
1. DATA PRIBADI
1.1. Diri Sendiri,
Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Diri Sendiri;
1.1.1. Penghasilan,
1.1.1.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan;
1.1.1.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan;
1.1.1.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan;
1.1.1.4. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun;
1.1.1.5. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun;
1.1.2. Pengeluaran per Bulan,
Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan;
1.2. Ayah Kandung,
Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Tua;
1.2.1. Nama Lengkap, jelas;
1.2.2. Alamat Tempat Tinggal, jelas;
1.2.2.1. Luas Tanah,
Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada
SPPT PBB;
1.2.2.2. NJOP Bumi,
Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB;
1.2.2.3. Luas Bangunan,
Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB;
1.2.2.4. NJOP Bangunan,
Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB;
1.2.3. Tempat Lahir, jelas;
1.2.4. Tanggal Lahir, jelas;
1.2.5. Agama, jelas;
1.2.6. Pekerjaan,
Pilih jenis pekerjaan Ayah Kandung saat ini;
Apabila Ayah Kandung Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja;
Apabila Ayah Kandung adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/
pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan
terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya;
1.2.7. Jabatan, jelas;
1.2.8. Golongan,
Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Ayah Kandung saat ini pada
isian yang sesuai (khusus untuk PNS, TNI, atau Polri);
1.2.9. Nama Instansi/Perusahaan, jelas;
3
1.2.10. Masa Kerja,
Diisi dengan lamanya masa kerja Ayah Kandung hingga saat ini atau hingga
pensiun;
1.2.11. Penghasilan,
1.2.11.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan;
1.2.11.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan;
1.2.11.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan;
1.2.11.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan;
1.2.11.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun;
1.2.11.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun;
1.2.12. Pengeluaran per bulan,
Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan;
1.2.13. Pendidikan Terakhir, jelas;
1.2.14. No. Tel./HP, jelas;
1.2.15. NPWP,
Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak.
1.3. Ibu Kandung,
Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Tua;
1.3.1. Nama Lengkap, jelas;
1.3.2. Alamat Tempat Tinggal,
Hanya diisikan apabila alamat tempat tinggal Ibu Kandung berbeda dengan
Ayah Kandung;
1.3.2.1. Luas Tanah,
Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada
SPPT PBB;
1.3.2.2. NJOP Bumi,
Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB;
1.3.2.3. Luas Bangunan,
Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB;
1.3.2.4. NJOP Bangunan,
Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB;
1.3.3. Tempat Lahir, jelas;
1.3.4. Tanggal Lahir, jelas;
1.3.5. Agama, jelas;
4
1.3.6. Pekerjaan,
Pilih jenis pekerjaan Ibu Kandung saat ini;
Apabila Ibu Kandung Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja;
Apabila Ibu Kandung adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/
pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan
terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya;
Apabila Ibu Kandung bekerja Mengurus Rumah Tangga (Ibu Rumah Tangga),
pertanyaan berikutnya (Jabatan, Golongan, Nama Instansi/Perusahaan, Masa
Kerja, Penghasilan, Pengeluaran per Bulan, dan NPWP tidak perlu diisikan);
1.3.7. Jabatan, jelas;
1.3.8. Golongan,
Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Ibu Kandung saat ini pada isian
yang sesuai (khusus untuk PNS, TNI, atau Polri);
1.3.9. Nama Instansi/Perusahaan, jelas;
1.3.10. Masa Kerja,
Diisi dengan lamanya masa kerja Ibu Kandung hingga saat ini atau hingga
pensiun;
1.3.11. Penghasilan,
1.3.11.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan;
1.3.11.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan;
1.3.11.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan;
1.3.11.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan;
1.3.11.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun;
1.3.11.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun;
1.3.12. Pengeluaran per bulan,
Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan;
1.3.13. Pendidikan Terakhir, jelas;
1.3.14. No. Tel./HP, jelas;
1.3.15. NPWP,
Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak.
1.4. Orang Lain,
Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Lain (selain
Orang Tua Kandung);
1.4.1. Nama Lengkap, jelas;
1.4.2. Alamat Tempat Tinggal, jelas;
1.4.2.1. Luas Tanah,
Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada
SPPT PBB;
1.4.2.2. NJOP Bumi,
Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB;
5
1.4.2.3. Luas Bangunan,
Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB;
1.4.2.4. NJOP Bangunan,
Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB;
1.4.3. Hubungan Kekerabatan,
Pilih jenis hubungan kekerabatan antara mahasiswa dengan orang lain
sebagai pihak yang membiayai;
1.4.4. Tempat Lahir, jelas;
1.4.5. Tanggal Lahir, jelas;
1.4.6. Agama, jelas;
1.4.7. Pekerjaan,
Pilih jenis pekerjaan Orang Lain yang membiayai saat ini;
Apabila Orang Lain yang membiayai Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja;
Apabila Orang Lain yang membiayai adalah seorang Pensiunan, isikan
jabatan/ golongan/ pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama
Instansi/ Perusahaan terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya;
1.4.8. Jabatan, jelas;
1.4.9. Golongan,
Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Orang Lain yang membiayai
saat ini pada isian yang sesuai (khusus untuk PNS, TNI, atau Polri);
1.4.10. Nama Instansi/Perusahaan, jelas;
1.4.11. Masa Kerja,
Diisi dengan lamanya masa kerja Orang Lain yang membiayai hingga saat ini
atau hingga pensiun;
1.4.12. Penghasilan,
1.4.12.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan;
1.4.12.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan;
1.4.12.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan;
1.4.12.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan;
1.4.12.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun;
1.4.12.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun;
1.4.13. Pengeluaran per bulan,
Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan;
1.4.14. Pendidikan Terakhir, jelas;
1.4.15. No. Tel./HP, jelas;
1.4.16. NPWP,
Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak.
6
1.5. Instansi/Perusahaan,
Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Instansi/Perusahaan;
1.5.1. Nama Instansi/Perusahaan, jelas;
1.5.2. Alamat Instansi/Perusahaan, jelas;
2. DATA FASILITAS
2.1. Kendaraan Bermotor yang Dimiliki,
2.1.1. Mobil,
2.1.1.1. Jumlah unit,
Tuliskan jumlah mobil yang dimiliki. Kepemilikan diurutkan berdasarkan
Tahun Pembuatan/ Perakitan dari tahun tertinggi sampai tahun terendah;
2.1.1.2. Negara Asal Pemegang Merk,
Isikan dengan negara asal pemegang merk mobil. Misalnya Mercedes-
Benz, BMW, Ford adalah Eropa/Amerika. Toyota (selain produk Indonesia),
Honda, Suzuki, Holden adalah Jepang/Australia. Hyundai, KIA adalah Korea.
Toyota Kijang/Innova/Rush/Avanza, Daihatsu Xenia/Terrios, Proton,
Geely adalah ASEAN/China;
2.1.1.3. Isi Silinder,
Pilih Isi Silinder (cc) sesuai data pada BPKB/STNK mobil;
2.1.1.4. Tahun Pembuatan/Perakitan,
Isikan sesuai Tahun Pembuatan/Perakitan mobil pada BPKB/STNK.
Untuk mobil dengan Tahun Pembuatan/Perakitan di bawah tahun
2006 pilih sebagai 2006;
2.1.2. Sepeda Motor,
2.1.2.1. Jumlah unit,
Tuliskan jumlah sepeda motor yang dimiliki. Kepemilikan diurutkan
berdasarkan Tahun Pembuatan/ Perakitan dari tahun tertinggi sampai
tahun terendah;
2.1.2.2. Negara Asal Pemegang Merk,
Isikan dengan negara asal pemegang merk sepeda motor. Misalnya
Harley-Davidson, BMW, Vespa adalah Eropa/Amerika. Honda, Yamaha,
Suzuki, Kawasaki adalah Jepang. Hyosung adalah Korea. Bajaj, Modenas
adalah ASEAN/India;
2.1.2.3. Isi Silinder,
Pilih Isi Silinder (cc) sesuai data pada BPKB/STNK sepeda motor;
2.1.2.4. Tahun Pembuatan/Perakitan,
Isikan sesuai Tahun Pembuatan/Perakitan sepeda motor pada
BPKB/STNK. Untuk sepeda motor dengan Tahun Pembuatan/
Perakitan di bawah tahun 2006 pilih sebagai 2006;
7
2.2. Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki,
2.2.1. Mobil,
Isikan dengan nilai PKB tahun terakhir untuk masing-masing mobil yang
dimiliki berdasarkan urutan kepemilikan;
2.2.2. Sepeda Motor,
Isikan dengan nilai PKB tahun terakhir untuk masing-masing sepeda motor
yang dimiliki berdasarkan urutan kepemilikan;
2.3. Sumber Air,
Isikan dengan jenis sumber air yang dipergunakan sehari-hari pada tempat tinggal;
2.4. Sumber Penerangan,
2.4.1. PLN,
Isikan kapasitas daya (VA) sesuai data pada Tagihan Rekening Listrik bulan
terakhir tempat tinggal;
2.4.2. Genset,
Isikan kapasitas daya (VA) genset, apabila memiliki;
3. DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK
3.1. Benda Bergerak,
Apabila memiliki investasi berbentuk benda/harta bergerak, isikan sesuai perkiraan
nilai investasi;
3.2. Benda Tidak Bergerak,
Apabila memiliki investasi berbentuk benda/harta tidak bergerak, isikan sesuai
perkiraan nilai investasi;
3.3. Usaha/Investasi pada Badan Usaha,
Apabila memiliki usaha tertentu atau investasi pada perusahaan tertentu, isikan
dengan nilai pendapatan bersih/netto usaha atau pendapatan bersih/netto akibat
investasi pada perusahaan tersebut di akhir tahun (tahun terakhir).
3.4. Beban Pajak,
3.4.1. PPh 21,
Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pegawai/Karyawan/
Profesional/Pensiunan, isikan nilai PPh 21 Orang Pribadi yang disetorkan
sesuai SPT Tahunan tahun terakhir;
3.4.2. PPh 23,
Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pemilik Usaha/Wiraswasta,
isikan nilai PPh 23 Badan yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir;
3.4.3. PPN,
Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pemilik Usaha/Wiraswasta,
isikan nilai PPN yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir;
8
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/PIHAK YANG MEMBIAYAI
1. Isikan Nama Lengkap pihak yang membiayai, No. KTP/NIK, Alamat Tempat Tinggal,
masing-masing pada isian yang bersesuaian;
2. Isikan kota beserta tanggal, tempat dan waktu dilakukannya pernyataan;
3. Bubuhkan materai Rp.6000,-;
4. Tuliskan Nama Lengkap pihak yang membiayai, kemudian berikan tanda tangan di
atas materai;
5. Tuliskan Nama Lengkap Calon Mahasiswa beserta No. Pendaftaran SBMPTN, untuk
kemudian ditandatangani.
PENJELASAN TENTANG UANG KULIAH TUNGGAL
1. UKT (Uang Kuliah Tunggal) Penuh.
UKT Penuh adalah pembiayaan kuliah pada kategori VII (kelompok tertinggi) per
semester tergantung pada Program Studi dimana calon mahasiswa bersangkutan
diterima. Nilai UKT Penuh ini dihitung berdasarkan Unit Cost atau Akuntansi Biaya,
yang merupakan hasil dari penjumlahan semua biaya yang dibutuhkan mahasiswa
sesuai dengan Program Studi masing-masing dibagi dengan masa studi selama
menempuh perkuliahan (8 semester).
Calon Mahasiswa yang mengajukan pembiayaan UKT Penuh dengan
sepengetahuan atau persetujuan Pihak yang Membiayai, tidak perlu melengkapi
Data Kemampuan Ekonomi Pihak yang Membiayai pada aplikasi online di
http://uktdatareg.usu.ac.id dan FORM-02 serta Surat Pernyataan Orang Tua/Pihak
yang Membiayai;
9
2. UKT (Uang Kuliah Tunggal) Berkeadilan.
UKT Berkeadilan adalah pembiayaan kuliah pada rentang kategori I hingga kategori
VII (tertinggi) per semester tergantung pada program studi di mana calon mahasiswa
bersangkutan diterima. Nilai UKT Berkeadilan ditentukan oleh kemampuan ekonomi
pihak yang membiayai ditinjau dari berbagai aspek.
Calon Mahasiswa yang mengajukan pembiayaan UKT Berkeadilan dengan
sepengetahuan atau persetujuan Pihak yang Membiayai, wajib melengkapi Data
Kemampuan Ekonomi Pihak yang Membiayai pada aplikasi online di
http://uktdatareg.usu.ac.id dan FORM-02 serta Surat Pernyataan Orang Tua/Pihak
yang Membiayai sesuai fakta dan bukti otentik. Apabila terbukti di kemudian hari
bahwa data yang diisikan tidak sesuai kenyataan sebenarnya, mahasiswa
bersangkutan akan dikenakan sanksi seberat-beratnya berupa digugurkan
statusnya sebagai mahasiswa;
3. Bidik Misi.
Mahasiswa yang diterima kuliah melalui program bidik misi, pembiayaan kuliahnya
ditanggung oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan cq. Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi melalui Universitas Sumatera Utara.
Khusus mahasiswa Bidik Misi, tidak perlu membayar UKT. Cukup dengan mencetak
Billing Statement, sebagai hasil dari input data pada Sistem Online UKT - Data
Register. Kemudian menyerahkan Billing Statement tersebut ke Bagian
Kemahasiswaan Universitas Sumatera Utara pada saat waktu Pendaftaran Ulang.
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN 2013
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM-01
I DATA PRIBADI
1 Nama
2 No. Pendaftaran SBMPTN
3 Kode Program Studi
4 Jenjang Program Studi S1 D3
5 Program Bidik Misi Ya Tidak
6 Asal Sekolah
7 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
8 Golongan Darah A B AB O
9 Tempat Lahir
10 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / /
11 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu
12 Anak ke- dari bersaudara
13 Jumlah Saudara Kandung yang Aktif Kuliah Saat Ini
14 No Tel./HP
15 Pengajuan UKT UKT Penuh UKT Berkeadilan Program Bidik Misi
16 Sumber Pembiayaan Pendidikan Diri Sendiri Orang Tua Orang Lain Instansi/Perusahaan
DATA CALON MAHASISWA
Page 1 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN 2013
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM-02
I DATA PRIBADI
1 DIRI SENDIRI
1,1 Penghasilan
1.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan
1.11.2 Tunjangan Rp / bulan
1.11.3 Insentif Rp / bulan
1.11.4 Bonus/Tantiem Rp / tahun
1.11.5 Penghasilan Lainnya Rp / tahun
1,2 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt
2 AYAH KANDUNG
2,1 Nama Lengkap (tanpa gelar)
2,2 Alamat Tempat Tinggal
1.21 Luas tanah m
2
1.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2
1.23 Luas Bangunan m
2
1.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2
2,3 Tempat Lahir
2,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / /
2,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu
2,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional
Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)
2,7 Jabatan
2,8 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI)
2,9 Nama Instansi/Perusahaan
2,10 Masa Kerja Tahun
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
Page 2 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN 2013
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
2,11 Penghasilan
2.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan
2.11.2 Tunjangan Rp / bulan
2.11.3 Insentif Rp / bulan
2.11.4 Pensiun Rp / bulan
2.11.5 Bonus/Tantiem Rp / tahun
2.11.6 Penghasilan Lainnya Rp / tahun
2,12 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt
2,13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma
Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3)
2,14 No Tel./HP
2,15 NPWP
3 IBU KANDUNG
3,1 Nama Lengkap (tanpa gelar)
3,2 Alamat Tempat Tinggal
3.21 Luas tanah m
2
3.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2
3.23 Luas Bangunan m
2
3.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2
3,3 Tempat Lahir
3,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / /
3,5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu
3,6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional
Buruh/Petani/Nelayan Mengurus Rumah Tangga Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)
3,7 Jabatan
3,8 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI)
3,9 Nama Instansi/Perusahaan
3,10 Masa Kerja Tahun
Page 3 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN 2013
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
3,11 Penghasilan
3.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan
3.11.2 Tunjangan Rp / bulan
3.11.3 Insentif Rp / bulan
3.11.4 Pensiun Rp / bulan
3.11.5 Bonus/Tantiem Rp / tahun
3.11.6 Penghasilan Lainnya Rp / tahun
3,12 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt
3,13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma
Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3)
3,14 No Tel./HP
3,15 NPWP
4 ORANG LAIN
4,1 Nama Lengkap (tanpa gelar)
4,2 Alamat Tempat Tinggal
4.21 Luas tanah m
2
4.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi Rp/m2
4.23 Luas Bangunan m
2
4.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/m2
4,3 Hubungan Kekerabatan Kakek/Nenek Kandung Paman/Bibi Abang/Kakak Kandung Adik Kandung
Kakek/Nenek Angkat Ayah/Ibu Angkat Abang/Kakak Angkat Adik Angkat Lainnya
4,4 Tempat Lahir
4,5 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / /
4,6 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu
4,7 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional
Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)
4,8 Jabatan
4,9 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI)
4,10 Nama Instansi/Perusahaan
4,11 Masa Kerja Tahun
Page 4 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN 2013
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
4,12 Penghasilan
4.12.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan
4.12.2 Tunjangan Rp / bulan
4.12.3 Insentif Rp / bulan
4.11.4 Pensiun Rp / bulan
4.12.5 Bonus/Tantiem Rp / tahun
4.12.6 Penghasilan Lainnya Rp / tahun
4,13 Pengeluaran per Bulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt
4,14 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma
Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3)
4,15 No Tel./HP
4,16 NPWP
5 INSTANSI / PERUSAHAAN
5,1 Nama Instansi/Perusahaan
5,2 Alamat Instansi/Perusahaan
II DATA FASILITAS
1 Kendaraan Bermotor yang Dimiliki
1,1 Mobil Jumlah: unit
1.1.1 Mobil Pertama
1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China
1.1.1.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000 - 4999 cc 2000 - 2999 cc 1500 - 1999 cc < 1500 cc
1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006
1.1.2 Mobil Kedua
1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China
1.1.2.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000 - 4999 cc 2000 - 2999 cc 1500 - 1999 cc < 1500 cc
1.1.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006
2013 2014 2015
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
2007 2008 2009 2010 2011 2012
2014 2015
Page 5 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN 2013
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
1.1.3 Mobil Ketiga
1.1.3.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China
1.1.3.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000 - 4999 cc 2000 - 2999 cc 1500 - 1999 cc < 1500 cc
1.1.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006
1.1.4 Mobil Keempat
1.1.4.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China
1.1.4.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000 - 4999 cc 2000 - 2999 cc 1500 - 1999 cc < 1500 cc
1.1.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006
1,2 Sepeda Motor Jumlah: unit
1.2.1 Sepeda Motor Pertama
1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China
1.2.1.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc
1.2.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006
1.2.2 Sepeda Motor Kedua
1.2.2.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China
1.2.1.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc
1.2.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006
1.2.3 Sepeda Motor Ketiga
1.2.3.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China
1.2.3.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc
1.2.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006
1.2.4 Sepeda Motor Keempat
1.2.4.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/India Korea ASEAN/China
1.2.4.2 Isi Silinder > 500 cc 300 - 499 cc 200 - 299 cc 100 - 199 cc < 100 cc
1.2.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2006
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
2013 2014 2015
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
2007 2008 2009 2010 2011 2012
2014 2015
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
2012 2013 2014 2015 2007 2008 2009 2010 2011
Page 6 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN 2013
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
2 Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki
2,1 Mobil
3,1,1 Mobil Pertama Rp
3,1,2 Mobil Kedua Rp
3,1,3 Mobil Ketiga Rp
3,1,4 Mobil Keempat Rp
2,2 Sepeda Motor
3,2,1 Sepeda Motor Pertama Rp
3,2,2 Sepeda Motor Kedua Rp
3,2,3 Sepeda Motor Ketiga Rp
3,2,4 Sepeda Motor Keempat Rp
3 Sumber air PDAM Sumur bor Lainnya
4 Sumber Penerangan
4,1 PLN
Batas Daya (VA) 450 VA 900 VA 1300 VA 2200 VA 3500 - 5500 VA 6600 VA
4,2 Genset VA
III DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK
1 Benda Bergerak < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M
(Mis. Kenderaan sewa seperti kepemilikan taxi,
MPU, dsb) per tahun
2 Benda Tidak Bergerak < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M
(Mis. rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan,
pertanian, perikanan, dsb) per tahun
3 Usaha/Investasi pada Badan Usaha
Pendapatan bersih/netto (per tahun) < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M
4 Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN)
4,1 PPh 21 Rp / tahun
4,1 PPh 23 Rp / tahun
4,1 PPN Rp / tahun
Page 7 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN 2013
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
IV KELENGKAPAN BERKAS
Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung:
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy SPT Orang Pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. Rumah atau No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut.
Jika tidak tersedia atau tidak mempunyai dokumen kelengkapan berkas seperti di atas, harus dilampirkan surat keterangan dari Lurah atau Ketua RT/RW atau Kepala Desa
setempat yang menerangkan masing-masing data yang tidak dimiliki.
Page 8 of 9
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
No. KTP/NIK :
Alamat Tempat Tinggal :
menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan pada Form Estimasi Kemampuan Ekonomi Uang Kuliah Tunggal USU (Form-01 dan Form-02) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
dengan bukti otentik.
Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan calon mahasiswa yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh
Universitas Sumatera Utara, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal penuh (kelompok tertinggi) hingga calon mahasiswa tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai
mahasiswa Universitas Sumatera Utara.
....................................................., ...................
(Tempat, Tanggal)
Menyetujui, Yang menyatakan,
.................................................... (Nama Lengkap Calon Mahasiswa) ....................................................
.................................................... (Nomor Pendaftaran SBMPTN) (Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI
Materai
Rp 6000
Page 9 of 9