Anda di halaman 1dari 16

Universitas Sumatera Utara

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA


2.1. Definisi Sepsis Neonatorum
Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru
mengenai definisi sepsis. Salah satunya menurut The International Sepsis
Definition Conferences (ISDC,2001), sepsis adalah sindrom klinis dengan
adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi.
Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi, SIRS,
sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi multiorgan, dan akhirnya
kematian.
2,6
Sepsis ditandai dengan respon inflamasi sistemik dan bukti
infeksi pada bulan pertama kehidupan, berupa perubahan temperatur tubuh,
perubahan jumlah leukosit, takikardi, dan takipnea.
7,!
Sedangkan sepsis
berat adalah sepsis yang ditandai dengan hipotensi atau disfungsi organ atau
hipoperfusi organ.
7
"ngka kejadian sepsis di Indonesia masih tinggi #.7 sampai $!.2%&
dengan angka kematian .'6 sampai (%.%&. Sepsis a)itan dini angka
kematiannya lebih tinggi dibandingkan dengan sepsis a)itan lambat.

Sepsis merupakan penyebab kematian utama pada bayi, yaitu sekitar


$! sampai '!& di negara berkembang.
%,!
Sepsis neonatorum dibagi
menjadi dua berdasarkan a)itan mun*ulnya sepsis yaitu+
',6,
,erdasarkan
)aktu terjadinya, sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua
Universitas Sumatera Utara
bentuk yaitu sepsis neonatorum a)itan dini -S"D. dan sepsis neonatorum
a)itan lambat -S"/..
2
S"D merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera
dalam periode postnatal -kurang dari 72 jam. dan biasanya diperoleh pada
saat proses kelahiran atau in utero.
6
Sepsis a)itan lambat biasa bearasal
dari lingkungan sekitar dan yang paling sering disebabkan oleh infeksi
nosokomial yang didapat pada saat bayi dira)at inap di rumah sakit.
7
Di
negara berkembang pembagian S"D dan S"/ tidak jelas karena sebagian
besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. 0leh karena itu, penyebab infeksi
tidak dapat diketahui apakah berasal dari jalan lahir -S"D. atau diperoleh dari
lingkungan sekitar -S"/..
#
2.2. Etiologi
1erbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah
diteliti oleh World Health r!ani"ation #o$n! Infants St$dy %ro$p pada tahun
%%% di empat negara berkembang yaitu 2thiopia, 1hilipina, 1apua 3e)
4uinea dan 4ambia. 1enelitian tersebut mengemukakan bah)a kuman isolat
yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococc$s a$re$s
-2$&., Streptococc$s pyo!enes -2!&. dan &' coli -#&..
%,2!
1erbedaan pola
kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah diteliti oleh World
Health r!ani"ation #o$n! Infants St$dy %ro$p pada tahun %%% di empat
negara berkembang yaitu 2thiopia, 1hilipina, 1apua 3e) 4uinea dan
4ambia. 1enelitian tersebut mengemukakan bah)a kuman isolat yang
Universitas Sumatera Utara
tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococc$s a$re$s -2$&.,
Streptococc$s pyo!enes -2!&. dan &' coli -#&..
2!,2
5abel . 1erubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum
%
Sumber+ "minullah ". 6asalah terkini Sepsis neonatorum. 2!!'7 78$
,erdasarkan data(ased perinatologi RS9"6 tahun 2!!#82!!
didapatkan pola kuman berdasarkan hasil kultur darah Staphylococ$s sp
$$&, )le(siela 2$&, pse$domonas 2#& untuk tahun 2!!#, tahun 2!!%
staphylococ$s 27&, entero(acter #&, pse$domonas 6& dan tahun 2!!
staphylococ$s $(&, pse$domonas 2!&, entero(acter (&.
22
1ada *airan serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus
a)itan dini banyak ditemukan bakteri gram negatif terutama *le(siella sp dan
&' Coli, sedangkan pada a)itan lambat selain bakteri gram negatif juga
ditemukan Streptococc$s pne$moniae serotipe 2. &'coli biasa ditemukan
pada neonatus yang tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap :agina
Universitas Sumatera Utara
)anita di daerah pedesaan.
7,2$
Sementara *le(siella sp biasanya diisolasi
dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. Selain mikroorganisme di atas,
patogen yang sering ditemukan adalah +se$domonas, &ntero(acter, dan
Staphylococc$s a$re$s'
2!,2
2.. !a"tor risi"o
5erjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada ibu, bayi
dan lain8lain. ;aktor risiko ibu+
,2,%
. <etuban pe*ah dini dan ketuban pe*ah lebih dari # jam. ,ila ketuban
pe*ah lebih dari 2( jam, kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar
& dan bila disertai korioamnionitis, kejadian sepsis akan meningkat
menjadi ( kalinya.
2. Infeksi dan demam -lebih dari $#=>. pada masa peripartum akibat
korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi :agina oleh
Streptokokus grup , -S4,., kolonisasi perineal oleh 2. *oli, dan
komplikasi obstetrik lainnya.
$. >airan ketuban hijau keruh dan berbau.
(. <ehamilan multipel.
'. 1ersalinan dan kehamilan kurang bulan.
6. ;aktor sosial ekonomi dan gi?i ibu.
;aktor risiko pada bayi+
,2,%
. 1rematuritas dan berat lahir rendah
Universitas Sumatera Utara
2. "sfiksia neonatorum
$. Resusitasi pada saat kelahiran, misalnya pada bayi yang mengalami
fetal distress dan trauma pada proses persalinan.
(. 1rosedur in:asif seperti intubasi endotrakeal, pemakaian :entilator,
kateter, infus, pembedahan, akses :ena sentral, kateter intratorakal.
'. ,ayi dengan galaktosemia -predisposisi untuk sepsis oleh 2. *oli.,
defek imun, atau asplenia.
;aktor risiko lain+
,eberapa kepustakaan menyebutkan bah)a sepsis neonatorum lebih
sering terjadi pada bayi laki8laki daripada perempuan, pada bayi kulit hitam
daripada kulit putih, pada bayi dengan status ekonomi rendah, dan sering
terjadi akibat prosedur *u*i tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan
maupun anggota keluarga pasien, serta buruknya kebersihan di ni*u.
2(
;aktor8faktor di atas sering dijumpai dalam praktek sehari8hari dan masih
menjadi masalah sampai saat ini. 9al ini merupakan salah satu penyebab
tidak adanya perubahan pada angka kejadian sepsis neonatal dalam dekade
terakhir ini. ;aktor8faktor risiko ini )alaupun tidak selalu berakhir dengan
infeksi, harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila disertai
gambaran klinis.
2(,2',26
Universitas Sumatera Utara
2.#. $am%aran Klinis
4ambaran klinis sepsis neonatorum tidak spesifik. 4ejala sepsis klasik yang
ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun
keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi
kehidupan bayi.
2(
4ejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan
karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya
kuman.
2'
4ambaran klinik yang ber:ariasi tersebut dapat dilihat dalam tabel
2.
%
pada anak dan de)asa infeksi biasanya disertai dengan demam namun
pada bayi baru lahir demam bukan merupakan tanda yang khas untuk infeksi.
,erdasarkan penelitian hanya sekitar !& bayi yang pada darahnya
ditemukan bakteri akan mengalami demam, lebih banyak yang suhu
tubuhnya normal atau malah rendah.
2'
@anin yang terkena infeksi akan menderita takikardia, lahir dengan
asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai apgar rendah. Setelah lahir,
bayi tampak lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti
hipo/hipertermia, hipoglikemia dan kadang8kadang hiperglikemia. Selanjutnya
akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh. Selain itu,
terdapat kelainan susunan saraf pusat -letargi, refleks hisap buruk, menangis
lemah kadang8kadang terdengar hi!h pitch cry, bayi menjadi iritabel dan
dapat disertai kejang., kelainan kardio:askular -hipotensi, pu*at, sianosis,
dingin dan cl$mmy s)in.. ,ayi dapat pula memperlihatkan kelainan
hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi -perdarahan,
Universitas Sumatera Utara
ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, )aktu
pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea, merintih dan
retraksi..
2682%
5abel 2. 4ambaran klinis sepsis neonatorum.
%
Sumber + "minullah ". 6asalah terkini sepsis neonatorum. 2!!'7 78$
2.&. Patofisiologi sepsis neonatorum
Infeksi organisme akan melepaskan toksin mikrobial yang merangsang suatu
kompleks kaskade untuk menimbulkan respon inflamasi sistemik.
2#
Respon
Universitas Sumatera Utara
sepsis terhadap bakteri gram negatif dimulai dengan pelepasan
lipopolisakarida -/1S., yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri.
/ipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri
4ram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis.
/ipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein
(indin! protein -/1,.. Selanjutnya kompleks /1S8/1, ini berikatan dengan
>D(, yaitu reseptor pada membran makrofag. >D( akan
mempresentasikan /1S kepada Toll,li)e receptor ( -5/R(. yaitu reseptor
untuk transduksi sinyal sehingga terjadi akti:asi makrofag.
2#8$!
,akteri gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua
mekanisme, yakni dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai
superantigen dan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel
imun. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel 5 untuk menghasilkan
sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak. ,akteri gram positif
yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan
merangsang respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama
dengan bakteri gram negatif.
$
<edua kelompok organisme diatas, memi*u kaskade sepsis yang
dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis . 6ediator inflamasi
primer dilepaskan dari sel8sel akibat akti:asi makrofag. 1elepasan mediator
ini akan mengakti:asi sistem koagulasi dan komplemen.
$,$2
Universitas Sumatera Utara
Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ se*ara
langsung atau se*ara tidak langsung melalui mediator sekunder -nitric o-ide,
tromboksan, leukotrien, platelet acti.atin! factor -1";., prostaglandin., dan
komplemen.
$$
<erusakan utama akibat akti:asi makrofag terjadi pada endotel
dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan
mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ.
$
"kti:asi endotel
akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk
melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami *edera. >edera pada
endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis. 9al ini disebabkan
oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan
ekspresi molekul antitrombik. Selain itu, inflamasi pada sel endotel akan
menyebabkan :asodilatasi pada otot polos pembuluh darah.
$$,$(
4ambar . patofisiologi sepsis.
$(
Universitas Sumatera Utara
Sumber + Short 6". "d: 3eonat >are 2!!(7'+ 2'#87$
2.'. Peranan IT rasio pa(a sepsis neonatorum
I5 rasio merupakan perbandingan antara neutrofil imatur dengan neutrofil
total pada sediaan hapus darah tepi. 3eutrofil imatur berupa metamyelocytes,
myelocytes, promyelocytes dan myelo(last yang biasa dijumpai pada
keadaan sepsis, sehingga menyebabkan peningkatan rasio neutrofil immatur
dengan neutrofil total.
$',$6
1emeriksaan I5 rasio yaitu dengan menghitung semua bentuk neutrofil
immatur pada sediaan hapusan darah tepi dibagikan dengan jumlah total
neutrofil baik immatur maupun matur, rasio maksimum yang dapat diterima
untuk menyingkirkan diagnosis sepsis pada 2( jam pertama kehidupan
Universitas Sumatera Utara
adalah !.6. pada kebanyakan neonatus I5 rasio turun menjadi !,2 pada 6!
jam pertama kehidupan.
%
1hilip dan 9e)it? -%#!. mendapatkan bah)a perbandingan batang
dan total neutrofil lebih besar !.2 mempunyai sensiti:itas sebesar %!& dan
spesifisitas 7#&.
(
Rod)ell et al -%##. sensiti:itas I5 ratio %6& dengan
spesifisitas 7&,
$7
6onroe dkk -%%7. yang menggunakan kriteria I5 ratio
lebih besar dari !.' mendapatkan sensiti:itas sebesar #%& dan spesifisitas
sebesar %(&.
'
;ran? ".R.et al -%%%. menggunakan I5 ratio A!.2 memiliki
sensiti:itas #% & dan spesifisitas #2&,
$#
Ramas)amy -2!!6. menggunakan
I5 ratio A !.2 memiliki sensiti:itas sebesar %$.7'& dan spesifisitas #'.(#&.
$
perhitungan perbandingan imatur dan total neutrofil ini dapat dipakai sebagai
diagnosis dini sepsis neonatorum dengan biaya murah dan *epat
dibandingkan bila harus menunggu hasil kultur darah yang memerlukan
)aktu yang lama dan biaya yang tidak murah, sehingga dapat menurunkan
angka mortalitas dan morbiditas neonatus akibat sepsis.
%
Sumsum tulang merupakan tempat penyimpanan terbesar neutrofil
matur, yang mengandung sekitar 7 kali jumlah neutrofil dalam sirkulasi.
1roduksi neutrofil matur memerlukan )aktu sekitar ( hari pada keadaan
normal, tetapi produksi dapat lebih *epat pada keadaan stres.
$%
1eningkatan
hitung neutrofil pada keadaan infeksi adalah karena pelepasan neutrofil dari
sumsum tulang. 3eutrofil bentuk batang dan neutrofil matur berfungsi penuh
untuk fagositosis, kemotaksis dan membunuh bakteri.
(!
Universitas Sumatera Utara
3eutrofil merupakan sel pertahanan tubuh non spesifik yang pertama
kali mengatasi adanya antigen dengan memfagosit antigen tersebut.
$%
Se*ara in :i:o, proses fagositosis dia)ali dengan migrasi neutrofil. 3eutrofil
menuju jaringan terinfeksi dengan *ara merangkak dan diarahkan oleh suatu
kemotaktik faktor -kemoatraktan. sehingga neutrofil akan bergerak ke arah
konsentrasi kemoatraktan lebih tinggi. <emoatraktan yang mengarahkan
gerak neutrofil antara lain adalah produk bakterial, formil,methionil,le$cocil,
protein -; 6/1., lektin, komplemen >'a, iikalikrein dan faktor 9ageman .
Setelah berada di lokasi di mana bakteri tersebut berada, akan terjadi
perlekatan antara bakteri dengan neutrofil. 1erlekatan tersebut dipermudah
oleh proses opsonisasi, sehingga opsonin yang mengikat bakteri mudah
melekat pada reseptornya di membran neutrofil.
$#
Setelah melekat, neutrofil
akan membentuk pseudopodia yang dijulurkan di sekitar bakteri, mengelilingi
bakteri dan berfusi membentuk :esikel :akuola fagosom. 6embran yang
menyelimuti bakteri, sedikit8demi sedikit menjauh dari permukaan membran
dan fagosom dimasukkan ke dalam sel. ,akteri yang berada dalam fagosom
selanjutnya dibunuh oleh mekanisme bakterisidal.
$(8$6
Infeksi akan menyebabkan pelepasan neutrofil dalam sirkulasi,
mengakibatkan peningkatan jumlah neutrofil dalam )aktu *epat. >adangan
neutrofil neonatus dalam sumsum tulang lebih ke*il dibandingkan de)asa
sehingga pada keadaan sepsis akan *epat habis. 1enurunan jumlah maupun
penurunan fungsi neutrofil akan menyebabkan keadaan im$no compromised
Universitas Sumatera Utara
sehingga neonatus rentan terhadap infeksi. >adangan neutrofil dalam
sumsum tulang terdiri dari metamielosit, batang, dan segmen. 1ada orang
de)asa *adangan tersebut ( kali lebih banyak dibandingkan neutrofil di
dalam sirkulasi darah, namun pada neonatus *adangan tersebut hanya 2 kali
jumlah neutrofil dalam sirkulasi. "kibatnya bila terjadi infeksi bakteri dan sel
stem pada neonatus tidak mampu meningkatkan proliferasi guna memenuhi
kebutuhan neutrofil.
#,%
1ada keadaan sepsis jumlah leukosit juga dapat meningkat sampai
puluhan ribu. 1eningkatan *epat ini dipa*u oleh adanya infeksi yang
menyebabkan pelepasan leukosit khususnya neutrofil dari sumsum tulang
dan juga oleh karena kontrol !ran$losit coloni stim$latin! factor -4>S;. yang
dikeluarkan oleh limfosit dan monosit pada saat terjadi infeksi.
%
Sistem granulopoetik pada bayi baru lahir masih belum berkembang
dengan baik. 3eutropenia yang ditemukan pada sepsis neonatorum terjadi
karena defisiensi %ran$locyte,macropha!e colony stim$latin! factor -468
>S;.. 468>S; merupakan regulator fisiologis terhadap produksi dan fungsi
neutrofil. ;ungsinya adalah untuk menstimulasi proliferasi prekursor neutrofil
dan meningkatkan akti:itas kemotaksis, fagositosis, memproduksi
superoksida dan bakterisida.
$(
1ada penelitian yang dilakukan 6onroe dkk -%%7. neutropeni
ditemukan pada 77& kasus yang terbukti adanya infeksi bakteri. Di samping
Universitas Sumatera Utara
itu peningkatan jumlah neutrofil muda banding neutrofil total berperan
sebagai prediktor sepsis pada neonatus.
'
Di samping perubahan dalam jumlah, terjadi juga perubahan bentuk
dari sel neutrofil yaitu adanya peningkatan granuler toksik atau
hipergranulasi, dan :akuolisasi.
Bakuolisasi pada sitoplasma neutrofil
merupakan bentuk abnormal yang berhubungan se*ara signifikan dengan
bakteriemia. Dapat disimpulkan bah)a tanda8tanda perubahan neutrofil yang
dapat membantu menegakkan diagnosis sepsis adalah peningkatan jumlah
batang atau rasio batang dengan total neutrofil, adanya toksik granuler,
:akuolisasi.
%
1enelitian terhadap neutrofil pada penderita bakteriemi yang
dilakukan oleh Cipusky dkk -%%7. mendapatkan bah)a hipergranulasi , dohl
(odies dan :akuolisasi masing8masing didapatkan pada 7'&, 2%&, dan 2(&
pada pasien dengan bakteriemi.
(!
Sepsis dapat menyebabkan perubahan8perubahan pada sistem
hematologi yaitu terdapatnya perubahan baik morfologi maupun jumlah dari
eritrosit, leukosit maupun trombosit. 1ada keadaan infeksi dapat terjadi
perubahan jumlah seperti peningkatan jumlah atau justru penurunan jumlah
leukosit. 1enurunan jumlah leukosit khususnya 163 ini disebakan
karenapeningkatan destruksi 163 setelah fagositosis bakteri dan adanya
agregasi 163 akibat pengaruh komplemen yang menyebabkan peredaran
neutrofil dalam sirkulasi berkurang.
$'
Sepsis juga menyebabkan terjadinya hemolisis eritrosit yang pada
akhirnya dapat menyebabkan penurunan kadar hemoglobin. Sepsis dapat
juga menyebabkan terjadinya trombositopeni akibat proses destruksi yang
berlebihan dan akibat pemakaian trombosit berlebihan karena proses DI>
serta penekanan pada sumsum tulang. Dari berbagai bakteri yang
menyebkan sepsis, bakteri gram negatif seperti &' coli, prote$s, )le(siella
merupkan penyebab tersering terjadinya trombositopenia.
$,#
2.). Diagnosis Sepsis neonatorum
Diagnosis klinis sepsis neonatal mempunyai masalah tersendiri. 4ambaran
klinis sepsis neonatal tidak spesifik. 5anda dan gejala sepsis neonatal tidak
spesifik dan tidak berbeda dengan penyakit non infeksi pada neonatus
seperti sindrom gangguan nafas, perdarahan intrakranial dan lain8lain.
7
Sampai saat ini biakan darah masih merupakan baku emas dalam
diagnosis sepsis pada neonatus. 1emeriksaan ini mempunyai kelemahan
yaitu hasil biakan kuman baru diketahui setelah $ sampai ' hari, sedangkan
pengobatan tidak boleh terlambat karena tingginya mortalitas akibat infeksi
pada neonatus. <eterlambatan dalam diagnosis pasien berpotensi
mengan*am kelangsungan hidup bayi, selain itu akan berpengaruh pula pada
prognosis pasien
6,7
.
1engobatan yang hanya berdasarkan gejala klinis dan faktor8faktor
risiko akan menyebabkan o.er treatment atau $nder treatment. Suatu uji
diagnostik diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis sepsis pada
neonatus se*ara lebih *epat dan akurat guna mengurangi jumlah neonatus
yang mendapat pengelolaan kurang tepat.
2,7
2.*. Kerang"a Konseptual
;aktor organisme+
@enis kuman
;aktor Risiko
<etuban pe*ah dini
*horioamnitis
,,/R 1roses
persalinan
DI"430SIS
S21SIS
4ejala klinis +
Sesak nafas
letargi
ta*hipnoe
demam
SEPTIK WORK
UP
Darah
Rutin
CRP
Ratio neutrofil
imatur dan total
<ultur darah
4ambar 282. <erangka konseptual
D yang diteliti