REFLEKSI KASUS

HERNIA INGUINALIS LATERALIS SINISTRA

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat
Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta











Diajukan Kepada Yth :
dr. Adi Sihono, SpB

Disusun Oleh :
VIKA HABSARI BUDI UTAMI
20090310005

BAGIAN ILMU BEDAH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
LEMBAR PENGESAHAN

Refleksi Kasus

Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat
Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta


Disusun Oleh :
Vika Habsari Budi Utami
20090310005


Mengetahui
Dosen Penguji Klinik



dr. Adi Sihono, SpB





BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui
defek atau bagian lemah dari muskulo aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin,
kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah yang potensial pada
dinding abdomen (lokus minoris resistensiae baik bawaan maupun didapat).
Penyebab terjadinya hernia yaitu dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra abdomen
dan kelemahan otot dinding perut (karena usia).
Hernia dibagi menurut terjadinya : a. Kongenital, b. Akuisita, menurut letaknya :
a. Hernia diaphragma, b. Hernia umbilical, c. Hernia inguinal, d. Hernia femoralis, dan
menurut sifatnya : a. Reponible, b. Irreponible, c. Inkarserata, d. Strangulata.
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal. Hernia
ingunalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia ingunalis medialis dan hernia ingunalis lateralis. Jika
kantong hernia ingunalis lateralis mencapai scrotum, maka disebut hernia scrotalis. Hernia
ingunalis lateralis lebih sering terjadi dan diantara itu pria lebih sering kejadiaannya
dibandingkan wanita karena pengaruh aktifitas pria dengan mengangkat beban lebih besar.









BAB II
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. MZ
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta (Meubel)
B. Anamnesis
Keluhan Utama :
Benjolan di lipat paha kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki, usia 53 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha
kiri sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Awal terasa benjolan muncul kecil seperti
kelereng, lama-lama benjolan terasa semakin membesar seperti telur puyuh. Benjolan
keluar jika digunakan untuk aktifitas fisik kemudian masuk kembali jika beristirahat
atau berbaring. Pasien belum pernah memeriksakan benjolan tersebut sebelumnya.
Nyeri pada saat benjolan keluar masuk (-), nyeri tekan (-), demam (-), BAK dan BAB
dalam batas normal, flatus (+), riwayat trauma (-), riwayat bekerja dengan mengangkat
beban berat (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Operasi pengangkatan os temporal dextra post Kecelakaan Lalu Lintas kurang lebih 4
tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi dan DM disangkal.
C. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Umum : Compos mentis
Vital Sign :
TD : 110/80 mmHg
T : 36.5 C
HR : 75x/menit
RR : 20x/menit
Kepala dan Leher :
Kepala : asimetris
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar lymphonodi.
Thorax :
Jantung : S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : dbn
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
Status Lokalis
Regio Inguinalis Sinistra
Inspeksi : - Terlihat benjolan sebesar telur puyuh di daerah Inguinalis Sinistra, diameter
3 cm.
- Saat pasien dibaringkan benjolan dapat masuk sendiri
- Warna kulit sama dengan daerah sekitarnya
- Tidak terdapat fistel
Palpasi : - Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh, konsistensi kenyal,
nyeri tekan (-)
- Benjolan dapat didorong masuk dengan jari kelingking dalam posisi pasien
berbaring
- Finger test : Benjolan teraba dengan ujung jari
D. Assesment
Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra
E. Planning
Cek Darah Rutin, EKG
F. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
AL : 5,0 (N : 4-10 rb/uL) GDS : 102 (N : 70-140 mg/dl)
AT : 169 (N : 150-450 rb/uL) HbsAg : (-)
Hb : 13,4 (N : 12-17 g/dl)
Hmt : 41 % (N : 36-52 %)
G. Diagnosis Kerja
Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible
H. Penatalaksanaan
Dilakukan Hernia Repair (Herniotomi dan Hernioplasty)
I. Diagnosis post op
Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible
Terapi setelah operasi :
Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Ketorolac 3x1 ampul




BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari muskulo aponeurotik dinding perut. Hernia
terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah
yang potensial pada dinding abdomen (lokus minoris resistensiae baik bawaan maupun
didapat) yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang berulang atau
berkelanjutan dan kelemahan otot dinding perut.
B. Etiologi
Penyebab terjadinya hernia dapat berupa kongenital ataupun akuisial (faktor pencetus
selama hidup).
Kongenital
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8
kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut
akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan
peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritoneum. Pada bayi yang
sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi perut
tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis
ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis
kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga
terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2
bulan. Bila prosesus terbuka terus ( karena tidak mengalami obliterasi ), akan
timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Akuisial (didapat)
1. peninggian tekanan intra abdomen kronik yang dapat mendorong isi hernia
melewati melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik,
pekerjaan mengangkat benda berat, konstipasi, dan asites. Peninggian tekanan
intra abdomen juga dapat membuka kembali kanalis inguinalis.
2. Anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh
kantong dan isi hernia.
3. kelemahan otot dinding perut karena usia, malnutrisi, ataupun paralisis dari
saraf motorik.
4. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatnya yang
sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena
banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja
jaringan ikat penyokong pada LMR (Locus minoris resistance).
5. Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk.

C. Anatomi
Regio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan dari daerah
perut ke organ organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah
anatomis antara kedua daerah tersebut di bentuk oleh ligamentum inguinale (poupart)
yang terletak diantara tuberculum ossis pubikum, pada sisi medialnya dan spina illiaka
anterior superior, pada sisi lateralnya. Sebenarnya ligamentum inguinale ini merupakan
tempat pertemuan fascia yang menutupi permukaan perut dan fascia yang menutupi
permukaan tungkai (fascia lata).
Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4
cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan
eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum
uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus
pampiniformis, arteri testicularis, ramus genital nervus genitofemoralis, ductus
deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis.
Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis
inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal. Kanalis
inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus dibagian superficial, dinding
inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar. Dinding posterior
(dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis dan aponeurosis transverses
abdominis.
Annulus Inguinalis Interna
Suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, terletak sekitar 3 cm di atas
ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah
medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan
origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamen
rotundum rotundum uteri pada wanita.
Annulus Inguinalis Eksterna
merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbachs triangle) pada aponeurosis m.
obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus
merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika
inferior, batas medial adalah m. rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior
adalah ligamen inguinalis.



Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum
Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus,dan ligamentum
inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut
sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah
hernia indirect.







Apponeurosis Obliqus Eksternus
Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan
profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus
abdominis, membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. External oblique
aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal
terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.
Otot obliqus Internus
Otot obliqus abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis .bagian
medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dariaponeurosis
transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon.




Fascia Tranversalis
Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutan dari otot transversalis dan
aponeurosisnya.


Hernia terdiri dari cincin hernia, kantong dan isi hernia.

1. Kantong Hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritonium parietalis
2. Isi hernia
Isi dari hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. Pada
abdomen isi terbanyak adalah usus halus dan omentum majus. Kemungkinan
lainnya termasuk usus besar dan appendiks, vesica urinaria, ovarium (dengan
atau tanpa tuba falopi) dan cairan ascites.
3. Pintu Hernia
Merupakan Locus Minoris Resistance (LMR) yang dilalui oleh kantong hernia.
D. Klasifikasi Hernia
Menurut sifatnya, hernia dibagi menjadi empat, yaitu :
1. Hernia Reponible
Yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau
gejala obstruksi usus.

2. Hernia Irreponible
Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. Ini
biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.
Hernia ini disebut hernia akreta. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit
dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical)
.
Tidak ada keluhan
rasa nyeri ataupun sumbatan usus. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang
lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel.

3. Hernia Strangulata
Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan
terjadi gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi
nekrosis. Strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis
yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi
permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan
dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami
perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang
mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis.
Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian.

4. Hernia Inkerserata
Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap,
tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase
usus. iasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi
pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi
(closed loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama
kelamaan dapat terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang
mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata.

Tipe khusus Hernia lainnya
1. Sliding Hernia
Hernia ini adalah dimana struktur extraperitoneal membentuk sebagian
dinding kantong. Apabila sebagian dinding kantong hernia terbentuk dari organ
yang merupakan isi hernia seperti caecum, kolon sigmoid atau kandung kemih,
disebut sliding hernia. Sliding hernia dapat terjadi karena isi kantong berasal dari
organ yang letaknya retroperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantung
hernia, melainkan tergeser dari retroperitoneal.

2. Hernia Ritcher
Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya
usus halus). Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus.
Bahayanya hernia ini adalah usus dapat mengalami iskemi tanpa perkembangan
nyata dari gejala obstruksi. Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu
karena usus terlipat sehingga disertai obstruksi usus.

Menurut letaknya, hernia dibagi menjadi beberapa yaitu :
1. Hernia Inguinalis
Merupakan hernia yang paling sering terjadi. Hernia inguinalis merupakan hernia
yang terjadi di kanalis inguinalis, yang dibatasi oleh :
Kraniolateral : annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari
fascia tranversalis dan apponeurosis m. tranversus abdominus.
Medial bawah : annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka
dari aponeurosis m.oblikus eksternus.
Atap : aponeurosis m. oblikus eksternus.
Dasar : ligamentum inguinale
Pada pria kanalis inguinalis ini berisi facikulus spermatikus, vasa spermatika,
nervus spermatikus, m.kremaster, prosesus vaginalis peritonei, dan ligamentum
rotundum, pada wanita berisi ligamentum rotundum.
Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat menegah terjadinya hernia
inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur
m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus
ketika berkontraksi, dan adanya facia transversalis yang kuat yang
menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.
Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.

Klasifikasi Hernia Inguinalis
a. Hernia Ingunalis Lateralis (Indirek)
Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis
internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior,
kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang,
menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut,
tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong
hernia berada di dalam m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens
dan struktur lain dalam tali sperma.
Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus
dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh
kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai
akibat proses penurunan testis ke skrotum.
Gambaran klinik
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang
timbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat beban berat dan
menghilang pada waktu istirahat baring.
Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha
biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi
sering gelisah, banyak nangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus
dipikirkan kemungkinan hernia strangulata.
Pemeriksaan fisik
Inspeksi : diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat paha,
skrotum atau labia dalam posisi berdiri atau berbaring. Pasien diminta
mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat
dilihat
Palpasi : dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba
konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direpoisi.
Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada
anak-anak, kadang cincin hernia dapat teraba berupa annulus inguinalis yang
melebar.
b. Hernia Ingunalis Medialis (Direk)
Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui trigonum
Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh :
Inferior : ligamentum inguinale
Lateral : pembuluh darah epigastrika inferior
Medial : tepi otot rectus
Dasar trigonum Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat
oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak
sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis
medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum,
umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor peninggian
tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum
Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada
pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi
dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding
kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m.
oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami
strangulasi.
Pemeriksaan fisik
Inspeksi : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang
mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka
hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.
Palpasi : jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien berdiri
atau mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini langsung menuju
annulus unguinalis eksterna sehingga disebut hernis direkta. Bila hernia ini
dimasukkan sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum,
sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia.
Bila jari dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan
dinding belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan
ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cooper pada ramus superior
tulang pubis.

2. Hernia Femoralis
Hernia femoralis adalah hernia yang terjadi pada kanalis femoralis. Kanalis
femoralis ini terletak medial dari v. femoralis di dalam lacuna vasorum dorsal
dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v.
femoralis.
Batas kranioventral : ligamentum inguinalis
Batas kaudodorsal : pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum
iliopektineale ( ligamentum Cooper )
Batas lateral : v. emoralis
Batas medial : ligamentum lakunare Gimbernati
Umumnya dijumpai pada wanita tua. Kejadian pada perempuan kira kira 4 kali
laki laki.Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang muncul terutama
pada waktu melakukan kegiatan yang menaikan tekanan intra abdomen seperti
mengankat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak dilipat paha dibawah ligamentum
inguinale di medial V. femoralis dan lateral tuberkulum pubikum.
Pintu masuk hernia femoralis adalan annulus femoralis. Selanjutnya isi hernia
masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan V.
femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis pada lipat
paha.

3. Hernia Umbilikalis
Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya
ditutup peritoneum dan kulit, berupa penonjolan yang mengandung isi rongga
perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intra
abdomen, biasanya jika bayi menangis. Angka kejadian hernia ini lebih tinggi
pada bayi premature.
Hernia umbilikalis pad orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada
anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan
factor predisposisi.
4. Hernia Epigastrika
Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek
dilinea alba antara umbilicus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdari penonjolan
jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Linea alba
dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung
M. rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis saja. Disamping itu linea alba
disebelah cranial umbilicus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal
sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia ini muncul
sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan lipoma preperitoneal.
Kalau defek linea alba melebar baru kemudian keluar kantong peritoneum yang
dapat kosong atau berisi omentum. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis,
lemak preperitoneal dan peritoneum.
E. Patofisiologi
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 2-8 dari
kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut.Penurunan testis itu
akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang
disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayilahir umumnya prosesus ini telah
mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.
Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih
dahulu dari yang kanan, makakanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam
keadaan normal, kanalyang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus,
karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul herniainguinalis lateralis
kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi keranausia lanjut, karena
pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalandengan bertambahnya umur,
organ dan jaringan tubuh mengalami prosesdegenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut
telah menutup. Namun karena daerahini merupakan locus minoris resistance, maka
pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk-
batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal
yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena
terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut.
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat
reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan
antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat
dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia,akibat semakin
banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan
penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian
menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bilat erjadi penyumbatan dan
perdarahan akan timbul perut kembung, muntah,konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan,
maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah
dan terjadi nekrosis.


F. Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Uraian
lebih lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan, dimana lokasi
dan kemana penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan kejadiannya, adanya
faktor yang memperberat dan memperingan keluhan, adanya keluhan lain yang
berhubungan perlu ditanyakan dalam diagnosis. Gejala dan tanda klinik hernia banyak
ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu- satunya adalah
adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau
mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada
biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral
karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam
kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi
inkarserasi karena ileus atau srangulasi karena nekrosis atau gangren. Pasien sering
mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan
reposisi manual kedalam kavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama
dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai
labium majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis
lateralis. Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh
batuk. Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas
lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah,
maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau
pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita
berhadapan dengan hernia inguinalis medialis.
2. Palpasi
Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan
paha kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan.
Caranya:
Ziemans test : Jari ke 2 diletakkan diatas annulus internus ( terletak diatas
ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum ). Jari
ke 3 diletakkan diatas annulus eksternus ( terletak diatas ligamentum inguinale
sebelah lateral tuberkulum pubikum ). Jari ke 4 diletakkan diatas fossa ovalis (
terletak dibawah ligamentum inguinale disebelah medial dari a. femoralis ).
Lalu penderita disuruh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa
impulse atau dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila
tidak didapatkan benjolan yang jelas.

Thumb test: Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang
diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut.
Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tiak ada
hubungan dengan kanalis inguinalis ( jadi bukan merupakan suatu kantong
hernia). Bila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan
kantong yang ada kelanjutannya dengan kanalis inguinalis), selanjutnya pegang
leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk merasakan impulse pada
tangan yang memegang benjolan itu.

Finger test: Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri
untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum diinvaginasikan, jari
tersebut digeser sampai kuku berada diatas spermatic cord dan permukaan volar
jari menghadap ke dinding ventral scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord
kearah proksimal maka akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus
eksternus, dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam
kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa impulse pada
ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan pada bagian
samping jari.

3. Perkusi
Bila isinya gas pada usus akan berbunyi timpani
4. Auskultasi
Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia
berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi
usus.
c. Pemeriksaan Penunjang
Herniografi
Dalam teknik ini, 5080 ml medium kontras iodin positif di masukkan
dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien
berbaring dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25
derajat. Tempat yang kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak
dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada
daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral.
Pada umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke seberang pinggir tulang
pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung
muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau hernia
langsung medial yang menonjol dari fossa suprapubik.




G. Penatalaksanaan
Operatif
Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari :
Herniotomy, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi.
Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.
Hernioplasty, dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis ingunalis. Hernioplasty lebih penting
artinya dalam menvegah terjdinya residif dibandingkan dengan herniatomy.
Macam-macam Teknik Hernioplasty
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorraphy dapat diklompokkan
dalam 4 kategori utama :
Open Anterior Repair
Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan
pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus
spermatikus. fascia transversalis kemudian dibuka,dilakukan inspeksi kanalis spinalis,
celah direct dan indirect. Kantunghernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di
rekonstruksi.
a. Bassini
Muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dijahitkan pada
ligamentum inguinale. Funikulus spermaticus diletakkan ventral dari muskulus
tadi tetapi dorsal dari aponeurosis muskulus obliqus eksternus sehingga kanalis
inguinalis kedua muskuli tadi memperkuat dinding belakang dari kanalis
inguinalis, sehingga locus minoris resistantence hilang.
b. Shouldice
Membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fascia transversalis dengan teknik
jahitan kontinyu.

c. Ferguson
Yaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari musculus obliqus
externus dan internus abdominis dan muskulus obliqus internus dan transversus
dijahitkan pada ligamenturn inguinale dan meletakkan funiculus spermaticus di
dorsal, kemudian aponeurosis muskulus obliqus externus dijahit kembali
sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis.
d. Mc Vay
menjahitkan fascia tranversa, M. tranversus abdominis, M. oblikus internus
abdominis ke ligamentum Cooper.

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi,tetapi
semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fasciadisekitarnya dan
memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannyayaitu tegangan yang
tejadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi
neckosis otot yang akan menyebakanjahitan terlepas dan mengakibatkan
kekambuhan.
Open Posterior Repair
Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah
lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal
space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan
utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari
bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan
karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya.

Tension Free Repair with Mesh
Teknik Lichtenstein menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open
anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi
menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki
defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia.

Laparoscopy
Laparoscopic herniorrhaphies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan
transabdominal preperitoneal (TAPP)atau total extraperitoneal (TEP) . pendekatan
TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum abdomen dan
memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan
kemudian ditutupi dengan peritoneum. sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur
laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavumperitoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi.






H. Komplikasi
Komplikasi dari Open Repair dan Laparoscopy
Open Repair Laparoscopy Repair
Berat Berat
Hemorraghe
Testicular atrophy
Terpotongnya vas deferens
Cedera usus
Cedera vesica urinaria
Hemorraghe
Cedera usus
Cedera vesica urinaria
Cedera pembuluh darah besar
Ringan Ringan
Scrotal ecchymosis
Infeksi luka
Retensi urin
Kekambuhan
Hydrocele
Terjepitnya saraf
Terpotongnya saraf
Retensi urin
Cedera saraf
Infeksi luka
Obstruksi usus halus










BAB IV
KESIMPULAN
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui
defek atau bagian lemah dari muskulo aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin,
kantong dan isi hernia.
Penyebab terjadinya hernia yaitu berupa kongenital dan didapat seperti peningkatan
tekanan intra abdomen dan kelemahan otot dinding perut (karena usia).
Hernia dibagi menurut terjadinya : a. Kongenital, b. Akuisita, menurut letaknya :
a. Hernia diaphragma, b. Hernia umbilical, c. Hernia inguinal, d. Hernia femoralis, dan
menurut sifatnya : a. Reponible, b. Irreponible, c. Inkarserata, d. Strangulata.
Penegakan diagnosis berupa anamnesis, pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi), pemeriksaan penunjang.
Penatalaksanaan dari hernia inguinalis lateralis yang paling rasional berupa
pembedahan berupa herniotomi dan hernioplasty baik dilakukan open hernia repair maupun
laparoscopy repair.











DAFTAR PUSTAKA


1. Tyran Tyrial. [homepage on internet]. Referat Hernia [updated July 16, 2010].
Available from:
http://www.scribd.com/doc/34415270/Referat-Hernia

2. Permata Dhinar. [homepage on internet]. Referat Hernia [updated May 10, 29012]. Available
from :
http://www.scribd.com/doc/93160982/Hernia-Inguinalis

3. Medscape Reference [homepage on internet]. Hernias [updated April 21, 2014]
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview

4. Current Options in Inguinal Hernia Reapir in adult patients [updated 2011] Available
from :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3306028

5. World Journal of Laparoscopic Surgery [homepage on internet] Laparoscopic versus
Open repair of Inguinal Hernia [updated January-April 2008] Available from :
http://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspx?ID=106&Type=FREE&TYP
urnals/images/JPLOGO.gif&IID=12&isPDF=YES