CLINICAL SCIENCE SESSION

LOWER BACK PAIN

Oleh:
Shamini Mahendraraj
Kharte Ramachandran
Darshini Sivanesan
Ahar !"na#an
Balraj Sin$h
S"%ashini Periasam&
N"r"l 'athia (ahra
Rahmi A&" )mami
'adhlan Aiman *
Pem%im%in$:
Dr+Djajan$ S"hana S, S-K.
DEPAR/MEN ILM) PEN0AKI/ SARA'
'AK)L/AS KEDOK/ERAN )NI1ERSI/AS PAD2AD2ARAN
RS)P DR *ASAN SADIKIN
BAND)N!
3456
N0ERI P)N!!)N! BAWA*
DE'INISI
Nyeri yang dirasakan di daerah antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yang
disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki
KLASI'IKASI
Berdasarkan waktu onset:
Akut : < 6 minggu
Subakut : 6-12 minggu
ronik : !12 minggu
Berdasarkan triage klinis:
N"B dengan kelainan patologik serius #red $lags%
o &ed $lags : $raktur 'ertebra( in$eksi( neoplasma)keganasan atau ditandai
sindroma kauda ekuina dan de$i*it neurologis berat
N"B non-spesi$ik
o +ellow $lag $aktor yang berperan dalam perubahan N"B menjadi kronik
yaitu $aktor biopsikososial (belief that pain & activity are harmful, sickness
behaviour, low/negative mood, social withdrawal, over protective family, lack
of support)
N"B dengan sindroma radikuler
EPIDEMIOLO!I
N"B dikeluhkan oleh hampir ,-. orang dewasa
Sebab kedua disabilitas dan absen kerja
,/. merupakan N"B non-spesi$ik
"aling sering terjadi pada usia dekade tengah dan awal dekade empat
E/IOLO!0
10 Lumbar strain #akut) kronis%
Lumbar strain adalah disebabkan oleh adanya peregangan yang mengakibatkan
kerusakan pada ligamentum( tendon maupun otot0
1ni disebabkan oleh penggunaan berlebihan #overuse%( penggunaan yang salah
#improper use% maupun trauma0
arakteristik kondisi ini adalah nyeri yang dirasakan lokal #pegel) localized
discomfort% pada punggung belakang setelah adanya stres mekanikal pada area lumbal
sehingga dapat menimbulkan spasme otot0
20 1ritasi sara$
&adikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan $ungsi dan
struktur radiks sara$ akibat penyempitan kanalis spinalis atau $oramen inter'ertebralis
dan dapat mengenai satu atau lebih dari radiks sara$ dengan pola gangguan bersi$at
dermatomal0
2ejalanya berupa nyeri yang biasanya terjadi tiba-tiba( bersi$at tajam dan sangat
hebat( menjalar ke belakang tungkai kadang-kadang sampai tumit0 Nyeri ini dapat
diperberatkan dengan batuk dan bersin0 elemahan otot atau spasme dapat terjadi
disertai rasa baal0
30 Bony encroachment
eadaan dimana terjadinya pergeseran atau pertumbuhan tulang 'ertebrae yang dapat
menyempitkan rongga kanalis spinalis0
"enyebab adalah penyempitan $oramen)foraminal narrowing( spondylolisthesis( dan
spinal stenosis0
ompresi pada sara$ menghasilkan nyeri s*iati*a0
Stenosis spinal dapat menghasilkan gejala klaudikasi neurogenik dimana didapatkan
keluhan nyeri pada ekstremitas bawah yang diperberat dengan berjalan dan
menghilang setelah istirahat0
40 5ulang dan sendi0
A% ongenital
"enyebab penyakit tulang kongenital adalah spina bi$ida dan skoliosis0
B% 6egenerati$
"enyebab penyakit degenerati$ adalah spondilosis #proses degenerasi pada diskus
spinalis% dan osteoarthritis0
7% 1njury
"enyebabnya adalah $raktur tulang lumbal dan sakrum terutama pada penderita
dengan osteoporosis0 8raktur #vertebral compression fracture% dapat menghasilkan
gejala N"B yang akut( berat dan lokal dan dapat menjalar seperti mengikat #band
like% dan diperberat dengan pergerakan tubuh0
"enyebab lain injury adalah spondiloarthropati yaitu in$lamasi pada punggung
belakang dan sa*roilia* joints! "enyakit ini dapat menghasilkan N"B yang berat
terutama pagi hari0
6% 1n$eksi
1n$eksi spondilitis( osteomyelitis dan septik diskus 0 2ejala klinis terdiri dari nyeri
lokal dan disertai demam0
/0 "enyakit ginjal
"enyakit ginjal yang dapat menyebabkan N"B adalah in$eksi salur kemih( batu(
hematoma pada saluran kemih
60 ehamilan
N"B kehamilan disebabkan oleh stres mekanikal pada spinal lumbal karena
perubahan kur'atur lumbal dan posisi $etus0
"ada kehamilan juga terjadi perubahan hormonal estrogen dan rela9in dimana terjadi
pelonggaran ligamentum pada struktur tulang belakang0
:0 elainan o'ari
"enyakit yang menyebabkan N"B adalah kista o'ari( $ibroid uterus dan endometriosis
,0 5umor
N"B dapat terjadi karena tumor jinak maupun ganas; tumor primer yang berasal dari
tulang maupun yang metastase0 2ejala dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri hebat
yang menjalar( kehilangan $ungsi sara$ dan otot # inkontinen urin dan $eses%0
<0 =erpes >oster
=erpes >oster adalah in$eksi akut pada sara$ yang mengsuplai sensasi pada kulit
unilateral0 N"B dapat terjadi apabila =erpes >oster pada area lumbar0
PA/O'ISIOLO!I
Ban$"nan Pe7a n&eri
Bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah adalah periosteum( 1)3 bangunan
luar annulus $ibrosus( ligamnetum( kapsula artikularis( $asia dan otot0
Semua bangunan tersebut mengandung nosioseptor yang peka terhadap berbagai
stimulus #mekanikal( kimiawi( termal%0
&eseptor tersebut dirangsang pengeluaran berbagai mediator in$lamasi dan
substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya presepsi nyeri( hiperalgesia dan
alodinia yang bertujuan men*egah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan
proses penyembuhan0
Salah satu mekanisme men*egahan kerusakan yang lebih berat ialah spasme otot yang
membatasi pergerakan
Me7anisme N&eri
5+ N&eri 8isi9l9$i7
Nyeri yang sederhana( dimana stimuli berjalan singkat dan tidak menimbulkan
kerusakan jaringan0
5idak memerlukan terapi khusus karena durasi nyeri singkat+
3+ N&eri in8lamasi
Stimuli kuat atau berkepanjangan menyebabkan kerusakan atau in$lamasi jaringan0
1n$lamasi pengeluaran berbagai mediator in$lamasi #"2?2( bradikinin%
akti'asi)sensitisasi nosiseptor #langsung)tidak% nyeri @ hiperalgesia0
=iperalgesia: respon berlebihan terhadap stimulus yang se*ara normal menimbulkan
nyeri0
5erdapat 2 jenis hiperalgesia yaitu:
5+ *i,eral$esia ,rimer #hiperalgesia di daerah lesi%
6apat dibangkitkan dengan stimulasi termal maupun mekanikal0
3+ *i,eral$esia se7"nder # hiperalgesia di sekitar jaringan yang sehat0
6apat dibangkitkan dengan stimulasi mekanikal sahaja0
6aerah lesi impuls stimulasi medula spinalis neuron di kornu
dorsalis menjadi ! sensiti$ #sensitisasi sentral%0
"roses sensitisasi sentral ada 2 $enomena yang terjadi yaitu:
o "indup
Sensitisasi neuron kornu sorsalis terutama wide dynamic
range neuron #A6&%0
5erjadi selama impuls dari peri$er masih ada #berarti lesi
atau proses in$lamasi masih ada%0
Sangat tergantung pada neurotransmiter glutamate dan
reseptor N-methyl-6-aspartate #NB6A%0
o Longterm potentiation #C5"%
"roses ini juga tergantung pada akti'asi reseptor NB6A(
tetapi peningkatan kepekaan neuron kornu dorsalis
#sensitisasi% berlangsung lebih lama dan masih terjadi
walaupun input sudah tidak ada0
Alodinia: nyeri yang disebabkan stimlus yang se*ara tidak menimbulkan nyeri0
6apat terjadi oleh karena:
Sensitisasi sentral #wind up% yang menyebabkan:
o daerah penerimaan input meluas #perluasan receptive field%
o respon terhadap stimuli meningkat dan berlangsung lebih lama
o penurunan nilai ambang sehingga stimuli non-noksius mampu
menimbulkan nyeri
o "erubahan $enotip)reorganisasi serabut AD
"roses sensitisasi sentral ini sangat penting diketahui khususnya pada pasien dengan
N"B0
Seperti diketahui( peran psikologik sangat kuat terutama dalam proses perubahan
nyeri akut menjadi nyeri kronik0
Eleh karena itu( pen*egahan sensitisasi sentral merupakan tindakan yang sangat
bijaksana dengan pemberian analgetik yang e$ekti$ sesegera mungkin
6+ N&eri ne"r9,ati7
Stimuli yang langsung mengenai sistem sara$0
Nyeri neuropatik sering ditemukan pada pasien N"B penekanan atau jeratan radiks
sara$ oleh hernia nukleus polposus #=N"%( penyempitan kanalis spinalis(
pembengkakan artikulasio atau jaringan sekitarnya( $raktur mikro #misalnya pada
penderita osteoporosis%( penekanan oleh tumor dan sebagainya0
1ritasi pada serabut sara$ dapat menyebabkan 2 kemungkinan:
"enekanan pada selaput pembungkus sara$ yang kaya akan nosiseptor dari
ner'i ner'orum menimbulkan nyeri in$lamasi dirasakan di sepanjang
distribusi serabut sara$ tersebut bertambah bila ada peregangan serabut
sara$ #pergerakan%0
"enekanan sampai mengenai serabut sara$
terjadinya gangguan keseimbangan neuron sensorik akti'itas sistem sara$
a$eren #SSA% menjadi abnormal timbulnya akti'itas ektopik #akti'itas yang
terjadi di luar nosiseptor%( akumulasi saluran ion-natrium #S1-Na% dan saluran
ion lainnya di daerah lesi0
"enumpukan S1-Na di daerah lesi timbulnya mechanohotspot sangat
peka terhadap rangsang mekanikal maupun termal #hiperalgesia mekanikal
dan termal% dasar pemeriksaan CasseFue0
"ada keadaan ini juga ditemukan adanya pembentukan reseptor adrenergik
baru yang sangat peka terhadap katekolamin menyebabkan stres psikologik
memperberat nyeri0
=iperalgesia dan alodinia disebabkan oleh $enomena wind up( C5" dan perubahan
$enotip AD0
+ang berbeda adalah:
Nyeri neuropatik proses inhibisi G disebabkan oleh Greseptor opioid di
neuron kornu dorsalis dan H*hole*ystokinin #77% yang menghambat kerja
reseptor opioid0
1ni adalah dasar pemberian antidepresan trisiklik #amitriptilin% atau tramadol
pada nyeri neuropatik0
Manajemen dan /era,i
5ujuan :
10 Benghilangkan rasa nyeri
20 Bempertahankan $ungsi punggung bawah
30 Beningkatkan range of movement
40 Beningkatkan kekuatan punggung bawah
/0 Beningkatkan stabilitas punggung bawah
60 Ben*egah kekambuhan N"B
Ebat-obat yang digunakan meliputi:
10 NSA16 #Non Steroid Anti 1n$lamatory 6rugs%nyeri ringan dan sedang0
a0 6eri'at asam salisilat
b0 6eri'at paraamino$enol
*0 1ndol dan asam asetan 1nden
d0 Asam asetat heteroaril
e0 asam arilpropionat
$0 Asam atranilak atau $enamat
g0 Asam enolat
h0 Alkanon
20 Analgesik nyeri ringan( sedang( berat( akut berat
30 &elaksan otot
Baklo$en
6iaIepam0
6antrolen
40 Antidepresan nyeri neurogenik
5erapi $isik:
J 5idak mengangkat beban yang berat
J Bed rest0
J Bengurangi gerakan-gerakan memutar punggung( membungkuk( dan
menjangkau benda-benda yang tinggi0
J Elahraga aerobik ringan( seperti berjalan dan berenang
INDIKASI BEDA* PADA PENDERI/A NPB
10 =N" dan skiatika
20 Stenosis spinalis
30 Spondilolistesis