Anda di halaman 1dari 8

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari,tanggal : Senin, 29 September 2014
Jam : 15.00 WIB
Tempat : Bangsal Cempaka (Anak) RSUD Wates
Oleh : Anisa Nurul Khasanah
Sumber data : Pasien,keluarga pasien,dokumen
Metode : Observasi,anamnesa,studi dokumen,pemeriksaan fisik

1. Identitas klien
Nama : An. G
Tanggal lahir : 20 Juli 2014
Umur : 14 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku/kebangsaan : Jawa/Indonesia
Alamat : nanggulan
dx.medis : bronkopneumonia
No.RM : 579173
TMRS : 25 September 2014

2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 42 tahun
Alamat : nanggulan
Hub.dengan klien : nenek pasien



3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nenek pasien mengatakan cucunya tidak enak badan dan rewel. Ibu
pasien mengatakan kalau anaknya masih pilek dan batuk.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasie datang dengan keluhan batuk dan pilek sudah 7 hari. Ada sesak
nafas tidak ada demam dan muntah.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Dahulu pasien pernah sakit bronkopneumonia pada saat usia 9 bulan
dan dirawat di rumah sakit wates selama 6 hari.
d. Riwayat persalinan
Pasien dilahirkan secara normal spontan pervagina. BBL : 29 PBL : 49
cm
e. Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mendapat imunisasi lengkap
sampai dengan BCG
f. Riwayat tumbuh kembang
Umur saat tengkurap : 3 bulan
Umur saat duduk : 6 bulan
Umur saat mengoceh : 8 bulan
Umur saat berbicara : -
Umur saat berjalan : (rambatan : 14 bulan)
g. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan dikeluarga tidak memiliki penyakit keturunan.
Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang merokok.
Genogram :


Keterangan :


4. Pola kebiasaan pasien
a. Aspek fisik-biologis
1. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali sehari. Jenis makanan bubur bayi. Nafsu
makan baik.
b. Sesudah sakit
Saat dirawat kadang makanan dari rumah sakit tidak dihabiskan.
Hanya menghabiskan bubur.
2. Pola cairan dan elektrolit
a. Sebelum sakit
Pasien minum susu formula dan ASI
b. Sesudah sakit
Tetap, tidak ada perubahan pola cairan elektrolit.
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
Pasien BAB 1 hari sekali. Warna feses kuning dan berbentuk
padat lunak.
Pasien BAK sebanyak 5-6 kali sehari dengan warna urin kuning.
Tidak mengalami kesulitan BAK.
b. Sesudah sakit
BAB lancar tidak ada gangguan.
BAK lancar, tidak ada perubahan meskipun menggunakan
pempers
4. Pernafasan
Nafas normal.
5. Pola aktifitas,tidur dan istirahat
a. Sebelum sakit
- Keadaan aktifitas sehari-hari
Pasien melakukan aktifitas dasar seperti makan, minum,
toileting, berpakain dengan dibantu keluarganya.
- Keadaan pernafasan
Pasien tidak punya alergi dengan debu.
- Keadaan kardiovaskuler
Pasien tidak mudah lelah. Pasien tidak memiliki kelainan
jantung.
- Kebutuhan tidur
Pasien tidur selama 8 jam sehari.
Pasien tidur siang selama 2 jam dan tidak menggunakan
obat tidur.
b. Sesudah sakit
- Keadaan pernfasan
- Nafas cepat
- Keadaan kardiovaskuler
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada keluhan terkait
dengan jantung.
- Kebutuhan tidur
Ibu pasien mengatakan anaknya tetap tidur seperti biasa
- Keadaan aktifitas sehari-hari
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total


6. Pola kebersihan diri
a. Kulit
1) Sebelum sakit
Kebiasaan mandi 2 kali sehari dengan memakai sabun mandi.
2) Selama sakit
Klien mandi diatas tempat tidur menggunakan waslap dan
dibantu oleh ibunya.
b. Rambut
Rambut pasien bersih.
c. Telinga
Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran. Tidak ada
serumen yang keuar
d. Mata
Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan. Tidak ada cairan
yang keluar dari matanya. Konjungtiva merah muda.
e. Mulut
1) Sebelum sakit
Bersih. Tidak ada gangguan menelan
2) Selama sakit
Tidak ada perubahan
f. Genetalia
Dibersihkan setiap kali BAB dan BAK.
7. Aspek intelektual,psikososial dan spiritual
a. Aspek mental
Kadang-kadang pasien tampak gelisah dan rewel dengan kondisi
yang dideritanya. Dan ingin cepat pulang. Pasien di rawat dan
diasuh oleh neneknya sementara ibunya bekerja.
b. Aspek intelektual
Keluarga pasien dan pasien kurang memahami tentang penyakit
yang di derita oleh anaknya.
c. Aspek spiritual
Keluarga pasien selalu berdoa agar pasien cepat sembuh.
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
- Kesadaran : sadar penuh (composmentis)
- Status gizi :
TB : 85 cm
BB : 10 Kg
- Tanda-tanda vital
S : 37,8 C
N : 88 x/menit
RR : 40 x/menit
b. Pemeriksaan secara sistematik
1. Kepala
Bentuk kepala mesochepal
2. Mata
Mata pasien bersih, konjungtiva normal, reflek cahaya (+) (kanan-
kiri)
Nilai GCS
Motorik : 6
Verbal : 5
Buka mata : 4
Jumlah : 15
3. Hidung
Sedikit ingus, berwarna jernih.
4. Mulut
Gigi susu baru tumbuh 6.
5. Leher
Tidak ada perbesaran kelenjar limfe dan tidak ada perbesaran
kelenjar tiroid.
6. Dada-thorak

a. Inspeksi
Betuk dada simetris, diameter antero-potero 1:2
Retraksi dinding dada +/+
b. Palpasi
Tidak terba masaa, tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
Bunyi Sonor
d. Auskultasi
Terdengar suara ronkhi
7. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk simetris
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
Tympani
d. Auskultasi
Terdengar bising usus 5 x/menit
8. Kulit
Turgor kulit baik, < 2 detik
9. Otot
5
5
5
5
10. Ekstremitas
a. Atas
Anggota gerak lengkap. Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kiri.
b. Bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelumpuhan dan oedema.

5. Data penunjang
a. Hasil laboratorium : tanggal 29 September 2014
Result Unit Normal range
Hemoglobin 14,4 g/dL 11,0 16,0
Hematokrit 39,6 % 32,0 44,0
Lekosit 12,97 10^3/uL 4,0 10,5
Trombosit 362 10^3/uL 150 - 450
Eritrosit 5,38 10^6uL 4,0 4,5
MPV 7,2 fL 6,5 12,0
PDW 15,7 fL 9,0 17,0
PCT 0,3 % 0,108 0,282
MCV 73,6 fL 80,0 -97,0
MCH 26,8 Pg 27,0 32,0
MCHC 36,4 g/dL 32,0 38,0
Hitung jenis
Neutrofil% 45,4 % 50,0 70,0
Limfosit% 43,8 % 25,0 40,0
Monosit% 2,8 % 3,0 9,0
Eosinofil% 7,8 % 0,5 5,0
Basofil% 0,2 10^3/uL 0,0 0,1
Neutrofil# 5,89 10^3/uL 2,00 -7,00
Limfosit# 5,68 10^3/uL 1,25 4,0
Monosit# 0,37 10^3/uL 0,30 1,0
Eosinofil# 1,00 10^3/uL 0,02 0,50
Basofil# 0,03 10^3/uL 0,0 10,0
b. Hasil foto rontgen : tanggal 25 september 2014







Kesan : PKTB
c. Terapi pengobatan :
Oksigen nasal kanule 1 Lpm
Inj dexametason 3mg/8jam
Nebul NaCl 0,9 % 2cc/8jam
Salbutamol cth / 8 jam
Paracetamol syr k/p