2

TINJAUAN PUSTAKA


Definisi
Herpes zoster merupakan suatu manifestasi dari reaktivasi virus Varisela
Zoster laten dari saraf pusat dorsal atau kranial. Virus Varicella Zoster merupakan
penyebab untuk dua infeksi klinis utama pada manusia yaitu varisela atau
chickenpox (cacar air) dan Herpes Zoster. Varisela merupakan infeksi primer yang
terjadi pertama kali pada individu yang berkontak dengan virus Varicella Zoster.
Virus Varisela Zoster dapat mengalami reaktivasi, menyebabkan infeksi rekuren
yang dikenal dengan nama Herpes Zoster atau Shingles.
1,2


Epidemiologi
Di Australia lebih dari 97% populasi penduduk pada umur 30 tahun telah
memiliki antibodi terhadap Varicella Zoster Virus, ini mengindikasikan 97%
populasi penduduk pada umur 30 tahun telah terinfeksi Varicella Zoster Virus
sebelumnya. Oleh sebab itu hampir seluruh penduduk dewasa Australia beresiko
terkena Herpes Zoster.
6

Sekitar 100.000 kasus Herpes Zoster terjadi setiap tahunnya di Australia,
dengan perkiraan rata rata kejadian 490 kasus per 100.000 penduduk
pertahunnya di semua usia. Angka kejadian kasus Herpes Zoster pada usia 60
tahun keatas di Australia tidak diketahui secara pasti, namun diperkirakan tidak
jauh beda dengan jumlah kejadian Herpes Zoster di negara maju lainnya seperti
Amerika Serikat dimana didapatkan data dari penelitian pecegahan Herpes Zoster
pada kelompok placebo, yaitu angka kejadian kasus herpes zoster pada usia 60
tahun keatas ialah 1.112 kasus per 100.000 penduduk pertahunnya.
6


Patogenesis
Varisela Zoster Virus merupakan salah satu dari delapan jenis virus Herpes
yang menyerang manusia. Varisela merupakan infeksi primer dari Varisela Zoster
Virus sangat menular dimana paparan awalnya muncul pada masa kanak-kanak.
Virus memasuki tubuh host melalui sistem respiratori dan biasanya bereplikasi di
3

nasofaring. Kemudian virus masuk kedalam Reticulo Endothelial System (RES)
dan akhirnya masuk kedalam pembuluh darah.
3

Masa inkubasi Varisella biasanya 14 16 hari, dan masa penularan dari
Varisella pada hari ke 10 21 setelah paparan awal. Penderita Varisella tidak
dapat menularkan lagi setelah luka tertutup krusta.
3

Setelah paparan awal mereda, Varicela Zoster Virus masuk kedalam dorsal
root ganglia dimana virus dorman selama bertahun-tahun sampai faktor-faktor
pemicu menyebabkan reaktivasi dari virus tersebut. Klinis yang muncul setelah
reaktivasi dari Varicella Zoster Virus disebut Herpes Zoster.
3

Replikasi dan penularan virus disaraf dan menyebabkan kulit nyeri dan
timbul ruam. Pada beberapa orang ruam didahului oleh fase prodromal yang
berlangsung 48-72 jam yang terdiri dari parestesia di bagian tubuh dari saraf
sensorik yang terkena. Ruam Herpes Zoster biasanya vesikular, mempengaruhi
satu dermatom, dan berlangsung selama 3-5 hari sebelum lesi pustul dan
keropeng.
7

Gambaran Klinis
Sebelum timbulnya gejala kulit, terdapat gejala prodromal seperti rasa nyeri
gatal dan kesemutan. Setelah 48-72 jam dari gejala prodromal, timbul eritema, lesi
makula eritema dengan papul diatasnya unilateral sepanjang dermatom yang
dalam waktu yang singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit
yang eritematosa sepanjang dermatom.
2.3
Herpes Zoster biasanya dimulai dengan rasa nyeri, gatal atau kesemutan di
daerah yang terkena. Sensasi abnormal sering digambarkan seperti terbakar,
berdenyut atau tusukan terjadi pada sekitar 75% pasien. Gatal diwilayah yang
terkena dampak, nyeri ketika terkena sentuhan halus juga dijumpai.
2
Manifestasi utama yang paling sering ditimbulkan oleh Virus Varicela
Zoster adalah nyeri yang biasa nyeri dapat dirasakan hebat dan dapat disetai oleh
demam, nyeri kepala, rasa tidak nyaman dikarenakan sentuhan halus.
8


4











Gambar 1. gejala awal pada daerah dermatom thorak dengan eritema di
dermatom dan area tersebut terdapat vesikel yang bergerombol.











Gambar 2. Zoster Optalmik, yang menyebar ke pangkal hidung dengan pusat lesi
pada mata

Komplikasi
Komplikasi akan muncul pada sebagian kecil pasien dan frekuensinya
meningkat pada orang tua dan pada pasien dengan immunosuppressed.2
Neuralgia post herpetik merupakan komplikasi yang paling banyak
ditemukan dan meningkat berdasarkan usia penderita, dimana mengenai hingga
30 % orang penderita Herpes Zoster dengan usia lebih dari 80 tahun. Neuralgia
post herpetik umumnya digambarkan sebagai nyeri dengan intensitas sedang yang
5

menetap selama 3 bulan atau lebih. Nyeri yang dirasakan terus menerus atau
hilang timbul, biasanya berat, seperti rasa terbakar yang dirasakan hampir setiap
hari, kadangkadang penderita sampai tidak dapat mengenakan pakaian diatas
bagian luka.
2

Herpes Zoster opthalmikus dapat terjadi pada 10-25% kasus, dimana VZV
mengenai cabang opthalmikus dari saraf trigeminus dan berkemungkinan besar
mengenai mata sebagai komplikasi yang paling berat (50% pada kasus yang tidak
mendapatkan obat antiviral). Dimana komplikasi yang dapat muncul yaitu,
keratitis muncul pada 2-3 kasus, konjungtivitis, uveitis, retinitis dan glukoma.
2

Ramsay Hunt syndrome merupakan komplikasi yang paling jarang terjadi
dari Herpes Zoster dimana mengenai bagian luar dan langit-langit dari kanal
auditori dan berhubungan dengan hilangnya indra pengecap dari 2/3 lidah dan
kelemahan wajah.
2

Komplikasi lain dari Herpes Zoster adalah infeksi bakteri, dimana apabila
terjadi harus dipertimbangan antibiotik yang mengcover dari bakteri
staphylococcus aureus dan streptococcus pyogenes.
2


Diagnosis
Fase sebelum munculnya ruam, nyeri prodromal dari Herpes Zoster dapat
membingungkan oleh penyebab nyeri lokal lainnya, ketika muncul ruam,
karakteristik dan lokasi dermatom, di gabungkan dengan nyeri dermatom cukup
untuk meneggakkan diagnosis.
1.5
Komponen penting dalam menegakkan diagnosis 1. Nyeri hebat atau
gangguan sensori (tidak selalu ada); 2. Distribusi dermatom; 3. Vesikel yang
berkelompok (tetapi, dalam beberapa kasus, hanya papul yang terlihat); 4. Ruam
multipel memenuhi dermatome, terutama pada bagian yang terdapat saraf sensori;
5. Tidak ada riwayat ruam berulang pada distribusi yang sama (untuk
menyingkirkan Herpes Simpleks) dan 6. Nyeri dan allodynia pada area ruam.
1

Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan apus tes Tzanck membantu
menegakkan diagnosis dengan menemukan sel datia berinti banyak. Demikian
pula pemeriksaan cairan vesikula atau material biopsi dengan mikroskop elektron,
serta tes serologik. Spesimen yang ideal adalah swab dari dasar vesikel pecah
6

dimedia transportasivirus. Hal ini dapat diproses untuk tes antibodi fluorescent
langsung, tes DNA dengan PCR dan kultur virus (mengambil 1-2 minggu dan
kurang sensitif dibandingkan PCR).
2










Gambar 3. Gambaran pemeriksaan sediaan apus tes Tzanck ditenemukan sel
datia berinti banyak

Diagnosis Banding
6

1. Herpes Zoster
2. Herpes simplek
3. Dermatitis herpetiformis
4. Impetigo bulosa
5. Dermatitis Kontak

Tatalaksana
Tatalaksana utama dalam mengobati Herpes Zoster adalah mengurangi
rasa nyeri, mencegah replikasi dari virus terutama yang mengenai saraf
ophthalmik.
1


Terapi Antiviral
Efektifitas dari terapi antiviral pada herpes zoster telah diperaktikan pada
banyak penelitian. Acyclovir (800 mg 5 x sehari selama 7 sampai 10 hari),
famciclovir (500 mg 3 x sehari selama 7 hari, dosis yang digunakan di United
7

States; 250 mg 3 x sehari dan banyak digunakan di beberapa negara), dan
valacylovir (1000 mg 3 x sehari selama 7 hari) telah diakui oleh US Food and
Drug Administration sebagai terapi pengobatan Herpes Zoster. Dimana antiviral
agen ini terposphorylated oleh tiamin kinase virus dan selular kinase membentuk
triphosphate yang dapat mencegah replikasi dari virus Herpes Zoster.
1


Penggunaan Kortikosteroid
Kortikosteroid ketika diberikan dalam 72 jam setelah timbulnya ruam,
memberikan manfaat pada nyeri akut namun tidak ada pembuktian pada Neuralgia
Post Herpetika. Pada penelitian dimana membandingkan pemberian acyclovir oral
dengan atau tidak dengan prednisolon, didapatkan ruam sembuh pada hari ke 7
dan 14 pada pemberian dengan steroid. Nyeri pada fase akut berkurang signifikan
ketika diberikan steroid.
9


Pain management
Pain management yang disebabkan oleh Herpes Zoster, terutama pada fase
akut, dianggap sebagai pelengkap management Herpes Zoster yang bertujuan
menurunkan tingkat keparahan dan insidensi neuralgia posterpetik. Dimana
pemberian terapi anti nyeri harus mengikuti tingkatan dari pemberian anti nyeri
tersebut sesuai dengan guide line.
2

Pengobatan untuk nyeri akut yang berhubungan dengan herpes zoster
Rekomendasi Pengobatan Saran peresepan
Line pertama Paracetamol: 1 gr setiap
4-6 jam sesuai
kebutuhan
Maksimum 4 gr perhari
Prednisolon : 50 mg
perhari selama 7 hari
kemudian di titrasi
sampai 2 minggu
Digunakan pada nyeri berat
Mengurangi nyeri akut ketika
diberikan berasamaan dengan
antiviral, tetapi tidak
diketahui dapat menurunkan
post herpetik neuralgia.
8

Alternatif lainnya Amitriptyline : 10-25
mg pada malam hari (
dosis maksimum 75 mg
pada malam hari)
Tingkat keberhasilan 40-
65%
Di pertimbangkan
pemberian pada orang tua
dan dengan ganguan
jantung ischaemic
Nortriptylinesedasi rendah
Oxycodone: 5 mg setiap
4 jam sesuai kebutuhan
(maksimum 30 mg
perhari)
Memperlambat pelepasan
oxycodone/morphine
ketika didapatkan dosis
stabil
Pemberian opioids harus
dikontrol oleh tenaga ahli

Prognosis
Prognosis pada Herpes Zoster umumnya baik seperti tanda tanda vital,
melakukan aktifitas sehari-hari seperti biasa, kembali hidup bersosial, namun
tergantung pada tindakan perawatan secara dini yang mencegah neuralgia post
herpetik