Laporan Kasus

MALARIA VIVAX
Oleh :
Dina Aulia Insani
NIM. I1A002003
Pembimbing
Dr. HM. Darin Prengg!n!" #$.PD%&HOM
'A(IAN)#M* ILM+ P,N-A&I. DALAM
*& +NLAM / R#+D +LIN
'AN0ARMA#IN
0uni" 2001
1
P,NDAH+L+AN
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh sporozoa dari genus Plasmodium,
yang penularannya melalui gigitan nyamuk Anopheles. Secara klinis ditandai dengan
serangan paroksismal dan periodik, disertai anemia, pembesaran limpa dan kadang-
kadang dengan komplikasi pernisiosa seperti ikterik, diare, black water fever,
acutetubular necrosis, dan malaria cerebral
(1,2,!
.
Malaria masih merupakan masalah kesehatan utama negara yang sedang
berkembang seperti di "ndonesia. #ari empat spesies parasit malaria yang mengin$eksi
manusia yaitu Plasmodium $alciparum, plasmodium %i%a&, plasmodium malariae dan
plasmodium o%al, dua spesies yangg pertama merupakan penyebab lebih dari '() kasus
malaria di dunia
(*!
.
Menurut +,-, sekitar *.) populasi dunia hidup dinegara miskin, populasi
tersebut memiliki resiko tinggi terkena malaria. Sekitar 2,( milyar manusia beresiko dan
#iperkirakan (. / (.. 0uta manusia terkena malaria setiap tahun. 1ebanyakan
disebabkan oleh P.falciparum dan P.vivax. 2ebih dari 1 0uta manusia meninggal karena
malaria
((!
. Malaria '.) ter0adi di A$rika. Peningkatan malaria di A$rika berkaitan
dengan resistensi pengobatan klorokuin dan sul$apiridoksin pirimetamin, resistensi
terhadap insektisida dan status sosial ekonomi. 3ingkat mortalitas malaria pada anak
sekitar 1 / 2 0uta setiap tahunnya
(1!
.
,ampir separuh populasi "ndonesia sebanyak lebih dari '. 0uta orang tinggal di
daerah endemik malaria. #iperkirakan ada . 0uta kasus malaria setiap tahunnya, kurang
lebih hanya 1. ) sa0a yang mendapat pengobatan di $asilitas kesehatan. Menurut data
dari $asilitas kesehatan pada 2..1, diperkirakan pre%alensi malaria adalah 4(.,2 per
2
1...... penduduk dengan angka yang tertinggi 2.) di 5orontalo, 1) di 633 dan
1.) di Papua. Sur%ei 1esehatan 7umah 3angga (S173! tahun 2..1 memperkirakan
angka kematian spesi$ik akibat malaria di "ndonesia adalah 11 per 1...... untuk laki-
laki dan 4 per 1...... untuk perempuan. Pre%alensi kasus malaria di "ndonesia atau
daerah-daerah endemi malaria tidak sama, hal ini tergantung pada prilaku spesies
nyamuk yang men0adi %ektor. #i 1alimantan Selatan sendiri merupakan daerah endemis
malaria. 8ektor malaria yang terdapat di 1alimantan adalah Anopheles letifer dan
Anopheles balabacensis
(9,:!
.
#iseluruh dunia, kasus malaria %i%a& dibandingkan 0enis malaria yang lain
sekitar :. / 4. 0uta per tahun
(4!
. Menurut +,-, sekitar *.) kasus malaria di dunia
disebabkan oleh P.vivax. 1asus malaria %i%a& ;alaupun 0arang $atal tapi merupakan
penyebab utama morbiditas dan mempengaruhi ekonomi baik tingkat indi%idu maupun
nasional
('!
. P.vivax merupakan spesies parasit yang paling dominan di Asia 3enggara,
<ropa 3imur, Asia =tara, Amerika tengah dan Selatan
(1.!
.
>erikut ini dilaporkan sebuah kasus malaria di ruang Penyakit #alam Pria
7S=# =lin >an0armasin.
3
LAPORAN &A#+#
I. ID,N.I.A#
Seorang pria, 3n. M, umur 2( tahun, agama "slam, suku >an0ar, status
belum ka;in, peker0aan karya;an perusahaan tambang, alamat rumah 3eluk tiram
darat 5g. ?amily 7t. 14. #atang ke 7umah Sakit =mum #aerah =lin >an0armasin
pada tanggal ( Mei 2..4.
II. &,L+HAN +.AMA
Panas
III. RI2A-A. P,N-A&I. #,&ARAN(
Se0ak kurang lebih sebulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit
penderita panas tinggi. Panas tidak terus menerus sepan0ang hari. Penderita
mengaku setelah panas, penderita berkeringat tapi tidak ada menggigil. Penderita
0uga mengeluh badan terasa lemah dan lesu. 1adang-kadang penderita 0uga
merasa pusing, mual dan muntah. Selama sakit, penderita mengaku na$su makan
berkurang. Seminggu kemudian penderita berobat ke dokter dan diberi obat,
penderita lupa nama obatnya. >eberapa hari kemudian penderita merasa
mengalami perbaikan. 6amun satu minggu setelah berobat, penderita mengalami
keluhan yang serupa.
4
Penderita beker0a di batu licin. Penderita mengaku ada orang di
lingkungan tempat beker0a yang menderita panas, tapi penderita tidak tahu
penyakitnya.
IV. RI2A-A. P,N-A&I. DAH+L+
Penderita tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. 3idak ada
ri;ayat darah tinggi maupun kencing manis.
V. RI2A-A. P,N-A&I. &,L+AR(A
Penderita menyangkal adanya penyakit yang sama pada keluarga, tidak
ada darah tinggi, maupun kencing manis.
VI. P,M,RI&#AAN *I#I&
1eadaan sakit
1eadaan umum
1esadaran
1ulit
.an3a 4i5al
3ekanan darah
6adi
7espirasi
Suhu
@ tampak sakit berat
@ tampak lemah
@ kompos mentis, 5AS * / ( / 9
@ ;arna sa;o matang, anemis
@ 1..B9. mm,g
@ 12. kaliBmenit
@ 29 kaliBmenit
@ '
o
A
5
&,PALA DAN L,H,R
1epala
Mata
3elinga
,idung
Mulut
2eher
.ORA&#
Paru
"nspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
@ tampak lon0ong, rambut hitam
@ kon0ungti%a kanan dan kiri anemis, ikterik
tidak ada, re$leks cahaya positi$, pupil isokor,
diameter pupil mmB mm
@ simetris, serumen minimal, sekret tidak ada
@ simetris, sekret tidak ada
@ mukosa bibir basah, anemis, tidak sianosis,
lidah tidak kotor dan tidak tremor, $aring tidak
hiperemi, tonsil tidak membesar
@ C8P tidak meningkat, tidak terdapat
pembesaran kelen0ar getah bening, tidak ada
kaku kuduk dan tortikalis
@ bentuk normal, simetris, gerak napas simetris,
retraksi tidak ada
@ $remitus raba simetris
@ sonorBsonor
@ suara napas %esikuler, ronkhi tidak ada,
;heezing tidak ada
6
0an5ung
"nspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
A'DOM,N
"nspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
,&#.R,MI.A#
Atas
>a;ah
.+LAN( ',LA&AN(
@ iktus tidak terlihat, pulsasi tidak ada, voussure
cardiac tidak tampak
@ iktus tidak teraba dan tidak kuat angkat, thrillI
tidak ada
@ batas 0antung kanan dan kiri normal
@ bunyi 0antung 1 dan 2 normal, tunggal, bising
tidak ada
@ bentuk datar
@ ,epar teraba 2 cm di ba;ah processus
&ypoideus dan 2 cm di ba;ah arcus costa
2ien teraba schu$$ner ""
Massa tidak ada
@ redup regio hypochondria dekstra dan sinistra
@ bising usus normal
@ hangat, tidak ada edema, tidak ada parese
@ hangat, tidak ada edema, tidak ada parese
@ tidak ada de$ormitas, ki$osis, maupun skoliosis
7
VII. R,#+M,
6ama (usia!
Cenis kelamin
1eluhan utama
=raian
7i;ayat penyakit dahulu
7i;ayat penyakit keluarga
1eadaan sakit
1eadaan umum
1esadaran
1ulit
3anda %ital
1epala dan leher
Paru
Cantung
Abdomen
<kstremitas
3ulang belakang
@ 3n. M (2( tahun!
@ 2aki-laki
@ Panas
@ Sekitar 1 bulan, panas disertai berkeringat,
badan terasa lemah dan lesu. 1adang-kadang
pusing, mual, muntah dan na$su makan
berkurang.
@ -
@ -
@ tampak sakit berat
@ tampak lemah
@ kompos mentis, 5AS * / ( / 9
@ ;arna sa;o matang, anemis
@ 3# D 1..B9. mm,g, 6 D 12. kaliBmenit, 77 D
29 kaliBmenit, 3 D '
o
A
@ kon0ungti%a kanan dan kiri anemis,
@ tidak ada kelainan (3A1!
@ tidak ada kelainan (3A1!
@ ,epatomegali dan splenomegali
@ tidak ada kelainan (3A1!
@ tidak ada kelainan (3A1!
VIII. P,M,RI&#AAN P,N+N0AN(
8
LA'ORA.ORI+M
#A7A, 7=3"6
Parameter ,asil Pemeriksaan 6ilai 6ormal
(Satuan! .(-.(-2..4 .:-.(-2..4
,emoglobin (.2 * 1* / 14 gBdl
2ekosit .2 .2 *.. / 1..( ribuBul
<ritrosit 1.: 1.( *.( / 9.. 0utaBul
,ematokrit 1( 12 *. / (. %ol)
3rombosit 9 '* 1(. / *(. ribuBul
7#+-A8 1'.: 1'.' 11.( / 1*.: )
MA8 49.: 44.1 4... / ':.. $l
MA, ..1 2'.9 2:.. / 2.. pg
MA,A *.: .9 2.. / 4.. )
>aso$il ) ... .. ... / 1.. )
>aso$il E .... ...1 F ..1 ribuBul
1"M"A #A7A,
5#S 1 :. / 12. mgBdl
S<7-2-5"
+idal
S.3yphi - 6egati%e 6egati%e
S.3yphi , 6egati%e 6egati%e
S.Paratyphi A- 6egati%e 6egati%e
S.Paratyphi >- 6egati%e 6egati%e
S.Paratyphi A, 6egati%e 6egati%e
S.Paratyphi >, 6egati%e 6egati%e
2<MA1 #A6 CA63=65
Aholesterol total '. 11 / 2(. mgBdl
3rigliserida 12 . / 22. mgBdl
,A3"
Albumin .2 .' / *.* gBdl
3otal protein 9.9 9.4 / 4.. gBdl
S5-3 1' 19 / *. =Bl
S5P3 24 4 / *(
5"6CA2
=reum 1: 1. / *( mgBd2
1reatinin 1.. ..( / 1.: mgBd2
MD.
tanggal .: Mei 2..4
<ritrosit
- 6ormokromik normositik
- Anisositosis
- #itemukan @ Plasmodium %i%a& stadium tropozoit muda, tropozoit setengah de;asa,
tropozoit de;asa, schizoit dan gamet
2ekosit @ kesan 0umlah menurun, sel muda (-!
3rombosit @ kesan 0umlah menurun
1esimpulan @ pansitopenia dengan in$eksi Plasmodium %i%a&

P,M'AHA#AN
9
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh sporozoa dari genus Plasmodium,
yang penularannya melalui gigitan nyamuk betina Anopheles. Pada manusia terdapat *
spesies yaitu plasmodium %i%a&, plasmodium $alci$arum, plasmodium malaria dan
plasmodium o%ale. #aur hidup keempat spesies malaria pada manusia umumnya sama.
Proses ini terdiri dari $ase seksual eksogen (sporogoni! dalam badan nyamuk Anopheles
dan $ase aseksual (skizogoni! dalam badan horpes. ?ase aseksual mempunyai 2 daur
yaitu skizogoni eritrosit dan skizogoni eksoeritrosit. Plasmodium %i%a& menyebabkan
penyakit malaria %i%a& (malaria tertiana!. Pada in$eksi plasmodium %i%a& daur
eksoeritrosit berlangsung terus sampai bertahun-tahun melengkapi per0alanan penyakit
yang dapat berlangsung lama (bila tidak diobati! disertai banyak relaps
(:!
.
Pada pasien ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan $isik dan pemeriksaan
penun0ang mengarah pada malaria.
Pada anamnesa didapatkan lebih kurang 1 bulan penderita demam, berkeringat,
pusing, muntah, tidak na$su makan dan badan terasa lemah. Selama pera;atan pasien
mengalami demam disertai menggigil pada hari ketiga, kelima, dan ketu0uh.
Masa tunas intrinsik malaria %i%a& biasanya berlangsung 12 / 1: hari, tetapi
beberapa strain P.vivax dapat sampai 9 / ' bulan atau mungkin lebih lama. Menurut
1e%in S et al, masa inkubasi untuk P. vivax lebih lama dibandingkan P.falcifarum yaitu
14 / *. hari. Anamnesa yang sangat mendukung diagnosis malaria pada penderita
demam adalah ri;ayat bepergian kedaerah endemis malaria. 3etapi tidak adanya ri;ayat
bepergian keluar kota tidak menyingkirkan kemungkinan terkena malaria
(1.!
. Menurut
Aenter $or #isease Aontrol (A#A! 2..:, ge0ala malaria tidak spesi$ik, dimulai dengan
10
sindrom prodormal berupa demam, malaise, lemah, keluhan gastrointestinal (mual,
muntah, dan diare!, gangguan neurologi, dan sakit kepala. #emam adalah ge0ala yang
paling sering muncul sekitar :4) - 1..) tapi demam yang periodik tidak selalu muncul
(1.!
. Menurut +,-, ge0ala klinis sa0a tidak dapat menegakkan diagnosis malaria karena
pada daerah yang endemis ge0ala klinis tidak selalu muncul. 1ur%a demam pada
permulaan penyakit tidak teratur tetapi kemudian kur%a demam men0adi teratur, yaitu
dengan periodisitas *4 0am. Serangan demam mulai 0elas dengan stadium menggigil,
panas dan berkeringat. #emam dan menggigil disebabkan oleh eritrosit lisis dan
keluarnya merozoit ke sirkulasi
(11!
.
Pada pemeriksaan $isik didapatkan suhu ',.
o
A, kon0ungti%a anemis, dan
hepatosplenomegali.
Menurut 1athryn 6.S et al, demam pada penderita malaria sering dengan suhu
badan lebih dari 4
o
A
(12!
. Anemia pada serangan pertama biasanya belum 0elas atau
tidak berat, pada malaria menahun yang biasanya lebih 0elas. Malaria menyebabkan
anemia hemolitik berat karena sel darah merah diin$estasi oleh parasit Plasmodium.
Mekanisme ter0adinya kerusakan eritrosit pada in$eksi malaria sangat kompleks. Anemia
disebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan, eritrosit normal tidak dapat
hidup lama, dan gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam
susmsum tulang
(1!
. Menurut 5eo$$rey Pas%ol, indikasi trans$usi pada penderita malaria
apabila ,b kurang dari : gBdl pada orang de;asa. Menurut >.A >iggs, trans$usi
diberikan apabila hematokrit kurang dari 2.). Selama dira;at pasien hanya
mendapatkan trans$usi 1 kol$. Seharusnya trans$usi sampai ,b 1. gBdl tapi pasien tidak
kooperati$ ;alaupun sudah diberikan edukasi
(1*,1(!
.
11
2ien pada serangan pertama mulai membesar. Sekitar 2*) - *.) splenomegali
paling sering ditemukan pada pemeriksaan $isik
(1.!
. 2ien mengalami kongesti,
menghitam dan men0adi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dam 0aringan
ikat yang bertambah. Pato$isiologi ter0adinya splenomegali adalah produksi berlebih dari
"gM sebagai respon terhadap Plasmodium. Sedangkan hepatomegali, ikterik dan nyeri
perut 0arang ditemukan
(12!
.
Pemeriksaan penun0ang untuk diagnosis malaria yaitu pemeriksaan darah tepi
serta apusan darah tebal dan tipis. Pada pemeriksaan hematologi menun0ukkan
pansitopenia dan kadar albumin rendah. Menurut 1athryn 6.S et al, pada malaria
didapatkan trombositopenia pada :.) kasus, anemia pada 2() kasus. 2eukosit dapat
normal atau rendah, lekositosis ditemukan kurang dari () kasus. ?ungsi hati dapat
abnormal, peningkatan transaminase ditemukan pada 2() kasus. Peningkatan bilirubin
dengan adanya peningkatan laktat dehidrogenase yang menun0ukkan adanya proses
hemolisis. Pada malaria 0uga bisa didapatkan hiponatremia dan peningkatan kreatinin
(12!
. Albumin yang rendah pada penderita malaria menun0ukkan in$eksi akut
(1*!
.
Penelitian Myoung-#on -h et al disimpulkan bah;a trombositopenia sering ter0adi pada
penderita malaria sekitar 4(,1). +alaupun kadar trombosit sangat rendah tapi 0arang
ter0adi perdarahan. Mekanisme ter0adinya trombositopenia masih belum dapat
dimengerti, kemungkinan ter0adi peningkatan platelet yang berkaitan dengan stimulasi
"g 5 dan makro$ag
(19!
.
,asil pemeriksaan mor$ologi darah tepi menun0ukkan berbagai stadium dari
spesies P.vivax, yaitu stadium tropozoit muda, tropozoit setengah de;asa, tropozoit
de;asa, schizoit dan gamet. #iagnosis pasti malaria dilakukan dengan menemukan
12
parasit dalam darah yaitu pemeriksaan mor$ologi darah tepi melalui apusan darah tepi
tebal maupun tipis dengan pe;arna 5iemsa. Pada mor$ologi darah tepi menun0ukkan
adanya $ase aseksual dan seksual parasit dalam darah. Pada $ase aseksual, merozoit dari
skizon hati masuk ke peredaran darah menghinggapi eritrosit. Merozoit dalam eritrosit
tumbuh men0adi tro$ozoit muda yang berbentuk cincin, dengan pulasan giemsa
sitoplasmanya ber;arna biru, inti merah mempunyai %akuol yang besar. <ritrosit yang
dihinggapi parasit mengalami perubahan yaitu men0adi besar, ber;arna pucat dan
tampak titik-titik halus ber;arna merah yang bentuk dan besarnya sama disebut titik
schu$$ner. 3ro$ozoit muda kemudian men0adi tro$ozoit de;asa yang sangat akti$
sehingga sitoplasmanya tampak berbentuk amoeboid. Setelah daur eritrosit berlangsung
beberapa kali ter0adi $ase seksual, merozoit yang tumbuh men0adi tro$ozoit dapat
membentuk gametosit
(:!
.
Pasien ini pertama masuk didiagnosa dengan suspek leukimia. 5e0ala klinis
leukemia adalah panas, rasa lemah, na$su makan kurang, anemia, splenomegali,
hepatomegali dan perdarahan. Pada pasien ini tidak terdapat perdarahan. Setelah
dilakukan pemeriksaan mor$ologi darah tepi ditemukan parasit P.vivax maka diagnosa
pasien ini men0adi malaria %i%a&.
=ntuk terapi malaria pada kasus ini penderita diberi kloroGuin dan pirimetamin.
1loroGuin 1(. mg pada hari pertama * tablet dan 9 0am kemudian dilan0utkan 2 tablet.
,ari kedua dan ketiga diberikan kloroGuin 2 tablet . Primakuin 1( mg diberikan selama
1* hari. 1lorokuin hanya e$ekti$ terhadap parasit dalam $ase eritrosit, sama sekali tidak
e$ekti$ pada parasit di 0aringan. <$ekti%itasnya sangat tinggi terhadap P. falcifarum dan
P. vivax.
(5)
Primakuin untuk membasmi parasit pada $ase aseksual. Menurut +,- 2..9,
13
yang terpenting dari pengobatan malaria adalah eradikasi parasit sehingga dapat
mencegah progresi%itas men0adi malaria berat dan menurunkan morbiditas yang
berkaitan dengan kegagalan terapi. Secara umum, P.vivax masih sensiti$ pada semua
obat anti malaria. 1loroGuin dan primakuin merupakan obat kombinasi pilihan. Pilihan
pertama rekomendasi +,- untuk malaria %i%a& yaitu kloroGuin 2( mgB1g>> dibagi
hari dikombinasikan dengan primakuin .,2( mgB1g>> 1 kali sehari selama 1* hari.
1husus untuk Asia 3enggara dan -ceania dosis primakuin .,( mgB1g>>
((!
.
Pasien ini pulang atas permintaan sendiri dan dira;at hanya selama 4 hari.
Sehingga sulit untuk menge%aluasi perkembangan penyakit dan kesembuhan.
1omplikasi serius pada malaria %i%a& sangat 0arang, pada beberapa kasus komplikasi
yang serius adalah rupturnya limpa.
P,N+.+P
14
3elah dilaporkan laporan kasus seorang penderita laki-laki (2( tahun! dengan
diagnosis malaria %i%a&, telah dira;at di ruang Penyakit #alam Pria 7S=# =lin
>an0armasin dari tanggal ( / 12 Mei 2..4 . Penderita datang dengan keluhan badan
panas disertai badan lemah, pusing, mual, muntah dan na$su makan yang menurun.
,asil Pemeriksaan laboratorium didapatkan pansitopenia dan pada mor$ologi darah tepi
ditemukan parasit P. 8i%a& pada berbagai stadium. Pasien pulang atas permintaan sendiri
dan dira;at hanya selama 4 hari. Sehingga sulit untuk menge%aluasi perkembangan
penyakit dan kesembuhan.
DA*.AR P+#.A&A
15
1. Millet CP, -llalla P5, Santiste%e PA et al. "mported malaria in a cosmopolitan
<uropean city@ a mirror image o$ the ;orld epidemiological situation. Malaria
Journal 2..4H : ((9!@ 1-'
2. Munthe A<. Malaria serebral. Cermin dunia kedokteran 2..1H 11@ (-9
. 1a;ai S, "keda <, Sugiyama M et al. <nhancement o$ splenic glucose metabolism
during acute malarial in$ection@ correlation o$ $indings o$ ?#5-P<3 imaging ;ith
pathological changes in a primate model o$ se%er human malaria. Am. J. Trop.
Med. H! 2..9H :* (!@ ( - 9.
*. =mar 6. 5ambaran penyakit malaria di bagian anak 7umah Sakit =mum 2angsa
Aceh 3imur. Cermin dunia kedokteran 1''*H '*@ 1*-1(
(. +,-. 5uidelines $ot the treatment o$ malaria. 2..9. #ari =72@ ;;;.;ho.int
9. Sur%ei 1esehatan 7umah 3angga (S173! 2..1 =6"A<? "ndonesia, 2...,
Multiple "ndicator Aluster Sur%ey 7eport on the <ducation and ,ealth o$ Mothers
and Ahildren
:. 5andahusada, Srisasi dkk. Parasi5!l!gi &e3!65eran" <disi . ?1=" Cakarta,
1''4H 1:1-2.'
4. 7odrigues M,A, Aunha M5, Machado 72#, ?erreira -A, 7odrigues MM,
Soares "S. Serological detection o$ Plasmodium %i%a& malaria using recombinant
proteins corresponding to the 1'-k#A A-terminal region o$ the merozoite sur$ace
protein-". Malaria Journal 2..H 2@ 1-:
'. 2eslie 3, Mayan M", ,asan MA et al. Sul$ado&ine-Pyrimethamine,
Ahlorpraguanil-#apson, or AhloroGuine $or the treatment o$ plasmodium %i%a&
malaria in A$ganistan and Pakistan@ a randomized controlled trial. JAMA 2..:H
2': (2.! 22.1- '
1.. 5ri$$ith 1S, 2e;is 2S, Mali S et al. 3reatment o$ malaria in the =nited States@ a
systemic re%ie;. JAMA 2..:H 2': (2.!@ 229* / ::
11. A#A. Malaria. 2..:. #ari =72@ ;;;.A#A.go%
16
12. Suh 16, 1ain 1A, 1eystone CS. Malaria. JMAC 2..*H 1:. (11!@ 1-1.
1. Aor;in <C. 'u6u sa6u $a5!7isi!l!gi. <5A Cakarta, 2...H 12(-129
1*. Pas%ol 5. 3he treatment o$ complicated and se%ere malaria. "ritish medical
bulletin 2..(H :(@ 2' / *:
1(. >iggs >A, 5oller C2, Colley #, 7ing;ald P. 7egional di$$erences in the response
o$ P.%i%a& malaria to primaGuine as anti-relapse therapy. Am.J.Trop.Med.H!
2..:H :9@ 2.-:
19. -, M#, Shin ,, Shin # et al. Alinical $eatures o$ %i%a& malaria.
Am.J.Trop.Med.H! 2..1H 9( (2! 1*(-9
1:. Sukarban, S dan Iunilda. Oba5 Malaria Dalam *arma6!l!gi 3an .era$i ,3isi
8. Cakarta@ ?1=", 1''(H (*(-('
2AMP"7A6
17
18