Anda di halaman 1dari 7

Apakah pendekatan umum yang digunakan dalam kasus KPD pada

kehamilan prematur yang diharapkan?


Manajemen KPD pada kehamilan prematur umumnya terdiri dari rujukan ke
rumah sakit dengan penilaian periodic untuk infeksi, solusio plasenta,
kompresi tali pusat, kesejahteraan janin, dan persalinan. Tidak ada
konsensus untuk penilaian yang optimal, tetapi strategi yang diterima
mencakup pemantauan periodic dari ultrasonografi untuk pertumbuhan janin
dan denyut jantung jantung. Peningkatan suhu dapat mengindikasikan
infeksi intrauterin. Diagnosis dari chorioamnionitis pada kehamilan
prematur membutuhkan kecurigaan tinggi karena tanda-tanda dan gejala
awal mungkin tidak jelas. Dengan tidak adanya demam, kriteria klinis
lainnya memiliki kepekaan variabel dan spesifisitas untuk mendiagnosis
infeksi. Pemantauan serial jumlah leukosit dan penanda peradangan lainnya
belum terbukti berguna dan tidak spesifik ketika tidak ada bukti klinis
infeksi, terutama jika kortikosteroid antenatal telah diberikan
( 58 ). Pertimbangan pengelolaan khusus mengenai tokolitik, kortikosteroid,
antibiotik, magnesium sulfat, dan waktu persalinan dibahas secara rinci
sebagai berikut.
Haruskah tokolitik dipertimbangkan untuk pasien dengan KPD pada
kehamilan prematur?
Penggunaan tokolisis dalam KPD pada kehamilan prematur masih
kontroversial dan bervariasi pada praktek antar spesialis ( 59 ). Tidak ada
data yang cukup untuk mendukung atau membantah penggunaan tokolisis
profilaksis untuk KPD pada kehamilan prematur. Sebuah meta-analisis dari
delapan percobaan yang melibatkan 408 wanita terbatas karena hanya dua
wanita yang diobati dengan antibiotik dan kortikosteroid pada dua uji coba
( 60 , 61 ), dan keduanya adalah bagian dari manajemen standar
( 62 ). Penggunaan tokolisis dikaitkan dengan periode laten yang lebih lama
dan risiko yang lebih rendah dari persalinan dalam waktu 48 jam, tetapi juga
terkait dengan risiko tinggi korioamnionitis pada kehamilan sebelum 34
minggu. Singkatnya, tokolisis profilaksis dapat dikaitkan dengan
perpanjangan waktu kehamilan dan peningkatan risiko chorioamnionitis
tanpa manfaat signifikan bagi ibu atau bayi baru lahir, meskipun
penggunaannya belum dievaluasi secara memadai dengan antibiotik dan
kortikosteroid. Dalam kasus ruptur membran dengan persalinan aktif, terapi
tokolisis belum terbukti untuk memperpanjang latency atau meningkatkan
outcome bagi neonatal. Oleh karena itu, tokolisis terapeutik
tidak dianjurkan ( 63 ).
Haruskah kortikosteroid antenatal menjadi
diberikan kepada pasien dengan prematur
PROM?
Pemberian kortikosteroid antenatal setelah KPD pada kehamilan prematur
telah dievaluasi di sejumlah uji klinis dan telah terbukti mengurangi
kematian neonatal, sindrom distress pernapasan, perdarahan intraventricular,
dan necrotizing enterocolitis ( 64 , 65 ).
Data saat ini menunjukkan bahwa kortikosteroid antenatal tidak terkait
dengan peningkatan risiko maternal atau infeksi neonatus tanpa memandang
usia kehamilan. Sebuah pemberian kortikosteroid tunggal dianjurkan untuk
wanita hamil dengan usia kehamila antara 24 dan 34 minggu yang berada
pada risiko kelahiran prematur ( 66 ). Meta-analisis Cochrane
memperkuat efek menguntungkan dari terapi ini tanpa memandang status
membran dan menyimpulkan bahwa satu rangkaian kortikosteroid antenatal
harus rutin dipertimbangkan untuk semua kelahiran prematur (64). Tidak
ada data yang mendukung penggunaan kortikosteroid sebelum
adanya kemampuan hidup, dan administrasi kortikosteroid dalam hal ini
belum dianjurkan.
Administrasi kortikosteroid permingggu telah dikaitkan dengan penurunan
berat lahir dan lingkar kepala dan tidak direkomendasikan ( 67-69 ).
Haruskah magnesium sulfat untuk perlindungan saraf pada janin
diberikan kepada pasien dengan KPD pada kehamilan prematur?
Percobaan terkontrol acak telah menunjukkan bahwa administrasi
magnesium sulfat yang digunakan untuk melindungi saraf janin saat lahir
sebelum usia kehamilan 32 minggu mengurangi risiko cerebral palsy
pada bayi yang masih hidup (RR, 0.71, 95% CI, 0,55-0,91) ( 70 ).
Dalam bagian terbesar dari uji coba ini, 85% dari perempuan yang terdaftar
memiliki prematur PROM antara 24 minggu dan 32 minggu
kehamilan ( 71 ). Rejimen pengobatan yang optimal untuk
pelindung saraf janin masih belum jelas, dan rejimen yang berbeda
digunakan dalam percobaan yang berbeda. Rumah Sakit yang terpilih untuk
menggunakan magnesium sulfat untuk pelindung saraf janin harus
mengembangkan pedoman yang seragam dan spesifik untuk departemen
mereka mengenai kriteria inklusi, rejimen pengobatan, tokolisis yang
bersamaan, dan monitoring sesuai dengan salah satu percobaan yang lebih
besar ( 71-73 ).
Terlepas dari rejimen pengobatan yang digunakan, wanita dengan
KPD pada kehamilan prematur sebelum usia kehamilan 32 minggu yang
dianggap beresiko untuk persalinan prematur harus dianggap sebagai
kandidat untuk pengobatan pelindung saraf janin dengan magnesium sulfat.
Haruskah antibiotik diberikan kepada pasien
dengan KPD pada kehamilan prematur?
Pemberian antibiotik spektrum luas memperpanjang waktu kehamilan,
mengurangi infeksi maternal dan neonatal, dan
mengurangi morbiditas terkait usia kehamilan (16, 74 , 75 ).
Regimen antibiotik yang optimal tidak jelas karena regimen multipel telah
menunjukkan manfaat. Berdasarkan informasi yang tersedia, untuk
mengurangi infeksi maternal dan neonatal serta morbiditas terkait usia
kehamilan, 7 hari terapi dengan kombinasi intravena ampisilin dan
eritromisin diikuti oleh amoxicillin oral dan eritromisin direkomendasikan
untuk KPD pada kehamilan premature dengan usia kehamilan kurang dari
34 minggu kehamilan (16, 74). Regimen yang digunakan dalam Eunice
Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human
Development Maternal-Fetal Medicine Units Network adalah ampisilin
intravena (2 g setiap 6 jam) dan eritromisin (250 mg setiap 6 jam) selama 48
jam diikuti oleh amoksisilin oral (250 mg setiap 8 jam) dan eritromisin (333
mg setiap 8 jam) (75). Penggunaan amoksisilin- asam klavulanat telah
dikaitkan dengan peningkatan angka necrotizing enterocolitis dan tidak
dianjurkan (16, 74).
Meskipun tidak ada rejimen alternatif yang telah dipelajari dengan baik
untuk wanita yang alergi terhadap antibiotik -laktam, mungkin lebih baik
untuk memberikan eritromisin saja. Wanita dengan KPD pada kehamilan
prematur dan janin yang hidup yang merupakan calon profilaksis
intrapartum untuk GBS harus menerima profilaksis untuk mencegah
penularan vertical terkait pengobatan sebelumnya (41, 76 , 77 ).
Haruskah KPD pada kehamilan prematur dikelola dengan
perawatan di rumah?
Manajemen rawat jalan KPD pada kehamilan prematur dengan janin yang
hidup belum cukup dipelajari untuk menjamin keselamatan dan, oleh karena
itu, tidak dianjurkan. Dua uji klinis acak terkontrol yang membandingkan
antara rawat inap dengan perawatan di rumah untuk KPD pada kehamilan
prematur memiliki kekuatan yang tidak cukup untuk menunjukkan
perbedaan yang berarti dalam hasil karena hanya 11-18% dari perempuan
yang memenuhi syarat untuk perawatan di rumah antepartum
( 78 , 79 ). Karena latensi sering terjadi singkat, infeksi dapat hadir secara
mendadak dan terjadi peningkatan risiko kompresi tali pusat, rawat inap
dengan pengawasan dari wanita dengan KPD pada kehamilan prematur dan
janinnya direkomendasikan setelah viabilitas telah tercapai.
Bagaimana seharusnya pasien dengan KPD pada kehamilan premature
dan cerclage serviks diperlakukan?
Tidak ada studi prospektif yang dapat digunakan untuk memandu perawatan
wanita dengan KPD pada kehamilan premature yang memiliki cervical
cerclage. Hasil dari studi retrospektif belum konsisten, tetapi umumnya
telah ditemukan bahwa cerclage retention selama lebih dari 24 jam setelah
KPD pada kehamilan premature terkait dengan perpanjangan kehamilan
(80); Dalam beberapa, tapi tidak pada semua studi,
retensi cerclage dengan KPD pada kehamilan prematur telah diasosiasikan
dengan peningkatan angka kematian bayi terkait sepsis, sepsis neonatal,
sindrom gangguan pernapasan, dan korioamnionitis maternal ( 80 , 81 ). Jika
cerclage yang tetap pada KPD pada kehamilan prematur, profilaksis
antibiotik jangka panjang di atas 7 hari tidak dianjurkan.
Apakah pengelolaan yang optimal dari pasien dengan KPD pada
kehamilan prematur dan infeksi herpes simplex virus atau human
immunodeficiency virus?
Neonatal virus herpes simpleks (HSV) Infeksi biasanya merupakan hasil
dari transmisi ibu-janin selama persalinan. Risiko penularan vertikal pada
persalinan oleh HSV primer dilaporkan antara 30% dan 50%, dibandingkan
dengan hanya 3% dalam kasus HSV rekuren ( 82 ). Literature mengenai
manajemen KPD pada kehamilan prematur dengan infeksi aktif HSV
maternal terbatas karena jarangnya kasus dan laporan ( 83 , 84 ). Semua
pasien diobati dengan asiklovir, dan dilakukan caesar jika lesi muncul pada
saat persalinan. Tidak ada kasus penularan vertikal yang dilaporkan.
Risiko prematur harus dipertimbangkan terhadap potensi risiko infeksi HSV
neonatal. Dalam kasus KPD dengan infeksi aktif berulang, manajemen
dianjurkan sebelum usia kehamilan 34 minggu. Terapi herpes simplex harus
diberikan, dan kortikosteroid, antibiotik, dan magnesium
sulfat untuk pelindung saraf harus disediakan. Jika penyakit atau gejala
prodromal aktif muncul pada awal persalinan atau ketika persalinan, caesar
dianjurkan. Pengelolaan secara optimal KPD pada kehamilan premature
dalam kasus infeksi HSV primer kurang jelas karena peningkatan risiko
penularan vertikal. Terapi herpes simplex dianjurkan, dan jika lesi
muncul pada saat persalinan, kelahiran sesar adalah
dianjurkan.
Manajemen optimal pasien dengan HIV dan KPD pada kehamilan prematur
juga tidak pasti karena tidak ada data yang memadai dari pasien dengan
ruptur berkepanjangan membran. Observasi awal menunjukkan bahwa
durasi pecahnya ketuban dalam persalinan berkorelasi dengan risiko
penularan pada bayi baru lahir ( 85 ), namun data saat ini menunjukkan
bahwa durasi pecah ketuban tidak terkait dengan risiko penularan vertikal
pada pasien yang menerima terapi antiretroviral yang aktif, nilai viral load
yang rendah, dan menerima antepartum dan intrapartum zidovudine
( 86 ). Juga, 10 pasien dengan KPD pada kehamilan premature yang dikelola
bersamaan dengan ART, tidak ada kasus penularan HIV untuk bayi baru
lahir meskipun viral load setinggi 23,000 copies per mL; periode laten
berkisar antara 4 jam sampai 4 hari dalam seri ini, dan semua pasien
dilakukan caesar ( 87 ).
Manajemen pasien dengan infeksi HIV dengan KPD pada kehamilan
prematur harus individual, dengan pertimbangan berbagai faktor, termasuk
usia kehamilan, rejimen antiretroviral, dan viral load. Dalam kasus di mana
usia kehamilan sangat awal, pasien yang sedang menerima obat
antiretroviral, dan viral load rendah, periode manajemen hamil mungkin
sesuai.
Dalam semua kasus, pasien harus dikelola dengan konsultasi oleh dokter
dengan keahlian dalam pengelolaan HIV pada kehamilan. Selain itu, standar
antepartum dan pedoman pengobatan intrapartum harus diikuti
dan pilihan manajemen harus dibicarakan dengan keinginan pasien ( 88 ).
Bagaimana perawatan untuk pasien dengan KPD yang terjadi sebelum
adanya viabilitas neonatal?
Wanita yang mengalami PROM sebelum viabilitas neonatal harus diberi
konseling mengenai risiko dan manfaat manajemen hamil dibandingkan
persalinan segera. Konseling harus mencakup penilaian realistis tentang
outcome dari neonatal. Persalinan segera harus ditawarkan.
Upaya harus dilakukan untuk memberikan orang tua informasi terbaru yang
akurat ( 89 ).
Jika pasien memilih untuk manajemen hamil dan secara klinis stabil dengan
tidak ada bukti infeksi, rawat jalan dapat dipertimbangkan. Kemungkinan
yang akan terjadi harus dijelaskan kepada pasien dan dia harus datang ke
rumah sakit jika dia mengalami gejala infeksi, tanda persalinan, atau
solusio plasenta. Ini mungkin berguna untuk menginstruksikan pasien
untuk memantau suhu. Biasanya, wanita dengan riwayat KPD yang telah
dirawat sebagai pasien rawat jalan akan dirawat di rumah sakit setelah janin
mencapai viabilitas.
Administrasi kortikosteroid antenatal dan antibiotik untuk pematangan janin
dalam upaya mencapai viabilitas adalah tepat mengingat bahwa persalinan
awal tetap mungkin terjadi. Beberapa metode ultrasonografi (seperti
pengukuran dada dan rasio, kecepatan aliran di pembuluh paru, dan estimasi
tiga dimensi volume paru) telah dipelajari untuk mengevaluasi pertumbuhan
paru di periode antepartum, tetapi semua akurasi terbatas dan tidak dapat
dianggap cukup reliable untuk manajemen klinis (30). Tidak ada cukup
bukti untuk mendukung penggunaan antibiotik dengan KPD sebelum
adanya viabilitas. Demikian pula, tidak ada bukti untuk mendukung
penggunaan tokolitik dalam kasus previable KPD pada kehamilan prematur,
dan dalam kasus ini, tokolitik tidak boleh digunakan.
Apa hasil yang diharapkan dari KPD setelah amniosentesis pada
trimester kedua?
Dalam studi dari perempuan yang menjalani amniosentesis trimester kedua
untuk diagnosis prenatal terhadap gangguan genetik, risiko KPD adalah
sekitar 1% ( 90 , 91 ). Sebaliknya untuk pasien dengan KPD spontan di
trimester kedua, reakumulasi dari volume cairan amnion yang normal dan
hasil yang menguntungkan diharapkan. Dalam satu seri dari 11 pasien
dengan KPD setelah amniosentesis genetik, ada satu keguguran previable,
reakumulasi cairan ketuban yang normal terjadi dalam 1 bulan
di 72% dari pasien, dan tingkat kelangsungan hidup perinatal adalah
91% (90).
Setelah konseling yang tepat, pasien dengan KPD setelah amniosentesis
genetik biasanya dikelola sebagai pasien rawat jalan. Kewaspadaan tentang
gejala korioamnionitis dan keguguran harus dijelaskan.
Kunjungan regular dengan pemeriksaan ultrasonografi untuk menilai
volume cairan ketuban dianjurkan.
Bagaimana seharusnya pasien dengan riwayat KPD pada kehamilan
prematur dikelola di kehamilan selanjutnya?
Pasien dengan riwayat KPD pada kehamilan memiliki risiko yang lebih
tinggi untuk KPD berulang dan kelahiran prematur, dan rincian riwayat
medis harus diambil. Namun, ada beberapa studi yang meneliti intervensi
untuk mencegah KPD berulang. Pasien dengan riwayat KPD pada
kehamilan prematur yang termasuk dalam penelitian suplementasi
progesteron untuk mengurangi kelahiran prematur, tetapi kebanyakan
penelitian tidak melaporkan proporsi spesifik dari wanita dengan KPD
dalam kelompok percobaan atau secara terpisah menganalisis hasil pada
pasien tersebut ( 92 , 93 ). Namun, mengingat manfaat potensial
terapi progesteron, wanita dengan kehamilan tunggal dan kelahiran prematur
spontan sebelumnya (karena baik persalinan dengan membran utuh atau
KPD) harus ditawarkan suplementasi progesteron mulai usia kehamilan 16
minggu sampai 24 minggu untuk mengurangi risiko kelahiran prematur
spontan yang berulang
Meskipun pengukuran serviks melalui ultrasonografi vagina adalah sarana
yang aman dan dapat diandalkan untuk mengevaluasi risiko
kelahiran prematur terkait dengan panjang serviks, belum ada uji coba yang
dirancang dengan baik terkait pengawasan serviks pada wanita
dengan riwayat KPD. Sama dengan penelitian progesteron, wanita dengan
riwayat KPD sebelumnya dimasukkan dalam uji evaluasi penilaian serviks,
progesteron vaginal, dan cerclage namun data spesifik mereka tidak
dilaporkan ( 94 , 95 ). Dengan demikian, wanita dengan persalinan prematur
spontan, pertimbangan untuk skrining servikal transvaginal dapat
diberikan. Penempatan cerclage berhubungan dengan penurunan yang
signifikan dalam hasil persalinan prematur, manfaat perinatal, dan dapat
dipertimbangkan pada wanita dengan kombinasi dari riwayat dan temuan
USG: kehamilan tunggal saat ini, kelahiran prematur spontan sebelumnya
dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu, dan serviks yang pendek
(kurang dari 25 mm) sebelum usia kehamilan 24 minggu ( 96 ). Tidak ada
data yang menjadi dasar rekomendasi mengenai usia kehamilan yang
optimal untuk memulai pengawasan.