IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Santi Komalasari Umur : 32 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : IRT Alamat : Cempaka Putih Timur No. RM : 14100209xx TGL msk RS : 03 10 2014 Dr. Merawat : Dr. Helmina Anamnesis Luka bekas operasi terbuka sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan Utama Pasien datang ke RSIJCP dengan keluhan luka bekas operasi SC terbuka, dan berdarah lagi. Pasien mengaku melakukan SC pada tanggal 23- 09-2014, pada saat kontrol luka pertama ternyata jahitan lukanya terbuka kembali, nyeri (+), nanah (+), mual (-), muntah (-), Nafsu makan turun, BAB dan BAK normal. Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Asma (-) DM (-) Hipertensi (-) Ginjal (-) Hati (-) Jantung (-) Riwayat Penyakit kELUARGA Asma (-) DM (-), Hipertensi (-), Ginjal (-) Hati (-) Riwayat Operasi SC tgl 23-09-2014 atas indikasi oligohidroamnion Riwayat Alergi Alergi obat (-), Suhu (-), makanan (-), Debu (-) Riwayat Psikososial merokok (-), kopi (-), alkohol (-) PASIEN puasa 8 jam sebelum Operasi Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda- tanda Vital : T :130/80 mmHg N : 83 kali/menit R : 20 kali/menit S : 36,7 C 8 Status Generalis Tidak ada Gigi goyang Obesitas (+) Orthopneu (-) Leher Pendek (-) Skoliosis berat (-) Gangguan respirasi (-)
Status Gizi BB : 81 kg TB : 159 cm IMT : 32 (overweight II) Status Generalis Kepala : Normocephal
Ekstremitas : akral dingin Keb. Cairan IntRa Operatif Ringer Laktat
Jam 1 PP + M + SO 1296 + 162 + 324 = 891 cc/ jam
Jam 2 PP + M + SO 1296 + 162 + 3200 = 445 cc/ jam Total Cairan 1336 cc Rencana tindakan anastesi Selasa 3 Oct 2014 jam 13.30 Jenis Anastesi : Spinal Jenis tundakan : Rehecting + wound debridement