SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: ......................................................................................................

Wahana : ......................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia melaksanakan Program
Internsip Dokter Indonesia sesuai dengan ketentuan yang tercantum dan
mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di wahana
internsip. Jika dalam pelaksanaan internsip saya mengundurkan diri maka
bersedia mengembalikan semua pembiayaan yang telah dikeluarkan ke
Negara ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan tidak
ada unsur paksaaan dari pihak manapun,

serta dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

....,
..2014
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ......................................................................................................

Asal FK : ......................................................................................................
No. HP : ......................................................................................................
Email

: ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa bantuan biaya hidup peserta Program

Internsip Dokter Indonesia yang akan saya terima agar dikirimkan ke
rekening:
Nama

: ...............................................................................................

No. Rekening :..............................................................................................

Bank

: ...............................................................................................
Kantor cabang ..........................................................................

Demikian

surat

pernyataan

ini

dibuat

sebenar-benarnya

untuk

dipergunakan sebagaiaman mestinya.

.,
2014
Yang membuat pernyataan


Keterangan:

Pencantuman

tabungan/rekening
Melampirkan foto kopi muka buku tabungan/rekening

nama

sesuai

dengan

nama

pada

buku