: ......................................................................................................
Wahana : ......................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia melaksanakan Program
Internsip Dokter Indonesia sesuai dengan ketentuan yang tercantum dan
mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di wahana
internsip. Jika dalam pelaksanaan internsip saya mengundurkan diri maka
bersedia mengembalikan semua pembiayaan yang telah dikeluarkan ke
Negara ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan tidak
ada unsur paksaaan dari pihak manapun,
sebagaimana mestinya.
....,
..2014
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
: ......................................................................................................
Asal FK : ......................................................................................................
No. HP : ......................................................................................................
Email
: ......................................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
Kantor cabang ..........................................................................
Demikian
surat
pernyataan
ini
dibuat
sebenar-benarnya
untuk
.,
2014
Yang membuat pernyataan
Keterangan:
Pencantuman
tabungan/rekening
Melampirkan foto kopi muka buku tabungan/rekening
nama
sesuai
dengan
nama
pada
buku