Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


DNI / CE
Domicilio


Departamento Provincia Distrito


Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:







2. CONDMINO PERSONA NATURAL:


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


DNI / CE
Domicilio


Departamento Provincia Distrito


Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


DNI / CE






1. NOMBRE DEL CONDMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


DNI / CE

FORMULARIO NICO - ANEXO "A"
LEY N 29090

Datos de Condminos - Personas Naturales

(Sello y Firma)






Municipalidad de:
N de Expediente:


Anexo A.18




FORMULARIO NICO - ANEXO "A"
5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


DNI / CE
Domicilio


Departamento Provincia Distrito


Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:


6. DECLARACIN Y FIRMAS: DA

MES

AO


Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Condmino o Representante Legal o Apoderado Condmino o Representante Legal o Apoderado








Firma Firma



Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI / CE: DNI / CE:






4. CONDMINO PERSONA NATURAL:


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


DNI / CE
Domicilio


Departamento Provincia Distrito


Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


DNI / CE