Anda di halaman 1dari 13

Definisi

Chondrosarcoma adalah tumor asal mesenchymal yang dominan terbuat dari tulang rawan,
itu adalah tumor yang paling umum kedua ganas primer tulang. Chondrosarcoma adalah
istilah kolektif yang mencakup sekelompok lesi heterogen dengan fitur morfologi yang
beragam dan perilaku klinis. [1] ini berkisar dari lesi tingkat rendah tumor dengan potensi
metastasis rendah ke tinggi bermutu, tumor agresif ditandai dengan metastasis awal.

The chondrosarcoma panjang harus digunakan untuk tumor ganas tulang rawan ketika
matriks tumoral sepenuhnya tulang rawan. Jika pameran tumor pembentuk tulang dan unsur
mesenchymal primitif selain diferensiasi kartilaginosa, tidak harus diklasifikasikan sebagai
chondrosarcoma, karena perilaku klinis dan respon terapi berbeda dari sebuah
chondrosarcoma ganas primer.

Tumor dengan unsur-unsur tersebut (yaitu, kehadiran pembentuk tulang dan unsur
mesenchymal primitif selain diferensiasi rawan) biasanya berperilaku seperti osteosarcomas
chondroblastic dan lebih agresif daripada chondrosarcomas konvensional.

Berbagai jenis chondrosarcoma telah dijelaskan, sebagai berikut:
- Konvensional chondrosarcoma, yang menyumbang hampir 90% dari semua
chondrosarcomas
- Terdiferensiasi chondrosarcoma
- Jelas sel chondrosarcoma
- Mesenchymal chondrosarcoma
- Juxtacortical chondrosarcoma
- Sekunder chondrosarcoma: Meskipun berbagai investigasi, mungkin sulit untuk
membedakan lesi tulang rawan ndrosarcoma tumbuh lambat, kelas rendah.
Chondrosarcoma sekunder dapat terjadi pada lesi tulang rawan yang sebelumnya
jinak.

Patofisiologi
Chondrosarcomas dapat dibagi menjadi lesi primer dan sekunder atas dasar asal-usul mereka.
[2] chondrosarcomas primer timbul de novo, sedangkan chondrosarcomas sekunder muncul
dari lesi yang sudah ada dari tulang rawan.

Kecuali asal mereka dalam kondisi yang sudah ada sebelumnya kartilaginosa,
chondrosarcomas sekunder mirip dengan chondrosarcomas konvensional dalam segala hal.
Selain itu, gen yang bertanggung jawab untuk lesi tergantung pada kondisi kartilaginosa
primer jinak. Chondrosarcomas sekunder terjadi pada individu dengan penyakit ollier,
maffucci sindrom, exostosis keturunan beberapa (aclasis diaphyseal), osteochondroma soliter,
enchondroma soliter, soliter periosteal enchondroma, paget penyakit, atau cedera radiasi.

Genetika
Bovee et al melaporkan bahwa chondrosarcomas paling perifer memiliki tingkat proliferasi
lebih tinggi pada ki-67 imunohistokimia dan bahwa mereka berhubungan dengan hilangnya
heterozigositas pada lokus banyak [3, 4]. Hanya beberapa chondrosarcomas memiliki
anomali, yang dibatasi untuk 9p21, 10 , 13q14, dan 17p13. Anomali ini adalah peridiploid
atau dekat-haploid. Penyimpangan kromosom struktural dan ketidakstabilan genetik terlihat
selama analisis sitogenetika dengan baik dibedakan, chondrosarcomas i kelas. Hampir semua
kelas iii dan beberapa grade ii chondrosarcomas yang aneuploid.

Amplifikasi onkogen proto-c-myc [5] dan fos / juni [6] juga telah terlibat dalam patogenesis
chondrosarcoma.

Dengan chondrosarcomas myxoid ekstraskeletal, [7] t (9; 22) (q22, q12) translokasi adalah
umum, meskipun t (9; 17) (q22, q11.2) juga telah dijelaskan. Sejumlah perubahan genetik
telah ditemukan untuk chondrosarcomas terdiferensiasi, namun kerugian bersama kromosom
13 menunjukkan bahwa komponen yang berbeda dan terdiferensiasi berasal dari prekursor
yang sama.

Histologis penilaian
Chondrosarcomas dapat diklasifikasikan ke dalam 3 kelas berikut histologis, tergantung pada
temuan cellularity, atypia, dan pleomorfisme:

Grade i (low grade) - ini adalah sitologi mirip dengan enchondroma [8]; cellularity lebih
tinggi, dengan inti gemuk sesekali dengan struktur kromatin terbuka
Grade ii (antara grade) - ini ditandai dengan cellularity pasti dan meningkat, nukleolus yang
berbeda yang hadir di sebagian besar sel, dan fokus perubahan myxoid dapat dilihat
Kelas iii (kelas tinggi) - ini ditandai dengan cellularity tinggi, atypia nuklir terkemuka, dan
adanya mitosis
Semakin tinggi kelas, tumor lebih mungkin adalah untuk menyebar dan bermetastasis. Grade
i lesi jarang bermetastasis, sedangkan 10-15% dari lesi kelas ii dan lebih dari 50% kelas iii
lesi bermetastasis.

Low-grade chondrosarcomas menyerupai tumor jinak kartilaginosa, dan sulit untuk
membedakan 2 lesi berdasarkan fitur histologis saja. Perbedaan penting adalah potensi
pertumbuhan terbatas tumor jinak kartilaginosa dan kapasitas pertumbuhan yang lambat dari
tingkat rendah chondrosarcomas.

Chondrosarcomas terdiferensiasi lebih agresif dibandingkan chondrosarcomas kelas iii
konvensional.

EPidemiology
Frekuensi menurut jenis tumor
Konvensional pusat chondrosarcomas account untuk hampir 80-90% dari semua
chondrosarcomas dan 20-27% dari semua sarkoma tulang primer [9] mereka menunjukkan.
Kecenderungan untuk kerangka aksial. Tingkat keterlibatan adalah sebagai berikut: panggul
dan tulang rusuk, 45%, ilium, 20%, femur, 15%, humerus, 10%, dan lain-lain, 10%. Tulang
belakang dan tulang kraniofasial jarang terlibat.

Chondrosarcomas terdiferensiasi bertanggung jawab untuk sebanyak 10% dari seluruh
chondrosarcomas. Femur adalah situs yang paling sering terlibat, akuntansi untuk sepertiga
dari semua chondrosarcomas terdiferensiasi. Situs lain keterlibatan adalah pelvis (20%),
humerus (16%), tulang rusuk (7%), dan scapula (7%).

Sel jernih chondrosarcomas account untuk kurang dari 5% dari semua chondrosarcomas.
Mereka memiliki kecenderungan untuk ujung tulang tubular panjang, melibatkan epiphysis
tersebut. Seperti chondroblastomas, lesi ini memperpanjang untuk melibatkan tulang rawan
artikular. Aspek proksimal femur adalah situs yang paling sering terkena (45%), diikuti oleh
bagian proksimal humerus.

Kurang dari 2% dari semua chondrosarcomas adalah chondrosarcomas mesenchymal. The
rahang dan mandibula adalah situs yang paling umum dari keterlibatan, diikuti oleh tulang,
tulang rusuk, panggul, dan humerus. Kerangka apendikular jarang terlibat.

Chondrosarcomas juxtacortical jarang dan umumnya melibatkan permukaan diaphysis atau
metafisis tulang tubular panjang.

Usia, jenis kelamin, dan ras-terkait demografi
Insiden tidak berbeda antara kelompok etnis. Jenis kelamin dan usia distribusi yang
tercantum dalam tabel di bawah ini.

Tabel 1. Sex rasio dan abad insiden puncak untuk berbagai jenis chondrosarcoma (tabel buka
di jendela baru)

Chondrosarcoma pria-to-female rasio umur insiden puncak
Konvensional hampir 1:1 (dominasi laki-laki sedikit) 50-70 y (paling umum> 50 y,
meningkat secara bertahap dengan usia)
Dedifferentiated serupa dengan rasio diatas> 50 y
Sel y jelas 20-40 2.4:1 (common 10-90 y)
Mesenchymal 01:01 20-30 y (sering terjadi pada remaja dan dewasa muda)
Juxtacortical 01:01 y 20-40

Presentasi klinis
Deep, kusam, nyeri sakit adalah gejala umum di chondrosarcomas. Nyeri di malam hari
adalah fitur lain. Meskipun temuan rasa sakit adalah penting untuk membedakan lesi ganas
dari lesi kartilaginosa jinak, bisa agak tidak bisa diandalkan ketika tulang kecil dari tangan
dan kaki yang terlibat.

Jika lesi dekat bundel neurovaskular, sebagai lesi panggul adalah, pasien mungkin hadir
dengan disfungsi saraf pleksus lumbosakral atau saraf siatik atau femoral. Jika
chondrosarcoma yang dekat sendi, mungkin membatasi jangkauan sendi gerak dan
mengganggu fungsinya. Tanda-tanda umum dengan chondrosarcomas juxtacortical,
meskipun mereka juga dapat hadir dengan fraktur patologis. Lebih dari setengah dari semua
pasien dengan chondrosarcomas terdiferensiasi hadir dengan fraktur patologis.

Interval rata-rata dari rasa sakit untuk diagnosis adalah 19,4 bulan untuk kelas i dan kelas ii
chondrosarcomas dan 15,5 bulan untuk chondrosarcomas kelas iii, sesuai pengalaman
lembaga rizzoli [10].

Chondrosarcomas sel jernih dan chondrosarcomas mesenchymal dapat menghasilkan gejala
selama lebih dari 1 tahun karena tingkat rendah sifatnya. Chondrosarcomas mesenchymal
dapat bermanifestasi sebagai massa jaringan lunak.
Diagnosis banding
DIfferential diagnosis
The differential diagnosis includes the following conditions:
Chondroblastoma
Chondroma
Chondromyxoid fibroma
Chordoma
Fibrosarcoma
Fibrous dysplasia
Fibrous histiocytoma
Metastatic carcinoma
Osteosarcoma
Paget sarcoma
[11, 12]

Synovial chondromatosis

Laboratorium pengujian
Pemeriksaan darah rutin dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan pra operasi. Tes hati,
paru-paru, dan fungsi ginjal-dengan tulang biokimia analisis-dapat digunakan untuk penilaian
pra operasi dan untuk evaluasi dari penyebaran jauh tumor (metastasis).

Jika tidak, hasil pemeriksaan terletak terutama pada modalitas pencitraan diagnostik
(misalnya, radiografi polos, serta computed tomography [ct] dan magnetic resonance imaging
[mri]).

Radiografi
Penampilan khas dari lesi tulang rawan pada radiografi polos adalah kalsifikasi diskrit (lihat
gambar di bawah). Lesi radiolusen mungkin pada radiografi, yang dapat menunjukkan
kalsifikasi dibintiki atau belang-belang. Penampilan bervariasi dari lesi lesi, tergantung pada
jumlah mineralisasi yang telah terjadi.


Radiograf polos menunjukkan chondrosarcoma kelas rendah di panggul (b). Sebuah temuan
insidental adalah bahwa femur proksimal berisi enchondroma jinak (a).
Karakteristik temuan
Chondrosarcomas biasanya besar (> 5 cm). Kontur tulang muncul menipis dan diperluas, dan
erosi permukaan beberapa (scalloping endosteal) terlihat. Chondrosarcomas kadang-kadang
menghasilkan penebalan korteks juga. Tingkat kerusakan tulang tergantung pada kelas
histologis tumor.

Periosteum atasnya tumor mungkin meningkat. Efek ini menyebabkan pembentukan tulang
baru yang mengakibatkan ketidakteraturan kortikal kabur dan ketidakjelasan atau
pembentukan tulang periosteal paralel baru. Proses ini membedakan chondrosarcomas dari
osteosarcomas, yang menghasilkan pembentukan tulang periosteal tegak lurus baru yang
memiliki penampilan sunburst.

Jumlah variabel kalsifikasi dibintiki atau menekankan terlihat. Dalam beberapa kasus,
kalsifikasi menyerupai popcorn atau koma, pada orang lain, busur dan cincin dari kalsifikasi
terlihat di sekitar lobulus tulang rawan. Penampilan khas dari chondrosarcoma terdiferensiasi
adalah daerah kekeruhan belang-belang dikelilingi oleh lesi, menyerap litik destruktif.

Endosteal scalloping dan penipisan dapat diamati dengan lesi kebanyakan. Kadang-kadang,
seperti dalam chondrosarcoma sel jernih, gambar yang menggambarkan penebalan korteks
sekitar lisis dengan ekspansi endosteal. Lesi bermutu tinggi menghasilkan lesi permeative
karena mereka menghancurkan korteks.

Sugestif dari degenerasi ganas sekunder temuan
Degenerasi ganas sekunder harus dicurigai saat sekuensial tindak lanjut radiografi tumor
jinak tulang rawan menunjukkan temuan berikut:

Pertumbuhan lesi
Penurunan kalsifikasi dan lisis peningkatan
Endosteal erosi
Permeative lesi dengan perusakan korteks
Jaringan lunak massal
Pertumbuhan dalam exostosis sebelumnya stabil atau enchondroma pada orang dewasa
Perluasan tutup kartilaginosa di exostosis

BIopsy
Melakukan biopsi benar-benar mewakili chondrosarcoma sebuah menantang karena lesi
terdiri dari daerah yang membawa nilai histologis yang berbeda. Sebuah tumor harus dinilai
atas dasar komponen yang paling agresif. Oleh karena itu, tantangan saat biopsi adalah untuk
memastikan bahwa bagian yang paling agresif diidentifikasi.

Biopsi harus diarahkan pada daerah-daerah yang mungkin pelabuhan fokus bermutu tinggi
tumor, seperti bidang scalloping endosteal, jaringan lunak komponen, atau daerah difus
meningkatkan dengan mineralisasi minimal. Alasan di balik menargetkan daerah dengan
kalsifikasi minimal dari matriks adalah bahwa bermutu tinggi daerah biasanya mengandung
matriks myxomatous yang relatif tahan terhadap kalsifikasi. Sebagai perbandingan, tingkat
rendah daerah biasanya mengandung matriks chondroid yang mengalami kalsifikasi.

Biopsi dapat dilakukan dengan baik terbuka atau tertutup teknik [13]. Ditutup biopsi
melibatkan aspirasi jarum halus (fna) sitologi biopsi atau inti. Inti biopsi melalui tru-cut
biopsi atau inti-jarum biopsi hasil hasil yang setara dengan biopsi terbuka. Diskusi dengan
ahli radiologi dan histopatologis sangat penting dalam memperoleh jaringan yang benar
untuk biopsi. Namun, dengan tumor kartilaginosa, pemeriksaan histopatologi dari spesimen
biopsi saja tidak mengizinkan klasifikasi akurat dari tumor.

Chondrosarcomas kebanyakan gelatin. Oleh karena itu, risiko pembenihan pada saluran
biopsi dengan tulang-sel tumor yang tinggi. Selain itu, karena matriks tumor kartilaginosa
adalah avaskular, sel-sel tulang rawan ganas dapat bertahan hidup ketika mereka tumpah ke
luka. Untuk alasan ini, biopsi chondrosarcoma yang harus dilakukan sedetail mungkin.
Ketika prosedur definitif dilakukan, seluruh saluran harus benar-benar dipotong.

Singkatnya, biopsi chondrosarcoma bukanlah prosedur jinak dan karena itu harus
direncanakan secara efisien. Prinsip-prinsip normal biopsi untuk tumor apapun harus ditaati,
sebagai berikut:

Biopsi harus dilakukan oleh ahli bedah yang akan menyediakan pengobatan definitif, jika
yang tidak layak, itu harus setidaknya dilakukan setelah didiskusikan dengan dokter bedah
secara rinci
Jalan yang dipilih untuk biopsi harus berada dalam baris yang sama seperti yang memilih
untuk operasi definitif, sehingga saluran biopsi akan dipotong dalam pengobatan bedah
Saluran biopsi harus mengikuti garis lurus dan menghindari kontaminasi sendi, struktur tidak
terlibat, bundel neurovaskular, dan tulang, perencanaan sebelum operasi adalah penting, dan
saluran biopsi tidak boleh ditempatkan di flap yang akan digunakan untuk cakupan setelah
eksisi tumor
Insisi transverse harus dihindari
Penanganan yang tepat dari jaringan setelah spesimen biopsi diperoleh sangat penting, ini
harus diputuskan sebelum operasi berkonsultasi dengan histopatologis
Hemostasis yang memadai harus dicapai sebelum penutupan
Jahitan a dapat digunakan untuk menandai situs entri kulit untuk memfasilitasi eksisi saluran
biopsi selama operasi definitif.
Temuan histologis
Gross temuan
Sifat kartilaginosa dari chondrosarcomas jelas pada penampang. Lesi memiliki arsitektur
terlalu lobulated dengan jaringan tembus, abu-abu-hitam hialin. Mineralisasi intens
menonjolkan lobulus di pinggiran. Berbagai myxoid mungkin agar-agar. Dua fitur-tumoral
mengalir dari permukaan dipotong dan jujur pencairan-bantuan dalam membedakan tumor
ganas dari tumor jinak tulang rawan. Chondrosarcomas muncul sebagai sessile, massa
lobulated di panggul dan memiliki komponen extraosseous besar.

Mikroskopis temuan
Tumor harus seragam kartilaginosa harus diklasifikasikan sebagai suatu chondrosarcoma.
Chondrosarcomas mengandung matriks chondroid dengan cellularity meningkat, dan mereka
memiliki sel binukleat. Sebagaimana dicatat (lihat patofisiologi), tumor diklasifikasikan
menjadi kelas rendah, menengah, dan tinggi (kelas i, ii, dan iii, masing-masing).

Low-grade chondrosarcomas biasanya terlihat seperti enchondromas. Menengah-grade tumor
mengandung sel-sel tulang rawan yang memiliki inti bulat membesar dengan nukleolus
menonjol. Sitoplasma mereka menunjukkan reticula terkemuka sitoplasma kasar,
mitokondria, dan sejumlah besar glikogen. High-grade tumor ditandai dengan cellularity
tinggi, atypia nuklir terkemuka, dan mitosis. High-grade tumor merupakan 5-10% dari semua
chondrosarcomas.

Tes imunohistokimia menunjukkan adanya s-100 protein dan vimentin di chondrosarcomas
rendah dan menengah kelas. Namun, hasil untuk s-100 protein dan vimentin yang focally
negatif dalam lesi bermutu tinggi, terutama di kalangan daerah terdiferensiasi. Pewarnaan
imunohistokimia tidak rutin diindikasikan untuk diagnosis tumor tulang rawan. Lesi ini lebih
mudah didiagnosis dengan konvensional hematoxylin-eosin noda dibandingkan dengan noda
imunohistokimia.

Pengukuran dna ploidi mengungkapkan bahwa tingkat rendah tumor diploid, sedangkan
tumor menengah dan bermutu tinggi yang aneuploid. Aneuploidi berkorelasi dengan
agresivitas chondrosarcoma tersebut.

Anomali kromosom mengungkapkan akumulasi protein p53, dalam lesi bermutu tinggi,
temuan ini menunjukkan prognosis buruk.

Pementasan
Sistem pementasan enneking untuk sarkoma muskuloskeletal berlaku untuk
chondrosarcomas, sebagai berikut [14]:

Tahap i (low-grade tumor) - ia, intracompartmental, ib, extracompartmental
Tahap ii (bermutu tinggi tumor) - ii-a, intracompartmental, ii-b, extracompartmental
Tahap iii (metastasis jauh)

Pengobatan & manajemen
Radioterapi dan kemoterapi
Radioterapi dan kemoterapi memainkan peran terbatas dalam pengobatan primer.
Pengecualian adalah menggunakan mereka sebagai terapi adjuvant atau perawatan paliatif di
daerah operasi tidak dapat diakses.

Metastasis diffuse biasanya merupakan indikasi untuk radioterapi atau kemoterapi sistemik.
Hasilnya umumnya miskin, karena mereka berada di chondrosarcoma terdiferensiasi, yang
tingkat kelangsungan hidup 1 tahun adalah 10%. [9]

Kemoterapi dan radioterapi dapat digunakan dalam chondrosarcoma terdiferensiasi karena
metastasis jauh sistemik dapat hadir pada saat diagnosis. Namun, bukti saat ini menunjukkan
bahwa operasi dengan margin yang jelas tetap menjadi pengobatan utama untuk
chondrosarcomas terdiferensiasi sumur. Grimer et al direkomendasikan lanjut penggunaan
kemoterapi dalam kasus tersebut hanya sebagai protokol percobaan atau pengobatan. [15]

Bedah terapi
Pembedahan adalah pengobatan utama untuk chondrosarcoma apapun. Lengkap, bedah eksisi
luas chondrosarcoma adalah metode yang disukai bila layak. Sukses tergantung pada tahap
penyakit, dengan tingkat rendah lesi intracompartmental menawarkan prognosis terbaik
setelah reseksi bedah lengkap dengan margin pembedahan jelas. Lesi dengan metastasis paru
terisolasi masih bisa pembedahan resected jika metastasectomy dari lesi paru terisolasi layak.

Chondrosarcomas dalam kerangka apendikular setuju untuk eksisi luas. Oleh karena itu, lesi
ini cenderung tarif lebih baik dengan operasi dibandingkan yang terjadi dalam kerangka
aksial. Penghapusan lengkap lesi paling dalam kerangka aksial sulit. Lengkap en-bloc eksisi
dapat menyembuhkan chondrosarcomas sel jernih. Bedah tetap menjadi pengobatan utama
untuk chondrosarcomas mesenchymal juga.

Follow-up
Regular tindak lanjut diperlukan untuk menyingkirkan kambuh lokal chondrosarcoma dan
metastasis jauh. Regular tindak lanjut evaluasi klinis dan radiologis investigasi diperlukan

Hasil dan prognosis
Prognosis berkorelasi dengan tingkat dan tahap lesi pada saat diagnosis [16]. Lokasi lesi juga
penting karena tumor di daerah di mana reseksi yang luas lengkap mungkin berhubungan
dengan prognosis yang lebih baik.

Kekambuhan dan metastasis jauh dapat berkembang. Tingkat metastasis untuk
chondrosarcoma primer lebih tinggi dari itu untuk chondrosarcoma sekunder, dan tingkat
metastasis jauh lebih tinggi pada pasien dengan kekambuhan lokal dibanding mereka yang
tanpa kekambuhan lokal.

Mortalitas dan morbiditas data untuk berbagai jenis chondrosarcomas dirangkum di bawah
ini.

Konvensional chondrosarcoma
Evans et al [17] menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup tergantung pada kelas
histologis tumor, sebagai berikut:

Kelas i tumor - hidup 90% pada 5 tahun
Grade ii tumor - hidup 81% pada 5 tahun
Kelas iii tumor - hidup 29% pada 5 tahun
Secara keseluruhan, yang 5-tahun tingkat kelangsungan hidup untuk chondrosarcomas
konvensional adalah 48-60%. [9] operasi intralesional tidak disarankan bahkan di kelas i lesi,
terutama di panggul, karena tingkat kekambuhan lokal 100% dalam kasus tersebut.

Kelas i tumor tidak bermetastasis, sedangkan 66% dari tumor grade iii lakukan. Situs yang
paling umum untuk metastasis adalah paru-paru. Kambuh biasanya muncul 5-10 tahun atau
lebih setelah operasi.

Terdiferensiasi chondrosarcoma
Chondrosarcoma terdiferensiasi sangat mematikan. Hal ini terkait dengan tingkat
kelangsungan hidup 10% setelah 1 tahun. Bahkan dengan pengobatan bedah dini, metastasis
hematogen disebarluaskan terjadi pada kebanyakan pasien. [9]

Jelas sel chondrosarcoma
Meskipun chondrosarcomas sel jernih rendah grade tumor, mereka dapat menyebabkan
metastasis jauh. Kambuh akhir (> 10 y) telah dijelaskan. Secara keseluruhan, tingkat
kekambuhan adalah 16% [9].

Mesenchymal chondrosarcoma
The 5-tahun tingkat kelangsungan hidup untuk chondrosarcoma mesenchymal kurang dari
50%, dengan tingkat 10-tahun kelangsungan hidup secara keseluruhan dari 28% [9].

Juxtacortical chondrosarcoma
Chondrosarcomas juxtacortical rendah-menengah ke-lesi, prognosis untuk tumor ini lebih
baik dari itu untuk tumor lainnya
Daftar pustaka
Palaniappan lakshmanan, mbbs, ms, afrcs, frcs(tr&orth) consultant spinal surgeon,
department of trauma and orthopaedics, sunderland royal hospital, uk

palaniappan lakshmanan, mbbs, ms, afrcs, frcs(tr&orth) is a member of the following medical
societies: ao spine international and british orthopaedic association

disclosure: nothing to disclose.
Coauthor(s)
Ramasubramanian dharmarajan, mbbs, frcs(tr&orth) consulting staff, department of
trauma and orthopedic surgery, cumberland infirmary, uk

ramasubramanian dharmarajan, mbbs, frcs(tr&orth) is a member of the following medical
societies:british medical association, british orthopaedic association, and royal college of
surgeons in ireland

disclosure: nothing to disclose.
Peter g jennings, mbchb, mrcp, frcr consultant in musculoskeletal radiology, department
of radiology, cumberland infirmary, uk

peter g jennings, mbchb, mrcp, frcr is a member of the following medical societies: royal
college of radiologists

disclosure: nothing to disclose.
Specialty editor board
Francisco talavera, pharmd, phd adjunct assistant professor, university of nebraska
medical center college of pharmacy; editor-in-chief, medscape drug reference

disclosure: medscape salary employment
Ian d dickey, md, frcsc adjunct professor, department of chemical and biological
engineering, university of maine; consulting staff, adult reconstruction, orthopedic oncology,
department of orthopedics, eastern maine medical center

ian d dickey, md, frcsc is a member of the following medical societies: american academy of
orthopaedic surgeons, british columbia medical association, canadian medical association,
androyal college of physicians and surgeons of canada

disclosure: stryker orthopaedics consulting fee consulting; cadence honoraria speaking and
teaching
Chief editor
Harris gellman, md consulting surgeon, broward hand center; voluntary clinical professor
of orthopedic surgery and plastic surgery, departments of orthopedic surgery and surgery,
university of miami, leonard m miller school of medicine

harris gellman, md is a member of the following medical societies: american academy of
medical acupuncture, american academy of orthopaedic surgeons, american orthopaedic
association,american society for surgery of the hand, and arkansas medical society

disclosure: nothing to disclose.
Additional contributors
The authors and editors of medscape reference gratefully acknowledge the contributions of
mrs jayanthi palaniappanto the formatting of the source article.