Anda di halaman 1dari 5

I.

Identitas Pasien
Nama : An. K
Usia : 5 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kenconowungu, Semarang Barat

Nama Ayah : Tn. B
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMK

Nama Ibu : Ny. Y
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP

Ruang : Parikesit
No CM : 290682
Masuk RS : 11 Juni 2014

II. Data Dasar
1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal
12 Juni 2014 pukul 12.00 WIB di bangsal parikesit didukung dengan catatan medis
Keluhan utama : Demam 7 hari
Keluhan tambahan : Mual, pusing, nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang
A. Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pasien mengalami demam selama 7 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak tinggi
mendadak, dirasakan naik turun terutama naik pada malam hari dan membaik bila minum
obat penurun panas yang dibeli di warung. Demam tidak disertai dengan kejang. Saat
demam pasien tidak menggigil, berkeringat, atau mengalami penurunan kesadaran. Tidak
ada batuk pilek, sesak, nyeri atau panas saat berkemih. Nafsu makan menurun namun berat
badan masih tetap. Terdapat keluhan sulit buang air besar. Buang air besar terakhir
diketahui 2 hari sebelum ke rumah sakit dengan konsistensi keras padat, berwarna kuning
kecoklatan, tidak ada darah. Pasien juga mengeluhkan adanya mual tanpa disertai muntah 1
hari sebelum masuk rumah sakit, serta pusing dan nyeri ulu hati. Malam hari sebelum masuk
rumah sakit pasien sempat mengigau saat demam.
B. Setelah Masuk Rumah Sakit
Hari pertama dirawat di rumah sakit (sakit hari ke-8), masih demam, mual (+) tanpa muntah,
nyeri ulu hati (+), perut terasa kembung, buang air besar (+) tidak cair, makan dan minum
sedikit

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa,
tidak ada keluarga yang menderita batuk lama

Riwayat Persalinan dan Kehamilan: Pasien seorang anak perempuan, lahir dari ibu usia 24 tahun
G2P2A0, usia kehamilan 38 minggu. Lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Lahir langsung
menangis, berat badan lahir kurang lebih 3100 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar
dada tidak ingat.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu pasien rutin kontrol ke bidan. Riwayat penyakit selama
kehamilan, perdarahan, trauma, serta penggunaan obat-obatan disangkal.

Riwayat Pemeliharaan Post natal: Ibu pasien rutin membawa pasien ke Posyandu. Anak dalam
keadaan sehat. Kesan: riwayat pemeliharaan post natal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan:
A. Pertumbuhan
Berat badan lahir 3100 gram dengan panjang badan, lingkar dada dan lingkar kepala
tidak ingat
Berat badan saat ini 20 kg dengan tinggi badan 105 cm
B. Perkembangan
Saat ini anak berusia 5 tahun, tidak terdapat gangguan perkembangan mental maupun
sosial. Pasien aktif dalam berinteraksi dan suka bermain. Tidak ada gangguan dalam proses
belajar di sekolah taman kanak-kanak.

Riwayat Makan dan Minum : Anak diberikan ASI eksklusif 6 bulan pertama, dilanjutkan
hingga usia 1 tahun. Sejak usia 6 bulan anak sudah diberikan makanan pendamping ASI. Pasien
sering membeli jajanan di pinggir jalan depan sekolahnya. Nafsu makan cukup baik, makan
sebanyak 3x/hari.

Riwayat Imunisasi : Ibu pasien mengatakan bahwa imunisasi sudah dilakukan
lengkap di Posyandu

Riwayat Keluarga Berencana
Ayah bekerja sebagai pedagang
Ibu tidak bekerja
Kesan: sosial ekonomi cukup

Data Keluarga
Ayah Ibu
Perkawinan ke- 1 1
Umur 28 tahun 24 tahun
Pendidikan terakhir SMK SMP
Agama Islam Islam
Kesehatan Sehat Sehat



Riwayat Lingkungan
Daerah tempat tinggal cukup padat. Sumber air di rumah adalah air tanah yang dimasak untuk
keperluan masak, sedangkan untuk kepentingan minum menggunakan air minum galon isi
ulang. Kamar mandi terletak di belakang rumah, dekat dengan sumur. Tidak ada tetangga yang
mengalami sakit yang sama.

2. Pemeriksaan Fisik
Anak perempuan usia 5 tahun. BB 20 kg. Tinggi badan 105 cm.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, tampak lemas, kesan gizi baik
Kesadaran : Somnolen
Tanda Vital : Nadi : 100 x/menit, isi dan tekanan cukup
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37.9C

Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam tersebar merata
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor
Hidung : Sekret -/-, NCH -
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut : Bibir kering -, sianosis -, lidah kotor -
Tenggorokan : Hiperemis -, T1-T1 tenang
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks : Roseola rose spot -
Jantung : Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V 1cm medial linea midklav ki
Perkusi: Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi: S1-2 reguler, murmur -, gallop
Paru : Inspeksi: Simetris +, retraksi
Palpasi: Simetris saat inspirasi dan ekspirasi
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Inspeksi: Buncit
Auskultasi: Bising usus +
Palpasi: Supel, defens muskular -, hepar lien tak teraba, NT epigast, turgor baik
Perkusi: Hipertimpani
Genitalia : Perempuan, tidak dilakukan pemeriksaan
Kulit : Turgor baik
Ekstremitas : Akral dingin -, akral sianosis -, edema -, CRT < 2

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah rutin
9 Juni 2014 11 Juni 2014 12 Juni 2014
Hemoglobin 13.6 12.2 11.9
Leukosit 6650 6100 5800
Hematokrit 42.6 35.2 34.5
Trombosit 163 220 196

Uji widal
9 Juni 2014 11 Juni 2014
S typhi O - (+) 1/320
S typhi H (+) 1/160 (+) 1/320


4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri: Anak perempuan, usia 5 tahun
BB 20 kg
Tinggi badan 105 cm
Status gizi (Z-score)
WAZ
HAZ
WHZ
Kesan: status gizi baik

III. Resume
Seorang anak perempuan usia 5 tahun datang dengan keluhan demam 7 hari. Demam tidak
tinggi mendadak, dirasakan naik turun terutama naik pada malam hari dan membaik bila
minum obat penurun panas. Demam tidak disertai dengan kejang. Saat demam pasien tidak
menggigil, berkeringat, atau mengalami penurunan kesadaran. Tidak ada batuk pilek, sesak,
nyeri atau panas saat berkemih. Terdapat penurunan nafsu makan namun tidak disertai
penurunan berat badan. Buang air besar kurang lancar, berwarna kuning kecoklatan, tidak
ada darah. Pasien mengigau saat demam malam hari sebelum ke rumah sakit. Pasien juga
mengeluhkan adanya mual tanpa disertai muntah 1 hari sebelum masuk rumah sakit, serta
pusing dan nyeri ulu hati. Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya.
Tidak ada anggota keluarga ataupun tetangga yang mengalami sakit serupa. Riwayat
persalinan dan kehamilan baik. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik dan
menunjukkan kesan gizi baik. Imunisasi dasar lengkap. Pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran somnolen, lemas, status gizi cukup. Status generalis didapatkan dalam batas
normal. Pada abdomen didapatkan perut tampak buncit, hipertimpani. Pemeriksaan darah
didapatkan uji widal positif S typhi O 1/320 dan S typhi H 1/320.

IV. Diagnosis Banding
Demam tifoid
TB paru
ISK

V. Diagnosis Sementara
Demam tifoid

VI. Terapi
Infus KaEN 3B 15 tpm
Inj. Kloramfenikol 3x500 mg
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Po PCT syr 1x1 cth (jika demam)

VII. Usulan
Kultur empedu

VIII. Prognosis
Ad vitam: Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam

IX. Nasehat
Menjelaskan kepada orang tua mengenai penyakit, terapi, dan komplikasi penyakit
yang terjadi dan dapat terjadi pada pasien
Mengedukasi orang tua mengenai kebersihan lingkungan, kebersihan diri baik
pasien maupun orang tua (seperti mencuci tangan sebelum dan sesudah makan,
mencuci tangan sesudah BAB), kebersihan alat-alat makan dan minum, serta
penyediaan makanan sehat dan higienis
Hindari jajan sembarangan