Hal : Permohonan Beasiswa BBM

Kepada Yth.
Bapak Rektor UNPAB
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NP :
!ak"#ta$ :
Program St"di :
emohon bant"an bea$i$wa Bant"an Be#a%ar andiri &BB' tah"n ()*+, $ebagai bahan
pertimbangan t"r"t $aya #ampirkan, ma$ing,ma$ing rangkap tiga :
*. S"rat Keterangan Berbadan Sehat- Berke#ak"an Baik dan akti. mengik"ti kegiatan
kamp"$ yang dike#"arkan o#eh Pimpinan PTS Bidang Kemaha$i$waan.
(. S"rat Pernyataan tidak beker%a- be#"m Beker%a $ebagai PNS- TN/- P01R/ diketah"i
Pimpinan Perg"r"an Tinggi.
+. S"rat Pernyataan Be#"m Berke#"arga-Be#"m enikah diketah"i Pimpinan Perg"r"an
Tinggi.
2. S"rat Pernyataan Tidak enerima Bant"an Bea$i$wa dari /n$tan$i-S"mber 1ain pada
Tah"n ()*+, diketah"i Pimpinan Perg"r"an Tinggi.
3. !oto 4opy KT
5. S"rat pernyataan orangt"a-wa#i tentang peker%aan, %"m#ah tangg"ngan dan be$arnya
pengha$i#an pertah"n.
6. S"rat keterangan k"rang mamp" dari ke#"rahan-kepa#a de$a &yang menerangkan bahwa
orang t"a $aya k"rang mamp" dan men4ant"mkan %"m#ah tangg"ngan $erta be$arnya
pengha$i#an per b"#an'
7. !oto 4opy Kart" Ke#"arga.
8. !oto4opy Kart" Ren4ana St"di &KRS' $eme$ter 9enap T.A ()*(-()*+.
*). Kart" :a$i# St"di &K:S' $eme$ter 9an%i# T.A ()*(-()*+ dan Da.tar Sa#inan Ni#ai yang
men"n%"kkan /P Kom"#ati. &/PK' yang di$yahkan o#eh Dekan ata" Ka. Prodi.
**. !oto4opy B"k" Rekening Bank Syariah andiri &BS'.
Demikian permohonan ini $aya $ampaikan ata$ perhatian dan bant"an Bapak Rektor $aya
"4apkan terimaka$ih
edan, + ei ()*+
:ormat Saya
...;;;;;;;;.
Hal : Permohonan Beasiswa PPA
Kepada Yth.
Bapak Rektor UNPAB
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NP :
!ak"#ta$ :
Program St"di :
emohon bant"an bea$i$wa Peningkatan Pre$ta$i Akademik &PPA' tah"n ()*+, $ebagai bahan
pertimbangan t"r"t $aya #ampirkan, ma$ing,ma$ing rangkap tiga :
*. S"rat Keterangan Berbadan Sehat- Berke#ak"an Baik dan akti. mengik"ti kegiatan
kamp"$ yang dike#"arkan o#eh Pimpinan PTS Bidang Kemaha$i$waan.
(. S"rat Pernyataan tidak beker%a- be#"m Beker%a $ebagai PNS- TN/- P01R/ diketah"i
Pimpinan Perg"r"an Tinggi.
+. S"rat Pernyataan Be#"m Berke#"arga-Be#"m enikah diketah"i Pimpinan Perg"r"an
Tinggi.
2. S"rat Pernyataan Tidak enerima Bant"an Bea$i$wa dari /n$tan$i-S"mber 1ain pada
Tah"n ()*+, diketah"i Pimpinan Perg"r"an Tinggi.
3. !oto 4opy KT
5. S"rat pernyataan orangt"a-wa#i tentang peker%aan, %"m#ah tangg"ngan dan be$arnya
pengha$i#an pertah"n.
6. S"rat keterangan pengha$i#an orang t"a-wa#i yang di$ahkan o#eh pe%abat yang
berwenang.
7. !oto 4opy Kart" Ke#"arga.
8. !oto4opy Kart" Ren4ana St"di &KRS' $eme$ter 9enap T.A ()*(-()*+.
*). Kart" :a$i# St"di &K:S' $eme$ter 9an%i# T.A ()*(-()*+ dan Da.tar Sa#inan Ni#ai yang
men"n%"kkan /P Kom"#ati. &/PK' yang di$yahkan o#eh Dekan ata" Ka. Prodi.
**. !oto4opy B"k" Rekening Bank Syariah andiri &BS'.
Demikian permohonan ini $aya $ampaikan ata$ perhatian dan bant"an Bapak Rektor $aya
"4apkan terimaka$ih
edan, + ei ()*+
:ormat Saya
...............................
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BEKERJA/ BELUM BEKERJA
SEBAAI PNS! TNI ATAU P"LRI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NP :
!ak"#ta$ :
Program St"di :
Perg"r"an Tinggi A$a#: Uni<er$ita$ Pembang"nan Pan4a B"di
Dengan ini menyatakan dengan $ebenarnya bahwa $aya tidak beker%a- be#"m beker%a $ebagai
Pegawai Negeri Sipi#, Tentara Na$iona# /ndone$ia ata" Po#i$i Rep"b#ik /ndone$ia .
Apabi#a dikem"dian hari pernyataan $aya ini tidak benar maka $aya ber$edia menerima $ank$i
ata" mengemba#ikan dana bant"an bea$i$wa tah"n ()*+ yang te#ah $aya terima dari Uni<er$ita$
Pembang"nan Pan4a B"di
Demikian $"rat pernyataan ini $aya perb"at dengan $ebenarnya dan pen"h tangg"ng%awab
Diketah"i 0#eh, edan, + ei ()*+
An. Rektor UNPAB Saya yang memb"at pernyataan
Hasr#l A$war Hasi%#an ........................................
Rektor ///
SURAT PERNYATAAN
BELUM BERKELUARA ATAU BELUM MENIKAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NP :
!ak"#ta$ :
Program St"di :
Perg"r"an Tinggi A$a#: Uni<er$ita$ Pembang"nan Pan4a B"di
Dengan ini menyatakan dengan $ebenarnya bahwa $aya ber$tat"$ be#"m berke#"arga ata" be#"m
menikah.
Apabi#a dikem"dian hari pernyataan $aya ini tidak benar maka $aya ber$edia menerima $ank$i
ata" mengemba#ikan dana bant"an bea$i$wa tah"n ()*+ yang te#ah $aya terima dari Uni<er$ita$
Pembang"nan Pan4a B"di
Demikian $"rat pernyataan ini $aya perb"at dengan $ebenarnya dan pen"h tangg"ng%awab
Diketah"i 0#eh, edan, + ei ()*+
An. Rektor UNPAB Saya yang memb"at pernyataan
Hasr#l A$war Hasi%#an ............................................
Rektor ///
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN BEASIS&A
DARI INSTANSI/SUMBER LAIN PADA TAHUN '()*
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NP :
!ak"#ta$ :
Program St"di :
Perg"r"an Tinggi A$a#: Uni<er$ita$ Pembang"nan Pan4a B"di
Dengan ini menyatakan dengan $ebenarnya bahwa $aya pada tah"n ()*+ tidak ada menerima
Bant"an Bea$i$wa baik dari in$tan$i pemerintah ma"p"n $wa$ta.
Apabi#a dikem"dian hari pernyataan $aya ini tidak benar maka $aya ber$edia menerima $ank$i
ata" mengemba#ikan dana bant"an bea$i$wa tah"n ()*+ yang te#ah $aya terima dari Uni<er$ita$
Pembang"nan Pan4a B"di
Demikian $"rat pernyataan ini $aya perb"at dengan $ebenarnya dan pen"h tangg"ng%awab
Diketah"i 0#eh, edan, + ei ()*+
An. Rektor UNPAB Saya yang memb"at pernyataan
aterai Rp.5)))
Hasr#l A$war Hasi%#an ..........................................
Pe%abat Rektor ///
SURAT PERNYATAAN "RANTUA/&ALI
TENTAN PEKERJAAN! JUMLAH TANUNAN
DAN PENHASILAN PER TAHUN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : (Biodata orang tua/wali)
Tempat-tangga# #ahir :
A#amat :
0rangt"a-wa#i dari
Nama : (Biodata mahasiswa)
NP :
!ak"#ta$ :
Prodi :
Perg"r"an Tinggi A$a#:
Dengan ini menyatakan dengan $ebenarnya bahwa $aya beker%a..............&$eb"tkan %eni$ peker%aan
orangt"a ', dengan pengha$i#an pertah"n.......... &$eb"tkan pengha$i#an pertah"n',.............. dengan
%"m#ah tangg"ngan............. &$eb"tkan %"m#ah tangg"ngan yang ma$ih $eko#ah-k"#iah'
Apabi#a pernyataan ini tidak benar dikem"dian hari maka bea$i$wa yang diterima o#eh anak $aya
ter$eb"t diata$, ber$edia dibata#kan ata" mengemba#ikan ke Uni<er$ita$ Pembang"nan Pan4a
B"di edan.
Demikian pernyataan ini $aya perb"at dengan $ebenarnya dan pen"h tangg"ng%awab
................, + ei ()*+
Saya yang memb"at pernyataan
aterai Rp.5)))
Nama orangt"a-wa#i
YAYASAN PROF. DR. H. KADIRUN YAHYA
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN PANCA BUDI UNIVERSITAS PEMBANGUNAN PANCA BUDI
Jl. Jend. Gatot Su!oto K". #$% Tel&. '()*+ ,#%%%-* Fa.. '()*+ #%*#,(, Po. Bo. *(//
MEDAN 0 INDONESIA
1e23te 4 5tt&466111.&an7aud3.a7.3d e"a3l 4 un&a8&an7aud3.a7.3d
SURAT KETERANAN
Nomor : -*2-R-()*+
Rektor Uni<er$ita$ Pembang"nan Pan4a B"di, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NP :
!ak"#ta$ :
Program St"di :
Ada#ah benar ter4atat $ebagai maha$i$wa akti. Tah"n Akademik ()*(-()*+ dan ber$ama ini
di$ampaikan bahwa $epengetah"an kami yang ber$angk"tan berke#ak"an baik, berbadan $ehat
dan akti. di da#am kegiatan kamp"$.
S"rat keterangan di ke#"arkan ata$ permintaan yang ber$angk"tan g"na memen"hi $yarat
mendapatkan Bea$i$wa Bant"an Be#a%ar aha$i$wa &BBM' Tah"n ()*+.
Demikian $"rat keterangan ini dib"at dengan $ebenarnya, "nt"k diperg"nakan $eper#"nya.
edan, + ei ()*+
An. Rektor UNPAB
Hasr#l A$war Hasi%#an
Rektor ///
YAYASAN PROF. DR. H. KADIRUN YAHYA
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN PANCA BUDI UNIVERSITAS PEMBANGUNAN PANCA BUDI
Jl. Jend. Gatot Su!oto K". #$% Tel&. '()*+ ,#%%%-* Fa.. '()*+ #%*#,(, Po. Bo. *(//
MEDAN 0 INDONESIA
1e23te 4 5tt&466111.&an7aud3.a7.3d e"a3l 4 un&a8&an7aud3.a7.3d
SURAT KETERANAN
Nomor : -*2-R-()*+
Rektor Uni<er$ita$ Pembang"nan Pan4a B"di, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NP :
!ak"#ta$ :
Program St"di :
Ada#ah benar ter4atat $ebagai maha$i$wa akti. Tah"n Akademik ()*(-()*+ dan ber$ama ini
di$ampaikan bahwa $epengetah"an kami yang ber$angk"tan berke#ak"an baik, berbadan $ehat
dan akti. di da#am kegiatan kamp"$.
S"rat keterangan di ke#"arkan ata$ permintaan yang ber$angk"tan g"na memen"hi $yarat
mendapatkan Bea$i$wa Peningkatan Pre$ta$i Akademik +PPA, Tah"n ()*+.
Demikian $"rat keterangan ini dib"at dengan $ebenarnya, "nt"k diperg"nakan $eper#"nya.
edan, + ei ()*+
An. Rektor UNPAB
Hasr#l A$war Hasi%#an
Rektor ///