1

LAPORAN PENDAHULUAN CANCER MAMMAE

1. PENGERTIAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA
Ca mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa
tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada
payudara (Wijaya, 2005).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh
berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan
kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermetastase pada bagian-bagian tubuh lain.
Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Selain
itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T,
2005)
Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang
menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Karsono, 2006).
2. ETIOLOGI CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA
Sebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui secara pasti (Price & Wilson,
1995), namun ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab terjadinya Ca
mammae, yaitu:
a. Tinggi melebihi 170 cm
Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena
pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur
genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.
b. Masa reproduksi yang relatif panjang.
1. Menarche pada usia muda dan kurang dari usia 10 tahun.
2. Wanita terlambat memasuki menopause (lebih dari usia 60 tahun)
c. Wanita yang belum mempunyai anak
Lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita yang
sudah punya anak.
d Kehamilan dan menyusui
Berkaitan erat dengan perubahan sel kelenjar payudara saat menyusui.
2

e. Wanita gemuk
Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula.
f. Preparat hormon estrogen
Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun.
g. Faktor genetik
Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 3 x lebih besar pada wanita yang ibunya
atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. (Erik T, 2005, hal : 43-46)

3. PATOFISIOLOGI CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER
PAYUDARA
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:
a. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel
menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang
disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar
matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen.
kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel
lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat
sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
b. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas.
Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu
diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan
suatu karsinogen).
Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker
(Maternity Nursing, 1997). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang
menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu:
Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormon estrogen dan progesterone
yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi faktor pertumbuhan sel mammae (Smeltzer &
3

Bare, 2002). Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangsang pertumbuhan sel
mammae .
Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih
jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa
hormone estrogen lah yang menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche
dini dan menopause lambat ternyata disertai peningkatan resiko Kanker mammae dan resiko
kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari
30 tahun.
Pathway CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA

4

4. MANIFESTASI KLINIS CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER
PAYUDARA
Gejala umum Ca mamae adalah :
- Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
- Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul
pembengkakan
- Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu,
mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara
- Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas
- Ada cairan yang keluar dari puting susu
- Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan terjadi
retraksi
- Ada rasa sakit
- Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah
meningkat
- Ada pembengkakan didaerah lengan
- Adanya rasa nyeri atau sakit pada payudara.
- Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar.
- Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati, serta
puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam.
- Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange).
- Benjolan menyerupai bunga kubis dan mudah berdarah.
- Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain

5. PENTAHAPAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA
Pentahapan mencangkup mengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan pada keluasan
penyakit. Pentahapan segala bentuk kanker sangat penting karena hal ini dapat membantu
tim perawatan kesehatan merekomendasikan pengobatan terbaik yang ada, memberikan
prognosis, dan beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik dilakukan dalam
petahapan penyakit. Pemeriksaaan dan prosedur ini mencakup rontgen dada, pemindaian
tulang, dan fungsi hepar, pentahapan klinik yang paling banyak digunakan untuk kanker
payudara adalah sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus
limfe yang terkena, dan bukti adanya metastasis yang jauh.
5

Tumor primer (T) :
Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor
T1 :Tumor <>
a. T1a : Tumor <>
b. T1b :Tumor 0,5 1 cm
c. T1c :Tumor 1 2 cm
T2 :Tumor 2 5 cm
T3 : Tumor diatas 5 cm
T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit :
a. T4a : Melekat pada dinding dada
b. T4b : Edema kulit, ulkus, peau dorange
c. T4c : T4a dan T4b
d. T4d : Mastitis karsinomatosis
Nodus limfe regional (N) :
1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila
3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat
4. N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau
melekat pada jaringan sekitarnya
5. N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
Metastase jauh (M) :
Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan
M0 : Tidak ada metastase jauh
M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu:
Stadium I
Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa
penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot
pektoralis.


6

Stadium IIa
Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa
penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus
(LN) dan tanpa penyebaran jauh.
Stadium IIb
Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa
penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN)
dan tanpa penyebaran jauh.
Stadium IIIa
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa penyebaran
jauh.
Stadium IIIb
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan terdapat
penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan keterlibatan limfonodus (LN)
supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau
dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan.
Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka
bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa
juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak
menyebar ke bagian lain dari organ tubuh
Stadium IIIc
Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe infraklavikular
ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria
interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular
ipsilateral
Stadium IV
Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau tulang rusuk.

Status penampilan (performance status) kanker menurut WHO (1979) :
0 : Baik, dapat bekerja normal.
1 : Cukup, tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa.
2 : Lemah, tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50% dari waktu
sadar.
7

3 : Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu tiduran lebih 50%
dari waktu sadar.
4 : Jelek sekali, tidak dapat bangun dan tidak dapat merawat diri sendiri, hanya tiduran saja.

6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK CA MAMMAE
(CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA
a. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA)
dalam serum/plasma, Pemeriksaan sitologis
b. Test diagnostik lain:
- Non invasive: Mamografi, Ro thorak, USG, MRI, PET
- Invasif : Biopsi, Aspirasi biopsy (FNAB), True cut / Care biopsy, Incisi biopsy, Eksisi
biopsi
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan :
1. Pemeriksaan payudara sendiri
2. Pemeriksaan payudara secara klinis
3. Pemeriksaan manografi
4. Biopsi aspirasi
5. True cut
6. Biopsi terbuka
7. USG Payudara, pemeriksaan darah lengkap, X-ray dada, therapy medis, pembedahan,
terapi radiasi dan kemoterapi.

7. KOMPLIKASI
Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati.
Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu:
a. metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh darahkapiler (
penyebaran limfogen dan hematogen0, penyebarab hematogen dan limfogen dapat mengenai
hati, paru, tulang, sumsum tulang ,otak ,syaraf.
b. gangguan neuro varkuler
c. Faktor patologi
d. Fibrosis payudara
e. kematian

8

8. PENATALAKSANAAN MEDIS CA MAMMAE (CARSINOMA
MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA
1. Pembedahan
a. Mastectomy radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan
otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau
tidak diangkat.
b. Mastectomy total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis mayor
diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.
c. Lumpectomy/tumor
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dari payudara tidak turut diangkat. Exsisi
dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor
tersebut.
d. Wide excision/mastektomy parsial.
Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.
e. Ouadranectomy.
Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor.
2. Radiotherapy
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan therapi
tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena
inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.
3. Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek samping:
lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.
4. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase. Dapat juga
dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan therapi endokrin
lainnya.\



9

ASUHAN KEPERAWATAN CANCER MAMMAE

A. PENGKAJIAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang menekan
payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae, kebiasaan makan
tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga pernah mendapatkan
penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker
ovarium atau kanker serviks.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien
mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya,
seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan
frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b. Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
c. Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan
tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
f. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
g. Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
h. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau dorange, dumpling, ulserasi atau tanda-
tanda radang.
i. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
j. Ekstremitas : biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.



10

5. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
a. Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada payudaranya
kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.
b. Nutrisi Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi
penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG.
c. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi,
distensi abdomen dan konstipasi.
d. Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu karena
terjadi kelemahan dan nyeri.
e. Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada komplikasi
pada kognitif, sensorik maupun motorik.
f. Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
g. Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi akan
membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.
h. Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan perannya
dalam berinteraksi social.
i. Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan.
j. Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan.
k. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada.

Pemeriksaan Diagnostik
1. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi
metastatik dan evaluasi.
11

2. biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
3. Penanda tumor
4. Mammografi
6. sinar X dada

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN CA MAMMAE (CARSINOMA
MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan
3.. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan
4. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .
5. Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang pemajanan
informasi
6. Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh
7. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan
dalam citra diri

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)
/ KANKER PAYUDARA
DIAGNOSA KEP. NOC NIC
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
pembedahan, mis;
anoreksia
NOC :
- Nutritional Status : food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
- Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda- tanda
NIC :
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
- Berikan substansi gula
12

malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas
normal
- Monitor adanya penurunan
berat badan
- Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
- Monitor lingkungan selama
makan
- Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
13

- Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan intake
nuntrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Gangguan rasa yaman
nyeri berhubungan
dengan proses
pembedahan
NOC :
- Pain Level,
- Pain control,
- Comfort level
Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
- NIC :
- Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi
14

mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
- Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam
rentang normal
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi
nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
- Tingkatkan istirahat
15

- Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
- Analgesic Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
16

- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan pengangkatan
bedah jaringan
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
- Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada
kulit
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
sedera berulang
- Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Pressure Management
- Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
- Hindari kerutan padaa tempat
tidur
- Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
sekali
- Monitor kulit akan adanya
kemerahan
- Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
- Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
Ansietas berhubungan
dengan diagnosa,
pengobatan, dan
prognosanya .
- Anxiety control
- Coping
Kriteria Hasil :
- Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
- Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang
menenangkan
- Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
- Jelaskan semua prosedur dan
17

- Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
- Vital sign dalam batas
normal
- Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
apa yang dirasakan selama
prosedur
- Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
- Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
- Dorong keluarga untuk
menemani anak
- Lakukan back / neck rub
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Identifikasi tingkat
kecemasan
- Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Kurang pengetahuan
tentang penyakit,
perawatan,pengobatan
kurang paparan
terhadap informasi
NOC :
- Kowlwdge : disease
process
- Kowledge : health
Behavior
Teaching : Dissease Process
- Kaji tingkat pengetahuan
klien dan keluarga tentang
proses penyakit
- Jelaskan tentang patofisiologi
penyakit, tanda dan gejala
18

Kriteria Hasil :
- Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
- Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
- Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya


serta penyebabnya
- Sediakan informasi tentang
kondisi klien
- Berikan informasi tentang
perkembangan klien
- Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau kontrol
proses penyakit
- Jelaskan alasan
dilaksanakannya tindakan
atau terapi
- Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
- Anjurkan klien untuk
mencegah efek samping dari
penyakit
- Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
- Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas
kesehatan
Gangguan body image
berhubungan dengan
kehilangan bagian dan
fungsi tubuh
- Klien tidak malu dengan
keadaan dirinya.
- Klien dapat menerima
efek pembedahan.
- Diskusikan dengan klien atau
orang terdekat respon klien
terhadap penyakitnya.
- Tinjau ulang efek pembedahan
- Berikan dukungan emosi
klien.
- Anjurkan keluarga klien untuk
selalu mendampingi klien.
19

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius
Marilyan, Doenges E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk perencanaan
dan pendokumentasian perawatyan px) Jakarta : EGC
Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996). Nursing Interventions Classification
(NIC). St. Louis :Mosby Year-Book.
Johnson,Marion, dkk. (2000). Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby
Year-Book
Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi
10.Jakarta:EGC
Price Sylvia, A (1994), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 . Edisi 4.
Jakarta. EGC
Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC :
Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah :
Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta.
Sjamsuhidajat. R (1997), Buku ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta
Wiley dan Blacwell. (2009). Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011,
NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd