Kepada Yth. Kapolres Palangka Raya di Palangka Raya Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : MUHAMMAD IS YUDYA ZUNFIKAR Tempat / Tanggal Lahir : BANJARMASIN, 03 DESEMBER 1992 Suku / Bangsa : SUNDA / INDONESIA Agama : ISLAM Pekerjaan : MAHASISWA Alamat Sekarang : JL. RAKAT NO. 117 KOMP. BANGAS PERMAI No Ktp (NIK) : 6271030312920004 Dengan ini mengajukan Surat Keterangan Catatan Kepolisian untuk keperluan : .................... Demikian permohonan saya ajukan, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih :