Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan SKCK

Palangka Raya, 18 September 2014


Kepada
Yth. Kapolres Palangka Raya
di
Palangka Raya
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : MUHAMMAD IS YUDYA ZUNFIKAR
Tempat / Tanggal Lahir : BANJARMASIN, 03 DESEMBER 1992
Suku / Bangsa : SUNDA / INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat Sekarang : JL. RAKAT NO. 117 KOMP. BANGAS PERMAI
No Ktp (NIK) : 6271030312920004
Dengan ini mengajukan Surat Keterangan Catatan Kepolisian untuk keperluan :
....................
Demikian permohonan saya ajukan, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih :


Hormat saya
ttd


( MUHAMMAD IS YUDYA ZUNFIKAR )

Anda mungkin juga menyukai