Anda di halaman 1dari 37

1

KARSINOMA IN SITU PADA SERVIKS



A. PENDAHULUAN
Karsinogenesis merupakan proses perubahan menjadi kanker, proses ini
melalui tahapan yang disebut sebagai multistep carsinogenesis. Proses
karsinogenesis secara bertahap diawali dengan proses inisiasi, dilanjutkan dengan
promosi dan berlanjut dengan progresi dari sel normal menjadi sel kanker atau
malignant cell. Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks)
yang disebabkan oleh virus HPV (Human Papiloma Virus). Diseluruh dunia,
penyakit ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan.
Permasalahan kanker serviks di Indonesia masih seperti penyakit kanker yang
lain, yaitu lebih dari 70% kasus ditemukan pada stadium lanjut. Kondisi ini terjadi
pula di beberapa negara berkembang. Untuk memperoleh hasil pengobatan kanker
serviks yang baik, salah satu faktor utama adalah penemuan stadium secara
dini.
1,2,3
Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita
kanker leher rahim dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker derajat
tinggi (high grade dysplasia). Penemuan di Amerika Serikat didapatkan 16.000
karsinoma serviks yang invasif baru tiap tahunnya dan 5000 wanita meninggal
akibat penyakit ini tiap tahunnya. Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan,
terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker
leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens
tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika
timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia.
2,5
Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak
ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga
dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per
100.000 penduduk. Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia (1997)
menunjukkan bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker
terbanyak pada perempuan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta,
2

39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks. Umur penderita
antara 30-60 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun. Periode laten dari kanker
prainvasif menjadi invasif memerlukan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari
wanita berusia < 35 tahun yang menunjukan kanker serviks yang invasif saat di
diagnosis, sedangkan 53% dari KIS terdapat pada wanita dibawah usia 35
tahun.
2,6

Seiring dengan meningkatnya populasi, maka insidens kanker leher rahim
juga meningkat sehingga meningkatkan beban kesehatan negara. Sesungguhnya,
kematian akibat penyakit ini dapat dicegah bila program skrining dan pelayanan
kesehatan diperbaiki. Hampir 80% kasus berada di negara berkembang. Sebelum
1930, kanker serviks ini masih merupakan penyebab utama kematian perempuan
dan kasusnya turun secara drastis semenjak diperkenalkan teknik skrining
Papsmear oleh Papanicolauo.
2,3

Dalam beberapa dekade, angka penderita kanker leher rahim di negara-
negara maju mengalami penurunan yang tajam. Di Amerika Serikat, dalam 50
tahun terakhir insidens kanker leher rahim turun sekitar 70%. Hal tersebut
dimungkinkan karena adanya program deteksi dini dan tatalaksana yang baik.
Sebaliknya, di negara-negara berkembang, angka penderita penyakit ini tidak
mengalami penurunan, bahkan justru meningkat akibat populasi yang meningkat.
Mempertimbangkan keterbatasan yang ada, kita sepakat secara nasional melacak
(mendeteksi dini) setiap wanita sekali saja setelah melewati usia 30 tahun dan
menyediakan sarana penanganannya, untuk berhenti sampai usia 60 tahun.
2,6

B. DEFINISI
Karsinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epitelial
yang cenderung menginfiltrasi jaringan disekitarnya dan menimbulkan
metastasis.
4

Karsinoma in situ adalah kesatuan neoplastik tempat sel tumor terbatas pada
epitelium sumbernya, tanpa invasi ke membran basalis; dengan kemungkinan
pertumbuhan invasif berikutnya diperkirakan tinggi. Karsinoma In situ pada
serviks berada pada tingkat 0 menurut klasifikasi FIGO, 1978 yang ditandai
3

dengan membrana basalis yang utuh dan termasuk Lesi Intraepitel Skuamosa
Derajat Tinggi menurut sistem bhetesda dimana kecenderungan untuk menjadi
karsinoma invasif sangat tinggi.
4,6
Kanker serviks adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang disebabkan
oleh virus HPV (Human Papiloma Virus), tumor ganas yang mengenai lapisan
permukaan (epitel) dari leher rahim atau mulut rahim, dimana sel sel permukaan
(epitel) tersebut mengalami penggandaan dan berubah sifat tidak seperti sel yang
normal. Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi progresif. Proses
terjadinya kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu berkembang
menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia.
Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat, dan akhirnya
menjadi karsinoma in-situ (KIS), kemudian berkembang lagi menjadi karsinoma
invasif. Tingkat displasia dan KIS dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Dari
displasia menjadi karsinoma in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan
karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasif berkisar 3-20 tahun.
2,6


C. EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun di Amerika Serikat 600.000 wanita didiagnosa mengalami
Neoplasma Intraepitelial Serviks (NIS). Kanker serviks merupakan kanker
penyebab kematian ketiga di Amerika serikat pada wanita sedangan di negara-
negara berkembang kanker serviks merupakan penyebab kematian utama kanker
pada wanita. Setiap tahun diperkirakan terdapat 500.000 kasus kanker serviks
baru di seluruh dunia, 77 % di antaranya ada di negara-negara sedang
berkembang.
5,6

Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak
ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga
dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per
100.000 penduduk, diantara tumor ganas ginekologi kanker serviks menduduki
peringkat pertama dari 5 kanker terbanyak di Indonesia. Umur penderita antara
30-60 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun. Periode laten dari kanker prainvasif
menjadi invasif memerlukan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita
4

berusia < 35 tahun yang menunjukan kanker serviks yang invasif saat di
diagnosis, sedangkan 53% dari KIS terdapat pada wanita dibawah usia 35
tahun.
2,6

Mempertimbangkan keterbatasan yang ada, kita sepakat secara nasional
melacak (mendeteksi dini) setiap wanita sekali saja setelah melewati usia 30 tahun
dan menyediakan sarana penanganannya, untuk berhenti sampai usia 60 tahun.
Yang penting dalam pelacakan ini adalah cakupannya (coverage). Bahkan
direncanakan melatih tenaga sukarelawati (dukun, ibu-ibu PKK) untuk mengenali
bentuk portio yang mencurigakan untuk dapat di Pap smear oleh dokter atau bidan
di Puskesmas atau Puskesling sebagaimana disarankan oleh WHO. Di Amerika
Serikat, dalam 50 tahun terakhir insidens kanker leher rahim turun sekitar 70%.
Hal tersebut dimungkinkan karena adanya program deteksi dini dan tatalaksana
yang baik. Sebaliknya, di negara-negara berkembang, angka penderita penyakit
ini tidak mengalami penurunan, bahkan justru meningkat akibat populasi yang
meningkat.
2,6

D. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
a. Etiologi
Penyebab utama kanker serviks adalah penyebab primer kanker leher rahim
adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV (Human
Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher
rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease)
virus yang disebut Human Papilloma (HPV). HPV tersebar luas, dapat
menginfeksi kulit dan mukosa epitel. HPV dapat menyebabkan manifestasi klinis
baik lesi yang jinak maupun lesi kanker. Tumor jinak yang disebabkan infeksi
HPV yaitu veruka dan kondiloma akuminata sedangkan tumor ganas anogenital
adalah kanker serviks, vulva, vagina, anus dan penis. Sifat onkogenik HPV
dikaitkan dengan protein virus E6 dan E7 yang menyebabkan peningkatan
proliferasi sel sehingga terjadi lesi pre kanker yang kemudian dapat berkembang
menjadi kanker.
2,7

5

- Morfologi HPV
Human papilloma virus (HPVs) adalah virus DNA famili papillomaviridae.
HPV virion tidak mempunyai envelope, berdiameter 55 nm, mempunyai kapsid
ikosahedral. Genom HPV berbentuk sirkuler dan panjangnya 8 kb, mempunyai 8
open reading frames (ORFs) dan dibagi menjadi gene early (E) dan late (L). Gen
E mengsintesis 6 protein E yaitu E1, E2, E4, E5, E6 dan E7, yang banyak terkait
dalam proses replikasi virus dan onkogen, sedangkan gen L mengsintesis 2
protein L yaitu L1 dan L2 yang terkait dengan pembentukan kapsid. Virus ini juga
bersifat epiteliotropik yang dominan menginfeksi kulit dan selaput lendir dengan
karakteristik proliferasi epitel pada tempat infeksi.
7,9
Tabel 1. Genom HPV
7

E Protein Peranannya
E1 Mengontrol pembentukan DNA virus dan mempertahankan efisomal
E2 Mengontrol pembentukan / transkripsi / transformasi
E4 Mengikat sitokeratin
E5 Transformasi melalui reseptor permukaan (epidermal growt factor,
platelet derivat growth factor, p123)
E6 Immortalisasi / berikatan dengan p53, trans activated / kontrol
transkripsi
E7 Immortalitas / berikatan dengan Rb1, p107, p130
L Protein Peranannya
L1 Protein sruktur / mayor Viral Coat Protein
L2 Protein sruktur / minor Viral Coat Protein

- Klasifikasi
HPV dibagi menjadi 2 yaitu virus tipe low-risk (resiko rendah) dan high-risk
(resiko tinggi) yang dihubungkan dengan resiko keganasan.
7,9

i. HPV tipe low-risk (resiko rendah).
6

Tipe low-risk cendrung menyebabkan tumor jinak meskipun kadangkala
dapat menyebabkan kanker antara lain kanker anogenital yaitu tipe 6, 11, 42, 43,
44, 54, 61, 70, 72, dan 81.
7,9
ii. HPV tipe high-risk (resiko tinggi)
Tipe high-risk (resiko tinggi) cenderung menyebabkan tumor ganas. Lebih
dari 30 tipe HPV yang diklasifikasikan onkogenik atau resiko tinggi (high- risk)
sebab hubungannya dengan kanker serviks yaitu tipe 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 dan 82. HPV tipe 16 paling sering dijumpai dan
sekitar 50% kanker serviks invasif dijumpai HPV tipe 18, 45, 31, 33, 52 dan 58.
Infeksi persisten HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-45 sering menyebabkan
kanker serviks.
7,9

b. Faktor predisposisi
- Pola hubungan seksual
Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker serviks
meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan. Aktifitas seksual yang dimulai
pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun juga dapat dijadikan sebagai faktor
resiko terjadinya kanker serviks. Hal ini diduga ada hubungannya dengan belum
matangnya daerah transformasi pada usia tesebut bila sering terekspos. Frekuensi
hubungan seksual juga berpengaruh pada lebih tingginya resiko pada usia
tersebut, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua.
5,6,8

- Paritas
Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan.
Semakin sering melahirkan, maka semakin besar resiko terjangkit kanker serviks.
Penelitian di Amerika Latin menunjukkan hubungan antara resiko dengan
multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi HPV.
8
- Merokok
Beberapa penelitian menemukan hubungan yang kuat antara merokok
dengan kanker serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel konfounding
seperti pola hubungan seksual. Penemuan lain memperkuatkan temuan nikotin
pada cairan serviks wanita perokok bahkan ini bersifat sebagai ko-karsinogen dan
7

bersama-sama dengan karsinogen yang telah ada selanjutnya mendorong
pertumbuhan ke arah kanker.
6,8
- Kontrasepsi oral
Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun 1983
(Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks
dipengaruhi oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga
mendapatkan bahwa semua kejadian kanker serviks invasive terdapat pada
pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden kanker
setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada bukan pengguna
kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh peritz dkk
menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat
kaitannya dengan hal tersebut.
8,9
WHO mereview berbagai penelitian yang menghubungkan penggunaan
kontrasepsi oral dengan risiko terjadinya kanker serviks, menyimpulkan bahwa
sulit untuk menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama
penggunaan kontraseps oral berinteraksi dengan faktor lain khususnya pola
kebiasaan seksual dalam mempengaruhi resiko kanker serviks. Selain itu, adanya
kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lain lebih sering
melakukan pemeriksaan smera serviks, sehingga displasia dan karsinoma in situ
nampak lebih frekuen pada kelompok tersebut. Diperlukan kehati-hatian dalam
menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan kontrasepsi oral dengan
resiko kanker serviks karena adanya bias dan faktor confounding.
5,6,8
- Defisiensi gizi
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu seperti
betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungan dengan peningkatan
resiko terhadap displasia ringan dan sedang. Namun sampai saat ini tidak ada
indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi tersebut akan menurunkan resiko.
5,6,8
- Sosial ekonomi
Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang kuat
antara kejadian kanker serviks dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah. Hal ini
juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV lebih
8

prevalen pada wanita dengan tingkat pendidikan dan pendapatan rendah. Faktor
defisiensi nutrisi, multilaritas dan kebersihan genitalia juga diduga berhubungan
dengan masalah tersebut.
5,6,8
- Pasangan seksual
Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi
bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata
memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya
kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan
panjang terhadap kejadian kanker serviks. Jumlah pasangan ganda selain istri juga
merupakan faktor resiko yang lain.
5,6,8

E. PATOLOGI
Petanda tumor atau kanker adalah pembelahan sel yang tidak dapat
dikontrol sehingga membentuk jaringan tumor. Mekanisme pembelahan sel yang
terdiri dari 4 fase yaitu G1, S, G2 dan M harus dijaga dengan baik. Selama fase S,
terjadi replikasi DNA dan pada fase M terjadi pembelahan sel atau mitosis.
Sedangkan fase G (Gap) berada sebelum fase S (Sintesis) dan fase M (Mitosis).
Dalam siklus sel p53 dan pRb berperan penting, dimana p53 memiliki
kemampuan untuk mengadakan apoptosis dan pRb memiliki kontrol untuk proses
proliferasi sel itu sendiri. Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang
melapis ekstoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut
sebagai squamo-columnar junction (SCJ).
1,6
Infeksi dimulai dari virus yang masuk kedalam sel melalui mikro abrasi
jaringan permukaan epitel, sehingga dimungkinkan virus masuk ke dalam sel
basal. Sel basal terutama sel stem terus membelah, bermigrasi mengisi sel bagian
atas, berdiferensiasi dan mensintesis keratin. Pada HPV yang menyebabkan
keganasan, protein yang berperan banyak adalah E6 dan E7. mekanisme utama
protein E6 dan E7 dari HPV dalam proses perkembangan kanker serviks adalah
melalui interaksi dengan protein p53 dan retinoblastoma (Rb). Protein E6
mengikat p 53 yang merupakan suatu gen supresor tumor sehingga sel kehilangan
kemampuan untuk mengadakan apoptosis. Sementara itu, E7 berikatan dengan Rb
9

yang juga merupakan suatu gen supresor tumor sehingga sel kehilangan sistem
kontrol untuk proses proliferasi sel itu sendiri. Protein E6 dan E7 pada HPV jenis
yang resiko tinggi mempunyai daya ikat yang lebih besar terhadap p53 dan
protein Rb, jika dibandingkan dengan HPV yang tergolong resiko rendah. Protein
virus pada infeksi HPV mengambil alih perkembangan siklus sel dan mengikuti
deferensiasi sel.
7,9
Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung
dari kondisi immunologik tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikro
invasif dengan menembus membrana basalis dengan kedalaman invasi <1 mm
dan sel tumor masih belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel
tumor sudah terdapat >1 mm dari membrana basalis, atau <1 mm tetapi sudah
tampak dalam pembuluh limfa atau darah, maka prosesnya sudah invasif. Tumor
mungkin sudah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara klinis belum
tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik
(tingkat IB-occult). Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran secara limfogen
melalui kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju
fornices vagina, korpus uterus, rektum, dan kandung kemih, yang pada tingkat
akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rektum atau kandung kemih.
Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional
melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak, obturator, hipogastrika,
prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui trunkus
limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati , ginjal,
tulang dan otak.
2,6
Perjalanan penyakit kanker serviks dari pertama kali terinfeksi memerlukan
waktu sekitar 10-15 tahun, Oleh sebab itu kanker serviks biasanya ditemukan
pada wanita yang sudah berusia sekitar 40 tahun. Ada empat stadium kanker
serviks yaitu Stadium satu kanker masih terbatas pada serviks (IA dan IB), pada
stadium dua kanker meluas di serviks tetapi tidak ke dinding pinggul (IIA
menjalar ke vagina/liang senggama, IIB menjalar ke vagina dan rahim), pada
stadium III kanker menjalar ke vagina, dinding pinggul dan nodus limpa (IIIA
menjalar ke vagina, IIIB menjalar ke dinding pinggul, menghambat saluran
10

kencing, mengganggu fungsi ginjal dan menjalar ke nodus limpa), pada stadium
empat kanker menjalar ke kandung kencing, rektum, atau organ lain (IVA:
Menjalar ke kandung kencing, rectum, nodus limpa, IVB: Menjalar ke panggul
and nodus limpa panggul, perut, hati, sistem pencernaan, atau paru-paru ).
2,6

Gambar 1. Perjalanan penyakit kanker serviks
2


F. KLASIFIKASI
Klasifikasi WHO (1973) membagi prekursor kanker serviks menjadi 2
kelompok, yakni:
3

a. Karsinoma in situ, perubahan perangai sel dengan inti yang menampakkan
keganasan, yang meliputi seluruh ketebalan epitel skuamosa serviks tanpa
menembus membran basalis.
b. Displasia, perubahan perangai sel dengan inti yang menampakkan keganasan,
tetapi tidak melibatkan keseluruhan ketebalan epitel dan juga tidak
menembus membran basalis. Displasia dibagi lagi dalam 3 derajat, yaitu
ringan, sedang, dan berat.
Perubahan epitel serviks antara karsinoma invasif dan displasia adalah
karsinoma in situ, Dengan demikian, sebutan karsinoma in situ berarti suatu
abnormalitas dari pertumbuhan dan perkembangan yang ditandai dengan
proliferasi sel yang secara sitologi abnormal, di mana sel superfisial menyerupai
sel basal. Juga menunjukkan inti yang atipik, perubahan dari rasio inti/sitoplasma,
11

dan kehilangan polaritas normal yang meliputi seluruh ketebalan epitel squamosa
serviks.
Richart mengajukan istilah neoplasia intraepitelial serviks (NIS) dan
mengategorikan displasia ringan sebagai NIS 1, displasia sedang sebagai NIS 2,
dan displasia berat sebagai karsinoma in situ atau NIS 3. Sistem Bethesda (1989)
mengategorikan NIS 1 dan infeksi HPV sebagai Low Grade Squamous
Intraepithelial Lesions (LSIL) dan NIS 2 serta NIS 3 sebagai High Grade
Squamous Intraepithelial Lesions (HGSIL). Selanjutnya, sistem Bethesda
melakukan modifikasi berdasarkan penemuan ASCUS (Atypical Squamous Cells
of Uncertain Significance). Walaupun klasifikasi sistem Bethesda mencoba untuk
menyederhanakan pelaporan dan membantu penanganan klinik serta menghindari
perbedaan persepsi penilaian patologi, pemahaman perjalanan alamiah dari
prekursor kanker serviks belum begitu baik.
2,3
Tabel 2. Klasifikasi lesi prakanker serviks uteri
3

Klasifikasi Sitologi (untuk skrining) Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis)
Pap Sistem Bethesda NIS ( Neoplasia
Intraepitel Serviks)
Klasifikasi
Deskriptif WHO
Kelas I Normal Normal Normal
Kelas II ASC-US ASC-H Atypia Atypia
Kelas III LISDR NIS1 termasuk
kondiloma
Koilositosis
Kelas III LISDT NIS 2 Displasia sedang
Kelas III LISDT NIS 3 Displasia berat
Kelas IV LISDT NIS 3 Karsinoma in situ
Kelas V Karsinoma invasif Karsinoma invasif Karsinoma invasif
12

ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance
ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion
LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah
LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi
(Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice, Geneva :
WHO, 2006)

Perubahan epitel serviks dengan gambaran di antara karsinoma insitu dan
epitel normal disebut sebagai displasia. Dengan demikian, sebutan displasia
berarti suatu abnormalitas dari pertumbuhan dan perkembangan yang ditandai
dengan proliferasi sel yang secara sitologi abnormal, di mana sel superfisial
menyerupai sel basal. Juga menunjukkan inti yang atipik, perubahan dari rasio
inti/sitoplasma, dan kehilangan polaritas normal.
2,3
Tergantung dari tingkatan dan ketebalan dari epitel yang mengalami
perubahan, displasia dibagi menjadi displasia ringan, displasia sedang, dan
displasia berat. Kadang-kadang, yang membedakan antara displasia berat dengan
karsinoma in situ hanya didasarkan pada ada atau tidaknya satu lapisan sel pipih
pada permukaan epitel serviks saja. Dalam beberapa penelitian dinyatakan bahwa
ahli patologi juga mendapat kesulitan untuk membedakan antara displasia berat
dengan karsinoma insitu ini. Hal ini mempengaruhi pemilihan pengobatan yang
berbeda antara kedua lesi tersebut, sehingga klasifikasi terhadap lesi prakanker
yang hanya didasarkan pada histologi harus dihindari.
2,3
Dengan meningkatnya pengertian terhadap biologi lesi preinvasif serviks,
akhir-akhir ini disepakati untuk mengganti ketiga istilah derajat dari CIN 1, 2, dan
3 menjadi dua tingkatan saja. Agar penemuan histologi mempunyai korelasi
dengan penemuan sitologi maka salah satu klasifikasi yang digunakan mengikuti
pembagian sitologi yang diperkenalkan oleh Bethesda, dengan memakai
istilah:
3,10

Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Rendah (LISDR), meliputi displasia
ringan, koilositotik atypia, koilositosis, flat kondiloma, dan NIS 1.
13

Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Tinggi (LISDT), meliputi NIS 2 dan
NIS 3
Gambar 2. Histopatologi kanker serviks
10

Sebagai tambahan, selain sel endoserviks yang atipik berat (AIS) juga
dijumpai sel endoserviks yang mengalami atipik lebih ringan yang dapat dijumpai
pada serviks. Untuk lesi yang atipiknya lebih ringan tersebut diberikan bermacam-
macam nama, seperti:
2,3

Endocervical dysplasia atau atypical hyperplasia.
Ada yang menganalogikannya dengan lesi skuamosa serviks sehingga
memberinya nama Cervical Intraepithelial Glandular Neoplasia (CIGN)
untuk semua lesi noninvasif glandular. Dengan menggunakan istilah CIGN
ini maka lesi atipikal hiperplasia digolongkan ke dalam CIGN 1 atau CIGN
2, tergantung dari derajat atipik dan derajat mitosisnya. Sedangkan AIS
digolongkan pada CIGN 3.
3,11

Hasil penelusuran dari beberapa literatur selama 40 tahun terakhir memberi
kesan bahwa lesi lanjut (NIS 3) lebih banyak yang menjadi persisten dan menjadi
progres dibandingkan pada lesi awal (NIS 1). Dinyatakan bahwa NIS 3 dapat
mengalami regresi secara spontan.Akan tetapi, yang lebih penting dinyatakan
bahwa yang progresif menjadi karsinoma sebanyak 15%, sedangkan dari NIS 1
hanya 1%. Tampaknya, regresi dan progres dari NIS 1 dan NIS 2 adalah sama.
Jika luaran akhir dari pasien-pasien dengan abnormal smear dapat diprediksi maka
14

problem penatalaksanaan lesi adalah sangat sederhana. Kenyataannya, tidak
semua pesien dengan kelainan pada sel-sel serviksnya akan berkembang menjadi
NIS atau progresif menjadi kanker serviks. Untuk itu, beberapa pasien dengan
beberapa tingkatan NIS perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut.
3,11

Kessler melakukan review dari banyak penelitian tentang perilaku biologik
dari displasia serviks. Terjadinya progresivitas dari lesi NIS menjadi bentuk yang
lebih berat atau kanker invasif berkisar antara 1,4% - 60%. Jika dilakukan biopsi
pada lesi yang kecil maka sebagai dampak tindakan biopsi tersebut perjalanan
alamiah selanjutnya akan terputus. Walaupun penelitian tentang perilaku biologi
dari karsinoma in situ bervariasi, dilaporkan bahwa pertumbuhannya menjadi
karsinoma invasif mencapai 50% dari seluruh kasus.
3,11
Hal tersebut menjadi nyata dengan adanya penelitian akhir-akhir ini, yang
menjumpai bahwa NIS banyak terdiagnosis pada usia yang lebih muda. Melnikow
dkk. Pada 1998 melakukan meta-analisis terhadap kelompok perempuan dengan
atipia skuamosa atau lebih berat dengan pemeriksaan sitologi. Tanpa dilakukan
terapi, dilakukan follow up selama 6 bulan.
3,11

Tabel 3. Perjalanan alamiah NIS berkaitan dengan derajat lesi
3

Derajat
displasia
Regresi (%) Persisten
(%)
Progresif
(%)
Ringan 62 24 13
Sedang 33 49 18
Berat 19 48 33

Dari tabel 3 dapat disimpulkan bahwa makin rendah derajat kelainan
maka makin besar kemungkinan untuk regresi menjadi normal, dan makin
berat derajat kelainan makin besar potensi untuk berlanjut ke lesi yang lebih
berat.
3,11
15



Gambar 3. Model Karsinogesesis kanker serviks
11


c. Klasifikasi berdasarkan stadium klinis :
- FIGO, 1978 mengklasifikasi Ca Cervix menurut tingkat keganasan
klinik:
2,5

Tingkat Kriteria
0

I

Ia


KIS (Karsinoma in Situ) atau karsinoma intra epitel, membrana
basalis masih utuh.
Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus
uteri
Karsinoma mikro invasif: bila membrana basalis sudah rusak dan
tumor sudah memasuki stroma tdk > 3mm dan sel tumor tidak
terdapat dalam pembuluh limfe/pembuluh darah. Kedalaman
16


Ib occ


Ib

II


IIa

IIb

III

IIIa


IIIb




IV

IVa

IVb
invasi 3 mm sebaiknya diganti dengan tdk > 1mm.
Ib occult = Ib yang tersembunyi, secara klinis tumor belum
tampak sebagai Ca, tetapi pada pemeriksaan histologik, ternyata
sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia.
Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik
menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri.
Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3
bagian atas vagina dan ke parametrium, tetapi tidak sampai
dinding panggul.
Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari
infiltrat tumor.
Penyebaran ke parametrium uni/bilateral tetapi belum sampai ke
dinding panggul
Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina / ke
parametrium sampai dinding panggul.
Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina, sedang ke
parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding
panggul.
Penyebaran sudah sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan
daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul
(frozen pelvic)/ proses pada tk klinik I/II, tetapi sudah ada
gangguan faal ginjal.

Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan
mukosa rektum dan atau kandung kemih.
Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi
mukosa rektum dan atau kandung kemih.
Telah terjadi penyebaran jauh.



17

- Klasifikasi tingkat keganasan menurut sistem TNM:
2,6

Tingkat Kriteria
T
T1S
T1
T1a
T1b
T2


T2a
T2b
T3

T4

T4a

T4b
Nx


N0
N1

N2

M0
M1

Tidak ditemukan tumor primer
Karsinoma pra invasif (KIS)
Karsinoma terbatas pada serviks
Pra klinik: karsinoma yang invasif terlibat dalam histologik
Secara klinik jelas karsinoma yang invasif
Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum
sampai dinding panggul, atau Ca telah menjalar ke vagina, tetapi
belum sampai 1/3 bagian distal
Ca belum menginfiltrasi parametrium
Ca telah menginfiltrasi parametrium
Ca telah melibatkan 1/3 distal vagina / telah mencapai dinding
panggul (tidak ada celah bebas)
Ca telah menginfiltrasi mukosa rektum, kandung kemih atau
meluas sampai diluar panggul
Ca melibatkan kandung kemih / rektum saja, dibuktikan secara
histologik
Ca telah meluas sampai di luar panggul
Bila memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda
-/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidaknya informasi
mengenai pemeriksaan histologik, jadi Nx+ / Nx-.
Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi
Kelenjar limfa regional berubah bentuk (dari CT Scan panggul,
limfografi)
Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul
dengan celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor
Tidak ada metastasis berjarak jauh
Terdapat metastasis jarak jauh, termasuk kele. Limfa di atas
bifurkasio arrteri iliaka komunis.

18

G. GEJALA KLINIK
Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya
dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer melaporkan
bahwa sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika sudah
terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya, yaitu
dapat lokal atau tersebar. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca
sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca
menopause. Jika tumornya besar, dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan
berbau yang mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya sudah lanjut, akan
timbul nyeri panggul, gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus
besar. Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena
misalnya otak (nyeri kepala, gangguan kesadaran), paru (sesak atau batuk darah),
tulang (nyeri atau patah), hati (nyeri perut kanan atas, kuning, atau
pembengkakan) dan lain-lain.
2,5,6

H. DIAGNOSA
Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit, apalagi kalau tingkatannya sudah
agak lanjut yang menjadi persoalan adalah bagaimana mendete ksi sedini
mungkin, yakni waktu tumor masih prainvasif. Dengan memperhatikan perubahan
displastik pada serviks, penanganan yang sederhana namun tepat akan
menghindarkan wanita tersebut dari keganasan. Pencegahan primer nampaknya
cukup sulit dikerjakan mengingat sebab biologik kanker serviks belum dapat
diketahui, yang dapat dilakukan yaitu menghindari faktor intrinsik dan ekstrinsik
yang memeberi resiko kanker serviks. Upaya pecegahan sekunder dilakukan
dengan cara melakukan pemeriksaan papsmear dan biopsi secara berkala.
2,3,5,6

a. Test Pap / Pap Smear
Metode tes Pap smear yang umum yaitu dokter menggunakan pengerik atau
sikat untuk mengambil sedikit sampel sel-sel serviks atau leher rahim. Kemudian
sel-sel tersebut akan dianalisa di laboratorium. Tes itu dapat menyingkapkan
apakah ada infeksi, radang, atau sel-sel abnormal. Menurut laporan sedunia,
19

dengan secara teratur melakukan tes Pap smear telah mengurangi jumlah kematian
akibat kanker serviks. Pap smear dapat digunakan sebagai screening tools karena
memiliki sensitivitas: sedang (51-88%) dan spesifisitas: tinggi (95-98%).
2,3


Gambar 3. Rekomendasi skrining Pap Smear
3



Syarat:
- Tidak menstruasi. Waktu terbaik adalah antara hari ke-10 sampai ke-20
setelah hari pertama menstruasi.
- 2 hari sebelum tes, hindari pembilasan vagina, penggunaan tampon,
spermisida foam, krim atau jelly atau obat-obatan pervagina
- Tidak melakukan hubungan seksual paling sedikit 24 jam sebelum dilakukan
tes Pap smear


20

Indikasi:
- Dalam 3 tahun setelah berhubungan seksual pervaginam, tidak melebihi umur
21 tahun.
- Setiap tahun dengan sitilogi konvensional atau setiap 2 tahun dengan
peralatan liquid-based.
- Setiap 2-3 tahun pada wanita >30 tahun jika 3 hasil tes berurutan normal.
- Pada wanita dengan risiko tinggi seperti infeksi HPV, jumlah mitra seksual
yang banyak, suami atau mitra seksual yang berisiko tinggi, imunitas yang
terganggu seperti infeksi HIV, transplantasi organ, kemoterapi atau
pengobatan lama kortikosteroid dan riwayat terpapar Dietilbestrol in utero.
Alat-alat dan Bahan:
- Spekulum Cocor Bebek
- Spatula Ayre
- Cytobrush
- Kaca Objek
- Alkohol 95%
Metode pengambilan Pap smear:
- Beri label nama pada ujung kaca objek
- Masukkan spekulum, dapat diberikan air
atau salin jika perlu.
- Lihat adanya abnormalitas serviks
- Identifikasi zone transformasi
- Pilih ujung spatula yang paling cocok dengan mulut serviks dan zona
transformasi.
- Putar spatula 360 disekitar mulut serviks sambil mempertahankan kontak
dengan permukaan epithelial.
- Dengan putaran searah jarum jam diawali dan diakhiri pada jam 9, hasil yang
terkumpul dipertahankan horizontal pada permukaan atasnya ketika
instrument dikeluarkan.
21

- Jangan memulas sample pada saat ini jika belum akan fiksasi. Pegang spatula
antara jari dari tangan yang tidak mengambil sample, sementara sample dari
cytobrush dikumpulkan.
- Cytobrush mempunyai bulu sikat sirkumferen yang dapat kontak dengan
seluruh permukaan mulut serviks ketika dimasukkan.
- Cytobrush hanya perlu diputar putaran searah jarum jam.










- Pulas sampel pada spatula pada kaca obyek dengan satu gerakan halus.
- Kemudian pulas cytobrush tepat diatas sampel sebelumnya dengan memutar
gagangnya berlawanan dengan arah jarum jam.
- Pulasan harus rata dan terdiri dari satu
lapisan, hindari gumpalan besar sebisanya
tapi juga hindari manipulasi berlebihan
yang dapat merusak sel, pindahkan sampel
dari kedua instrument ke kaca objek dalam
beberapa detik.
- Fiksasi specimen secepatnya untuk menghindari artefak karena pengeringan
dengan merendam kaca objek dalam tempat tertutup yang berisi larutan
ethanol 95% selama 20 menit.
- Keringkan dan kirimkan ke Bagian Sitologi Patologi Anatomi.
- Hasil pemeriksaan dibaca dengan system Bethesda.
Evaluasi sitologi:
22

Klasifikasi Papanicolaou.
- Kelas I : sel-sel normal
- Kelas II :sel-sel menunjukkan kelainan ringan yang menunjukkan
kelainan ringan biasanya disebabkan oleh infeksi
- Kelas III : mencurigakan kearah keganasan
- Kelas IV : sangat mencurigakan adanya keganasan
- Kelas V : pasti ganas

Interpretasi Dan Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Sitologi
- Vaginitis atau servisitis yang aktif dapat mengganggu interpretasi sitologi.
Jika reaksi peradangan hebat, pasien harus diobati dulu. Setelah infeksi
diatasi dilakukan pemeriksaan Pap smear ulang 6 minggu kemudian
- Jika hasil pemeriksaan sitologi tidak memuaskan atau tidak dapat dievaluasi,
harus dilakukan Pap smear ulang 6 minggu kemudian
- Jika hasil pemeriksaan sitologi mencurigakan keganasan (kelas III-IV),
selanjutnya dilakukan kolposkopi dan biopsi untuk menegakkan diagnosis
definitif.
- Pasien dengan hasil evaluasi sitologi negative dianjurkan untuk ulang
pemeriksaan Pap smear setahun sekali, sampai usia 40 tahun. Selanjutnya 2-3
tahun sekali sampai usia 65 tahun.

b. IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
IVA adalah skrining yang dilakukan dengan memulas serviks menggunakan
asam asetat 35% dan kemudian diinspeksi secara kasat mata oleh tenaga medis
yang terlatih. Setelah serviks diulas dengan asam asetat, akan terjadi perubahan
warna pada serviks yang dapat diamati secara langsung dan dapat dibaca sebagai
normal atau abnormal.
2,3
Program Skrining Oleh WHO :

- Skrining pada setiap wanita minimal 1X pada usia 35-40 tahun
- Kalau fasilitas memungkinkan lakukan tiap 10 tahun pada usia 35-55 tahun
23

- Kalau fasilitas tersedia lebih lakukan tiap 5 tahun pada usia 35-55 tahun
(Nugroho Taufan, dr. 2010:66)
- Ideal dan optimal pemeriksaan dilakukan setiap 3 tahun pada wanita usia 25-
60 tahun.
- Skrining yang dilakukan sekali dalam 10 tahun atau sekali seumur hidup
memiliki dampak yang cukup signifikan.
- Di Indonesia, anjuran untuk melakukan IVA bila : hasil positif (+) adalah 1
tahun dan, bila hasil negatif (-) adalah 5 tahun

Syarat:
- Sudah pernah melakukan hubungan seksual
- Tidak sedang datang bulan/haid
- Tidak sedang hamil
- 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual
Klasifikasi IVA
Menurut (Sukaca E. Bertiani, 2009) Ada beberapa kategori yang dapat
dipergunakan, salah satu kategori yang dapat dipergunakan adalah:
- IVA negatif = menunjukkan leher rahim normal.
- IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya
(polip serviks).
- IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white epithelium). Kelompok ini
yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA
karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-pra kanker (displasia
ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ).
- IVA-Kanker serviks = Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan
stadium kanker serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian
akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada stadium invasif dini
(stadium IB-IIA).
Pelaksanaan IVA
- Pemeriksaan IVA dilakukan dengan spekulum melihat langsung leher rahim
yang telah dipulas dengan larutan asam asetat 3-5%, jika ada perubahan
24

warna atau tidak muncul plak putih, maka hasil pemeriksaan dinyatakan
negative. Sebaliknya jika leher rahim berubah warna menjadi merah dan
timbul plak putih, maka dinyatakan positif lesi atau kelainan pra kanker.
- Namun jika masih tahap lesi, pengobatan cukup mudah, bisa langsung diobati
dengan metode Krioterapi atau gas dingin yang menyemprotkan gas CO2
atau N2 ke leher rahim. Sensivitasnya lebih dari 90% dan spesifitasinya
sekitar 40% dengan metode diagnosis yang hanya membutuhkan waktu
sekitar dua menit tersebut, lesi prakanker bisa dideteksi sejak dini. Dengan
demikian, bisa segera ditangani dan tidak berkembang menjadi kanker
stadium lanjut.
- Kalau hasil dari test IVA dideteksi adanya lesi prakanker, yang terlihat dari
adanya perubahan dinding leher rahim dari merah muda menjadi putih,
artinya perubahan sel akibat infeksi tersebut baru terjadi di sekitar epitel. Itu
bisa dimatikan atau dihilangkan dengan dibakar atau dibekukan. Dengan
demikian, penyakit kanker yang disebabkan human papillomavirus (HPV) itu
tidak jadi berkembang dan merusak organ tubuh yang lain.

c. HPV TES
Tes HPV juga berguna untuk menginterpretasikan hasil samar-samar dari
tes Papanicolaou. Jika perempuan memiliki tes Papanicolaou menunjukkan sel
skuamosa atipikal signifikansi ditentukan (ascus) dan tes HPV positif, maka
pemeriksaan tambahan dengan kolposkopi adalah merupakan indikasi.
2,3,11
Uji DNA HPV telah dipakai sebagai uji tambahan paling efektif cara
mendeteksi keberadaan HPV sedini mungkin. Uji DNA HPV dapat mengetahui
golongan hr-HPV atau Ir-HPV dengan menggunakan tekhnik HCII atau dengan
metode PCR, uji DNA HPV juga dapat melihat genotipe HPV dengan metode
DNA-HPV Micro Array System, Multiplex HPV Genotyping Kit, dan Linear Array
HPV Genotyping Test.
Meode PCR dan elektroforesis dapat mengetahui keberadaan HPV tanpa
mengetahui genotipe secara spesifik. Metode Hybrid Capture II System
digunakan untuk mengetahui keberadaan HPV dengan memperkirakan kuantitas /
25

jumlah virus tanpa mengetahui genotipe HPV-nya. Metode Multiplex HPV
Genotyping Kit digunakan untuk mendeteksi 24 genotipe HPV,
.
Metode DNA-
HPV Micro Array digunakan untuk mendeteksi 21 genotipe HPV. Metode Linear
Array HPV Genotyping Test digunakan untuk mendeteksi 37 genotipe HPV.
8,11
Dalam perkembangannya, banyak ahli dalam the American Cancer Society,
the American College of Obstetricians and Gynecologists, the American Society
for Colposcopy and Cervical Pathology, dan the US Preventive Services Task
Force menetapkan protokol skrining bersama-sama, sebagai berikut :

-
Skrining awal, Skrining dilakukan sejak seorang wanita telah melakukan
hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang lebih tiga tahun dan
umurnya tidak kurang dari 21 tahun saat pemeriksaan. Hal ini didasarkan pada
karsinoma serviks berasal lebih banyak dari lesi prekursornya yang
berhubungan dengan infeksi HPV onkogenik dari hubungan seksual yang
akan berkembang lesinya setelah 3-5 tahun setelah paparan pertama dan
biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19 tahun.

-
Pemeriksaan DNA HPV juga dimasukkan pada skrining bersama-sama
dengan Paps smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Penelitian
dalam skala besar mendapatkan bahwa Paps smear negatif disertai DNA HPV
yang negatif mengindikasikan tidak akan ada CIN 3 sebanyak hampir 100%.
Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan umur diatas 30
tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi
HPV pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sementara
infeksi ini meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih muda.
Walaupun infeksi ini sangat sering pada wanita muda yang aktif secara
seksual tetapi nantinya akan mereda seiring dengan waktu. Sehingga, deteksi
DNA HPV yang positif yang ditemukan kemudian lebih dianggap sebagai
HPV yang persisten. Apabila ini dialami pada wanita dengan usia yang lebih
tua maka akan terjadi peningkatan risiko kanker serviks.

-
Skrining untuk wanita di bawah 30 tahun berisiko dianjurkan menggunakan
Thinprep atau sitologi serviks dengan liquid-base method setiap 1-3 tahun.

26

-
Skrining untuk wanita di atas 30 tahun menggunakan Paps smear dan
pemeriksaan DNA HPV. Bila keduanya negatif maka pemeriksaan diulang 3
tahun kemudian.

-
Skrining dihentikan bila usia mencapai 70 tahun atau telah dilakukan 3 kali
pemeriksaan berturut-turut dengan hasil negatif.

-


I. PENATALAKSANAAN
Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan
secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang
sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker / tim
onkologi) (Wiknjosastro, 1997). Tindakan pengobatan atau terapi sangat
bergantung pada stadium kanker serviks saat didiagnosis. Dikenal beberapa
tindakan (modalitas)dalam tata laksana kanker serviks antara lain:
2,3,5,6

Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yng pada umumnya tergolong NIS
(Neoplasia Intraepital Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja,
medikamentosa, terapi destruksi dan terapi eksisi.
2,5

Tindakan observasi dilakukan pada tes Pap dengan hasil HPV, atipia, NIS 1
yang termasuk dalam lesi intraepitelial skuamosa derajad rendah (LISDR). Terapi
nis dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi intraeoitelial
serviks derajat tinggi). Demikian juga terapi eksisi dapat ditujukan untuk LISDR
dan LISDT. Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi
destruksi tidak mengangkat lesi tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang
diangkat.
2,3








27

Tabel 4. Klasifikasi lesi prakanker serviks dan penanganannya
2



1. Terapi dengan destruksi lokal.
2,3,5,6

Tujuannya metode ini untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang
mengandung epitel abnormal yang nkelak akan digantikan dengan epitel
skuamosa yang baru.
Krioterapi adalah suatu cara penyembuhan penyakit dengan cara
mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu 0
0
C. Pada suhu sekurang-
kurangnya 25
0
Csel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. Sebagai
akibat dari pembekuan sel-sel tersebut, terjadi perubahan tingkat seluller dan
vaskular, yaitu: 1. sel-sel mengalami dehidrasi dan mengkerut; 2. Konsentrasi
elektrolit dalam sel terganggu; 3. Syok termal dan denaturasi kompleks lipid
protein; dan 4. Status umum sistem mikrovaskular. Pada saat ini hampir semua
alat menggunakan N
2
0.
Elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan
kedalaman 2-3 mm. Lesi NIS 1 yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat
pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif.
28

Diatermi Elektroagulasi Radikal dapat memusnahkan jaringan lebih luas
(sampai kedalaman 1cm) dan efektif dibandingkan elektrokauter tapi harus
dilakukan dengan anestesia umum. Tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi,
dianjurkan hanya terbatas pada NIS1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan.
CO2 Laser adalah muatan listrik yang berisi campuran gas helium, nitrogen
dan gas CO2 yang menimbulkan sinar laser dengan gelombang 10,6 u. Perbedaan
patologis dapat dibedakan dalam 2 bagian, yaitu penguapan dan nekrosis.

2. Terapi dengan eksisi.
2,3,6

Konisasi (cone biopsy) adalah pembuatan sayatan berbentuk kerucut pada
serviks dan kanal serviks untuk diteliti oleh ahli patologi. Digunakan untuk
diagnosa ataupun pengobatan pra-kanker serviks.

Punch Biopsi yaitu menggunakan alat yang tajam untuk menjumput sampel
keciljaringan serviks.
29


Loop electrosurgical excision procedure (LEEP): menggunakan arus listrik
yang dilewati pada kawat tipis untuk memotong jaringan abnormal kanker
serviks.

Trakelektomi radikal (radical trachelectomy) : Dokter Ginekologi
mengambil leher rahim, bagian dari vagina, dan kelenjar getah bening di panggul.
Pilihan ini dilakukan untuk wanita dengan tumor kecil yang ingin mencoba untuk
hamil di kemudian hari
30


Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk
mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal).
Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur
pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga
pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien jugaharus bebas dari
penyakit umum (resiko tinggi) seperti: penyakit jantung, ginjal dan hepar. Ada 2
histerektomi :
1. Total Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks
2. Radikal Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks, indung telur,
tuba falopi maupun kelenjar getah bening di dekatnya

31

J. PENCEGAHAN
Karena pada umumnya kanker serviks berkembang dari sebuah kondisi pra-
kanker, maka tindakan pencegahan terpenting harus segera dilakukan.
9,11
a. Pencegahan Primer
- Menghindari faktor-faktor risiko yang sudah diuraikan di atas. Misalnya:
Tidak berhubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan, penggunaan
kondom (untuk mencegah penularan infkesi HPV), tidak merokok, selalu
menjaga kebersihan, menjalani pola hidup sehat, melindungi tubuh dari
paparan bahan kimia (untuk mencegah faktor-faktor lain yang memperkuat
munculnya penyakit kanker serviks).
8,11

- Vaksinasi
Vaksin merupakan cara terbaik dan langkah perlindungan paling aman
bagi wanita dari infeksi HPV tipe 16 dan 18. Vaksin akanmeningkatkan
kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk mengenali dan menghancurkan
virus ketika masuk ke dalam tubuh, sebelum terjadi infeksi. Vaksin dibuat
dengan teknologi rekombinan, vaksin berisi VLP (virus like protein) yang
merupakan hasil cloning dari L1 (viral capsid gene) yang mempunyai sifat
imunogenik kuat. Dalam hal ini dikembangkan 2 jenis vaksin:
9,12

1. Vaksin pencegahan untuk memicu kekebalan tubuh humoral agar dapat
terlindung dari infeksi HPV.
2. Vaksin Pengobatan untuk menstimulasi kekebalan tubuh seluler agar
sel yang terinfeksi HPV dapat dimusnahkan.
Respon imun yang benar pada infeksi HPV memiliki karakteristik
yang kuat, bersifat lokal dan selalu dihubungkan dengan pengurangan lesi
dan bersifat melindungi terhadap infeksi HPV genotif yang sama . Dalam
hal ini, antibodi humoral sangat berperan besar dan antibodi ini adalah suatu
virus neutralising antibodi yang bisa mencegah infeksi HPV dalam
percobaan invitro maupun invivo. Kadar serum neutralising hanya setelah
fase seroconversiondan kemudian menurun.
5,11,12
Kadar yang rendah ini berhubungan dengan infeksi dari virus. HPV
yang bersifat intraepitelial dan tidak adanya fase keberadaan virus di darah
32

pada infeksi ini. Selanjutnya protein L1 diekspresikan selama infeksi
produktif dari virus HPV dan partikel virus tersebut akan terkumpul pada
permukaan sel epitel tanpa ada proses kerusakan sel dan proses radang dan
tidak terdeteksi oleh antigen presenting cell dan makropag. Oleh karena itu
partikel virus dan kapsidnya terdapat dalam kadar yang rendah pada
kelenjar limfe dan limpa, di mana kedua organ tersebut adalah organ yang
sangat berperan dalam proses kekebalan tubuh. Meskipun dalam kadar yang
rendah, antibodi tersebut bersifat protektif terhadap infeksi virus HPV.
Terdapat dua jenis vaksin HPV L1 VLP yang sudah dipasarkan
melalui uji klinis, yakni Cervarik dan Gardasil :
5,11,12
a) Cervarix
Adalah jenis vaksin bivalen HPV 16/18 L1 VLP vaksin yang
diproduksi oleh Glaxo Smith Kline Biological, Rixensart, Belgium. Pada
preparat ini, Protein L1 dari HPV diekspresikan oleh recombinant
baculovirus vector dan VLP dari kedua tipe ini diproduksi dan kemudian
dikombinasikan sehingga menghasilkan suatu vaksin yang sangat
merangsang sistem imun . Preparat ini diberikan secara intramuskuler dalam
tiga kali pemberian yaitu pada bulan ke 0, kemudian diteruskan bulan ke 1
dan ke 6 masing-masing 0,5 ml
b). Gardasil
Adalah vaksin quadrivalent 40 g protein HPV 11 L1 HPV (
GARDASIL yang diproduksi oleh Merck) Protein L1 dari VLP HPV tipe
6/11/16/18 diekspresikan lewat suatu rekombinant vektor Saccharomyces
cerevisiae (yeast). Tiap 0,5 cc mengandung 20g protein HPV 6 L1, 40
gprotein HPV 11 L1, 20 g protein HPV18 L1. Tiap 0,5 ml mengandung
225 amorph aluminium hidroksiphosphatase sulfat. Formula tersebut juga
mengandung sodium borat. Vaksin ini tidak mengandung timerasol dan
antibiotika. Vaksin ini seharusnya disimpan pada suhu 20 80 C.
33


Yang sebaiknya dimiliki oleh vaksin HPV pencegah kanker serviks adalah:
1. Memberikan perlindungan yang adekuat terhadap infeksi HPV
penyebab kanker serviks.
- Melawan virus tersering dan agresif penyebab kanker
- Memberikan perlindungan tambahan dari tipe virus HPVlain
yang juga menyebabkan kanker.
2. Respon imun tubuh yang baik akan menghasilkan neutralizing
antibodies yang tinggi.
3. Dapat memberikan perlindungan yang jangka panjang.
4. Memberikan perlindungan tinggi hingga ke lokasi infeksi (serviks).
5. Profil keamanan yang baik
6. Affordable (Terjangkau lebih banyak perempuan).

Rekomendasi pemberian vaksin
Vaksin profilaksis akan bekerja efisien bila vaksin tersebut diberikan
sebelum individu terpapar infeksi HPV. Vaksin mulai dapat diberikan pada
wanita usia 10 tahun. Berdasarkan pustaka vaksin dapt diberikan pada
wanita usia 10-26 tahun (rekomendasi FDA-US), penelitian memperlihatkan
vaksin dapat diberikan sampai usia 55 tahun
5,11,12
Dosis dan cara pemberian vaksin:
Vaksin ini diberikan intramuskuler 0,5 cc diulang tiga kali, produk
Cervarix diberikan bulan ke 0,1 dan 6 sedangkan Gardasil bulan ke 0, 2 dan
6 (Dianjurkan pemberian tidak melebihi waktu 1 tahun). Pemberian booster
34

(vaksin ulangan), respon antibodi pada pemberian vaksin sampai 42 bulan,
untuk menilai efektifitas vaksin diperlukan deteksi respon antibodi. Bila
respon antibodi rendah dan tidak mempunyai efek penangkalan maka
diperlukan pemberian Booster. Vaksin dikocok terlebih dahulu sebelum
dipakai dan diberikan secara muskuler sebanyak 0,5 dan sebaiknya
disuntikkan pada lengan (otot deltoid)
5,11,12
Contoh :
1. Penyuntikan 1 : Januari
2. Penyuntikan 2 : Februari / Maret
3. Penyuntikan 3 : Juli









b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan
skrining kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker
serviks secara dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan.
Perkembangan kanker serviks memerlukan waktu yang lama. Dari prainvasif ke
invasive memerlukan waktu sekitar 10 tahun atau lebih. Pemeriksaan sitologi
merupakan metode sederhana dan sensitif untuk mendeteksi karsinoma prakanker.
Bila diobati dengan baik, karsinoma prakanker mempunyai tingkat penyembuhan
mendekati 100%. Diagnosa kasus pada fase invasif hanya memiliki tingkat
ketahanan sekitar 35%. Program skrining dengan pemeriksaan sitologi dikenal
dengan Pap mear test dan telah dilakukan di Negara-negara maju. Pencegahan
35

dengan pap smear terbuki mampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker
serviks 50-60% dalam kurun waktu 20 tahun (WHO,1986).
5,11


K. PROGNOSIS
Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah :
5,6
a. Umur penderita
b. Keadaan umum
c. Tingkat klinik keganasan
d. Sitopatologi sel tumor
e. Kemampuan ahli atau tim ahli yag menanganinya
f. Sarana pengobatan yang ada
Tabel 5. Stadium kanker serviks
3

Stadium Penyebaran kanker serviks % Harapan Hidup 5
Tahun
0 Karsinoma insitu 100
I Terbatas pada uterus 85
II Menyerang luar uterus tetapi
meluas ke dinding pelvis
60
III Meluas ke dinding pelvis dan
atau sepertiga bawah vagina atau
hidronefrosis
33
36

IV Menyerang mukosa kandung
kemih atau rektum atau meluas
keluar pelvis sebenarnya
7

Ciri-ciri Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan
respons terhadap pengobatan, 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun
setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki resiko
tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat
diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadi 80% rekurensi
dalam 2 tahun.
5,6





















37

DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar, V., Stricker, T. Neoplasia. Robbins Basic patology.8
th
edition.
Ireland : Elseiver Inc , 2007 : 173-224.
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Skrining kanker Leher Rahim
dengan Metode Inspeksi Visual dengan Asam Asetat, 2008.
3. Iskandar, TM. Pengelolaan Lesi Prakanker Serviks. Indonesia Journal of
Cancer. Vol III, No 3, 2009.
4. Setiawan, et al. Kamus Kedokteran Dorland Ed 29. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta: 2002. Hal 1051.
5. Norwitz, E., Schorge, J. Cervical cancer. Obstetrics & Gynekology At a
Glance. First edition. Oxford: Blackwell Science : 2001; 64-65.
6. Wiknjosastro, H.,et all. Serviks Uterus. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua.
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2009;380-387.
7. Syrjanen, K., Syrjanen, S. Molecular Biology of Papillomaviruses.
Papilloma Virus infection in human Pathology. Electronic Edition.
Chicester : 2000; 11-51.
8. Syrjanen, K., Syrjanen, S. Epidemiology of genital HPV infection, CIN
and Cervical cancer. Papilloma Virus infection in human Pathology.
Electronic Edition. Chicester : 2000; 116-141.
9. Burd, E. Human Papillomavirus and Cervical Cancer. Clinical
Microbiology Reviews vol 16. 2003 : 1-17.
10. Kumar, V., Montag, A. The female Genital System and Breast, Cervix,
Tumor Of the Cervix. Robbins Basic patology.8
th
edition. Ireland : Elseiver
Inc , 2007 : 717-721.
11. Syrjanen, K., Syrjanen, S. Early Detection of CIN and Prevention of
Cervical Cancer, CIN and Cervical cancer. Papilloma Virus infection in
human Pathology. Electronic Edition. Chicester : 2000; 167-187.
12. Zarchi, M., Behtash, N. Cervical Cancer and HPV Vaccines in Developing
Countries. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention Vol 10. 2009; 969-
974.