M125ZC.

SU/BP/2013/v2
BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN
MALAYSIAN 125Z COMMUNITY
(M125ZC)
BAHAGIAN A (Diisi oleh pemohon)
Maklumat Diri
Nama
No. Kad Pengenalan Tempat lahi
!lamat e"mail #.d $a%e&oo'
Penah menda(ta di (o)m ***.125+.da'&&.%om,
-i'a .a/ n.ata'an )0ename anda1
-i'a tida'/ n.ata'an )0ename pilihan anda1
!lamat 0)at
men.)at
Po0'od 1
No. Tele(on 2Tele(on / 3hat0!pp / lain"lain 1
No. !'a)n Nama &an'
Kecemasan/Waris
Nama 4)&)ngan
!lamat
Po0'od 1
No. Tele(on
Maklumat Tambahan
Memili'i le0en memand),
5tanda'an / di )ang &e'enaan6
7a/ 5n.ata'an 'ela0 le0en. Contoh1 B2/ 86
Tida'.
-enama / Model Kendeaan 5Contoh1 7amaha / 125Z6
No. Penda(taan
Sa.a dengan ini menga')i &aha*a ma'l)mat di ata0 adalah &ena/
Tai'h Tandatangan pemohon
2 Tandatangan pemohon tida' dipel)'an &agi permohonan online
BAHAGIAN B : KG!NAAN !NIT "NTADBI#AN M$%&'(
Ba)aran
(tarikh terima)
No* I*D :
+alinan I(
(tarikh terima)
+tatus "ermohonan : Terima Tolak Ula0an1



Tai'h
1
8i0ema' oleh 1
9 2013