Berdasar bukti-bukti pedoman: neuromuskuler usg untuk diagnosis karpal terowongan sindrom

Abstrak : Pendahuluan : tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengembangkan sebuah pedoman berbasis
bukti untuk penggunaan neuromuscular USG dalam diagnose sindroma terowongan karpal (CTS). Metode: Dua
pertanyaan yang diajukan: (1) Apakah keakuratan saraf median penampang pembesaran yang diukur dengan
USG untuk diagnosis CTS? (2) nilai tambah apa, jika ada, Apakah USG neuromuskular menyediakan selama
sendirian untuk studi electrodiagnostic diagnosis CTS? Tinjauan sistematis dilakukan, dan penelitian
diklasifikasikan menurut American Academy of Neurology kriteria untuk peringkat artikel akurasi diagnostik
(pertanyaan 1) dan untuk skrining artikel (pertanyaan 2). Hasil usg pengukuran: neuromuskuler rata-rata cross-
sectional saraf di wilayah pergelangan tangan adalah akurat dan dapat yang ditawarkan sebagai tes diagnostik
untuk cts ( tingkat ). USG neuromuskular mungkin menambah nilai kepda kajian electrodiagnostic ketika
mendiagnosis CTS dan harus dipertimbangkan dalam skrining untuk kelainan yang seluruhnya di di pergelangan
tangan mereka dengan CTS (tingkat B).

Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah kombinasi dari tanda-tanda dan gejala akibat dari mononeuropathy saraf
median saat melewati terowongan karpal kaku di pergelangan tangan. Ini adalah kondisi umum yang
mempengaruhi 2,7% dari populasi umum dan mengakibatkan biaya perawatan kesehatan yang melebihi $500
juta per tahun di Amerika Serikat. CTS biasanya didiagnosa oleh sejarah dan pemeriksaan fisik, dan studi
electrodiagnostic (saraf konduksi studi dan kadang-kadang Elektromiografi) digunakan untuk mengkonfirmasi
kehadiran rata-rata mononeuropathy. Studi Electrodiagnostic memiliki keterbatasan; mereka tidak nyaman dan
tidak langsung menilai anatomi saraf median dan struktur sekitarnya. Selama 20 tahun, neuromuskuler USG
telah diperkenalkan ke laboratorium electrodiagnostic sebagai pelengkap untuk studi konduksi syaraf dan
Elektromiografi diagnosis berbagai kondisi saraf dan otot. CTS adalah kondisi yang paling sering belajar dengan
USG neuromuskular, dan individu dengan CTS telah ditampilkan ultrasonographic bukti focal pembesaran saraf
median pada pergelangan tangan. Selain itu, neuromuskuler USG dapat mengidentifikasi penyebab
mononeuropathy median pada pergelangan tangan dan anomali struktural yang tidak dapat dideteksi dengan
studi electrodiagnostic sendirian, tekan kista, tumor dan pembuluh.
Pedoman ini berbasis bukti dirancang untuk menjawab 2 pertanyaan penting mengenai penggunaan dari
neuromuskular USG untuk diagnosis CTS. Pertama, apa itu keakuratan saraf median penampang pembesaran,
yang diukur dengan USG, diagnosis CTS? Kedua, nilai tambah apa, jika ada, Apakah USG neuromuskular
menyediakan selama studi electrodiagnostic sendirian untuk diagnosis CTS?
Deskripsi dari proses analitik
The American Association of neuromuskular dan Electrodiagnostic obat (AANEM) mengadakan sebuah panel
ahli dokter yang mengkhususkan diri dalam neurologi, Kedokteran fisik dan rehabilitasi dan radiologi, dipilih untuk
mewakili berbagai macam keahlian yang berkaitan dengan USG neuromuskular dan CTS. Beberapa peserta
panel yang dilaporkan menggunakan Deskripsi dari THE ANALITIK proses The American Association of
neuromuskular dan Electrodiagnostic obat (AANEM) mengadakan sebuah panel ahli dokter yang
mengkhususkan diri dalam neurologi, Kedokteran fisik dan rehabilitasi dan radiologi, dipilih untuk mewakili
berbagai macam keahlian yang berkaitan dengan USG neuromuskular dan CTS. Beberapa peserta panel yang
dilaporkan menggunakan neuromuskuler USG sering untuk klinis dan tujuan penelitian, dan lain-lain dilaporkan
pernah menggunakan teknologi. Semua peserta panel memiliki keahlian dalam penilaian klinis dan
electrodiagnostic CTS.
Pada Mei 2011, PubMed digunakan untuk mencari Medline untuk mengidentifikasi semua potensi abstrak. Cari
istilah % u2018% u2018carpal tunnel sindrom saraf median OR OR rata-rata neuropati % u2019% u2019
digabungkan dengan istilah % u2018% u2018ultrasound OR ultrasonografi OR sonogram OR
sonography.%u2019%u2019 ini diproduksi 724 artikel dari 1990 sampai Mei 2011. Ini adalah dipersempit ke 641
artikel oleh termasuk % u2018% u2018English-hanya % u2019% u2019 dan % u2018% u2018humanonly %
u2019% u2019 studi. Judul artikel-artikel ditinjau untuk relevansi, yang menghasilkan artikel 240, dan setiap
abstrak kemudian ditinjau oleh penyidik minimal 2. Ini mengakibatkan 121 artikel untuk review lengkap naskah.
Setelah setiap artikel ditinjau secara keseluruhan oleh penyidik 2, 67 dikenali sebagai relevan untuk pedoman ini.
Untuk dianggap relevan, artikel harus menggambarkan penggunaan USG untuk gambar di pergelangan tangan
orang-orang yang dicurigai CTS.
Artikel yang relevan 67 dinilai oleh minimal 2 penyidik sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh American
Academy of Neurology (AAN). Artikel yang berkaitan dengan akurasi median saraf penampang pengukuran
untuk diagnosis CTS (45 artikel) dinilai menggunakan kriteria AAN untuk rating sebuah artikel pada akurasi
diagnostik, dan artikel yang berkaitan dengan USG neuromuskular sebagai alat skrining untuk mengidentifikasi
anatomi penjelasan untuk CTS dinilai menggunakan AAN kriteria untuk peringkat artikel skrining (23 artikel). Satu
artikel dinilai untuk akurasi diagnostik kedua dan sebagai sebuah artikel skrining. Kedua sistem rating disertakan
di bagian lampiran.
Studi dengan tingkat tertinggi bukti (kelas I dan II) dibahas dalam teks dan diringkas dalam tabel bukti. Pada
setiap langkah dalam proses, perselisihan itu penengah oleh seorang detektif yang ketiga.
Analisis Bukti
Keakuratan neuromuscular USG : Empat puluh lima artikel yang relevan yang berkaitan dengan akurasi
neuromuskular USG dalam diagnosis CTS diidentifikasi. Empat itu dinilai sebagai kelas I dan 2 sebagai kelas II.
27 yang kelas III, 18 menerima rating ini karena mereka memiliki bias spektrum (dalam kasus semua
sukarelawan sehat disajikan sebagai kelompok kontrol); 6 menerima rating ini karena ultrasonographer tidak buta
terhadap informasi diagnostik klinis atau lainnya; dan 3 memiliki spektrum bias dan kurangnya membutakan
Spektrum bias terjadi ketika kasus dan kontrol yang berpotensi di seberang ujung spektrum penyakit, yang
mungkin Secara artifisial meningkatkan akurasi tes diagnostik.Misalnya, anggaran dengan bias spektrum
mengupas secara penelitian ini digunakan sehat relawan seperti mengontrol daripada kontrol populasi lebih
representatif individu disebut untuk kemungkinan cts dalam kegiatan klinis. khasJika tidak secara eksplisit
menyatakan dalam artikel yang menyilaukan dari ultrasonographer terjadi, penulis yang sesuai adalah e-mailed
untuk memperjelas masalah ini, dan jika respon tidak diterima itu dikategorikan sebagai memiliki belum
buta.Secara umum, kelas iii artikel menunjukkan tinggi akurasi diagnostik usg untuk diagnosis cts, mirip dengan
kelas i dan ii pasal.Dari 12 artikel dinilai sebagai kelas iv, peringkat 8 menerima ini karena mereka tidak
melaporkan cukup mengukur ( sensitivitas dan akurasi diagnostik spesifisitas, atau kemungkinan rasio ) dan 4
karena kelompok kontrol seleksi tidak dapat diterima Dalam semua kasus 4 di mana pemilihan kelompok kontrol
adalah tidak dapat diterima, kelompok kontrol termasuk individu dengan gejala yang konsisten dengan CTS tapi
studi konduksi normal saraf. Meskipun itu penting untuk belajar individu dengan jenis konflik data klinis (kongruen
gejala dan saraf konduksi studi), adalah penulis % u2019 berpendapat bahwa itu bermasalah menggunakan
individu-individu tersebut sebagai kelompok kontrol ketika menilai akurasi tes diagnostik.
Empat artikel diidentifikasi yang dipenuhi kelas I tingkat bukti (Tabel 1), berarti bahwa studi calon (Studi kohort),
yang buta, bebas spektrum bias, digunakan sesuai referensi standar, dan termasuk langkah-langkah akurasi
diagnostik. Tiga kajian didefinisikan individu sebagai memiliki CTS jika mereka memiliki gejala klinis yang
konsisten dan abnormal saraf konduksi studi, sedangkan Altinok et al. didefinisikan CTS sebagai orang-orang
dengan presentasi klinis yang konsisten dan peningkatan gejala setelah 3 bulan perawatan non-bedah. Tiga
studi digunakan pergelangan tangan kontralateral di pergelangan tangan dengan CTS sebagai kontrol (selama
peserta asimtomatik pada sisi dan saraf konduksi studi normal pada sisi), Dan altinok et al. Direkrut mengontrol
dari outpatients menyajikan klinik yang sama untuk menyebabkan tidak terkait dengan cts.Kehadiran kasus yang
berbeda definisi untuk cts tidak bermasalah.Bahkan, dalam kondisi seperti cts, di mana standar
emas untuk diagnosis yang diperdebatkan, hal ini bermanfaat dalam berdasar bukti-bukti
pedoman untuk memiliki mempelajari di mana referensi standar untuk diagnosis yang didirikan menggunakan
metode. yang berbedaDemikian pula, hal ini bermanfaat untuk memiliki kelompok kontrol yang berbeda, dan
penulis berpikir 2 kelompok kontrol yang berbeda ( contralateral tidak terpengaruh tangan dan individu dirujuk ke
klinik untuk non-cts indikasi ) yang secara klinis yang tepat dan spektrum diminimalkan bias. Penggunaan
kontralateral pergelangan tangan tidak terpengaruh juga mengangkat pertanyaan apakah ada Statistik
kemerdekaan antara kontrol pergelangan tangan dan pergelangan tangan dengan CTS. Ini tidak bisa dijawab
secara definitif tanpa data asli. Namun, jika mereka tidak independen, yang akan membuat kontrol dan
pergelangan yang terkena lebih mirip, yang akan mengakibatkan pengabaian akurasi diagnostik tes.
Empat kelas saya mempelajari digunakan sedikit berbeda cross-sectional cut-offs rata-rata daerah saraf untuk
mendiagnosa cts ( mulai dari 8,5 sampai 10 mm2 ), dan semua mempelajari digunakan langsung kalkir metode
untuk mengukur area syaraf rata-rata.Ziswiler et al. Diukur median saraf di situs pembesaran maksimal di
pergelangan tangan, dan yang lain 3 mempelajari diukur saraf di, atau hanya untuk, proksimal tingkat tulang
pisiform.Pedoman kita panel pembangunan dianggap mempelajari dengan akurasi diagnostik & gt; 70 % akan
dapat diterima dan mendukung neuromuskuler usg untuk diagnosis cts ( akurasi sensitivitas prevalensi
spesifisitas ( 1 prevalensi ). Sensitivitas dari saraf median penampang diagnosis CTS berkisar dari 65% 97%,
kekhususan dari 72.7% menjadi 98%, dan akurasi dari 79% 97%. Menariknya, Altinok et al. juga menganalisis
data mereka menggunakan studi konduksi syaraf selain diagnosis klinis, dan definisi kasus ini semakin ketat
CTS menghasilkan peningkatan kepekaan neuromuskular ultrasound dari 65% untuk 100%.
Dua kelas II artikel itu diidentifikasi (Tabel 2), dan mereka bertemu kriteria yang sama sebagai kelas saya
Artikel, kecuali mereka terlibat retrospektif pengumpulan data kasus ( kontrol
mempelajari ). NAKAMICHI dan Tachibana digunakan hanya kriteria klinis untuk mengklasifikasikan peserta
sebagai CTS atau kontrol, dan subyek kontrol direkrut dari kesehatan yang adil. Penampang saraf median
dihitung dengan menelusuri saraf di 3 situs dalam terowongan karpal dan mengambil mean dari pengukuran
tersebut, dengan 12 mm2 dipilih sebagai cut-off untuk diagnosis CTS. Studi oleh Klauser et al. unik di antara 6
kelas I dan II artikel di bahwa itu hanya memeriksa orang-orang dengan bifid saraf median dalam terowongan
karpal Daerah setiap bagian dari saraf ditelusuri dan kemudian ditambahkan bersama-sama, dan cut-off tunggal
yang 12 mm2 digunakan. Mereka juga melaporkan peningkatan akurasi ketika diukur perbedaan antara daerah
saraf median pada pergelangan tangan dan lengan proksimal dihitung, dengan perbedaan 4 mm2 atau lebih
besar digunakan untuk mendiagnosa CTS.
Kesimpulan. Berdasarkan konsisten kelas saya dan bukti kelas II, neuromuskuler USG pengukuran penampang
saraf median pada pergelangan tangan didirikan seakurat diagnosis CTS.
Rekomendasi: Jika tersedia, neuromuskuler USG pengukuran daerah crosssectional saraf median pada
pergelangan tangan mungkin ditawarkan sebagai tes diagnostik yang akurat untuk CTS (tingkat).
Konteks klinis. Seperti halnya dengan semua ultrasonographic imaging, neuromuskuler USG saraf median pada
pergelangan tangan harus dilakukan dan ditafsirkan oleh dokter yang berpengalaman dengan teknik.
Pemindaian protokol dan nilai-nilai referensi untuk penampang saraf median di pergelangan tangan harus
dibentuk oleh setiap laboratorium sebelum menggunakan USG neuromuskular diagnosis CTS.
Nilai tambah neuromuskular USG. Artikel Twentythree diidentifikasi yang berpotensi menunjukkan nilai tambah
dari neuromuskular USG sebagai alat diagnostik bila digunakan dalam kombinasi dengan studi electrodiagnostic.
Empat itu dinilai sebagai kelas II (Tabel 3), dan sisanya diklasifikasikan sebagai kelas IV (semua ini adalah kasus
laporan dan serangkaian kasus). Tidak ada yang dinilai sebagai kelas I, karena ada penelitian yang menarik dari
sampel berdasarkan populasi pasien. Tidak ada kelas III, karena semua studi yang tidak kasus laporan atau
serangkaian kasus bertemu kriteria kelas II.
Yang 4 artikel yang bertemu kelas ii kriteria dijelaskan mempelajari yang menarik dari statistik dan non-referral
clinic-based sampel pasien, evaluasi semua cts pasien sebelum operasi, dan termasuk neuromuskuler usg di
semua para partisipan penelitian Tiga artikel ini menggambarkan deteksi bifid saraf median pada pergelangan
tangan, dan 2% u201313% dari mereka dengan CTS memiliki saraf bifid. Dua penelitian dijelaskan deteksi arteri
rata-rata yang gigih, yang terjadi pada 9% u2013 penyelamat 13% dari mereka dengan CTS. Studi oleh Padua et
al. juga digambarkan deteksi tenosynovitis (6%) dan aksesori otot dalam pergelangan tangan (3%) dalam
mereka dengan CTS. Studi oleh Nakamichi dan Tachibana adalah unik karena itu dinilai terkena pergelangan
tangan pada mereka dengan CTS sepihak (berarti sisi kontralateral adalah normal oleh klinis dan saraf konduksi
kriteria). USG neuromuskular terdeteksi okultisme ganglia yang menyebabkan mononeuropathy rata-rata 25%
dari pergelangan tangan CTS-terkena pada populasi ini.
Semua 19 Artikel kelas IV adalah laporan kasus atau serangkaian kasus di mana neuromuskular USG digunakan
untuk mengidentifikasi struktur abnormal yang menyebabkan mononeuropathy median pada pergelangan
tangan. Struktur ini termasuk traumatis neuromas, Schwannomas, lipofibromatous hamartomas, ganglion kista,
arteri rata-rata gigih thrombosed, abses dan tekan gout tophus.
Kesimpulan. Berdasarkan bukti-bukti kelas II, neuromuskuler USG pergelangan tangan mungkin menambah nilai
electrodiagnostic studi ketika menilai CTS seperti dapat mendeteksi kelainan struktural.
Rekomendasi: Jika tersedia, neuromuskuler USG harus dipertimbangkan untuk menyaring kelainan yang
seluruhnya di di pergelangan tangan mereka dengan CTS (tingkat B).
Konteks klinis. Skrining untuk kelainan struktural pada pergelangan tangan yang menyebabkan CTS mungkin
hasil yang lebih tinggi pada mereka dengan atipikal CTS. Ini dibuktikan oleh Nakamichi dan Tachibana, yang
menemukan tingkat tinggi okultisme ganglia hanya pada mereka dengan CTS sepihak. Ini adalah presentasi
atipikal, seperti kebanyakan pasien yang memiliki CTS bilateral (ditentukan oleh gejala, saraf konduksi studi,
atau keduanya). Presentasi lain atipikal CTS termasuk onset mendadak dan awal dalam pengaturan trauma.
Meskipun USG dapat mengidentifikasi kelainan struktural, sangat mungkin kelainan ini mungkin tidak selalu
menjadi penyebab mononeuropathy rata-rata. Selain itu, prevalensi seperti kelainan di populasi umum tidak
dikenal, sehingga sensitivitas dan spesifisitas dari USG untuk identifikasi struktur ini tidak dapat dihitung
berdasarkan pada data yang tersedia saat ini. Kisaran luas prevalensi untuk bifid saraf median (2% u201313%)
mungkin sekunder USG perangkat resolusi (studi sebelumnya diidentifikasi saraf bifid lebih sedikit), USG teknik
dan situs pencitraan dalam pergelangan tangan, atau populasi pasien. Kehadiran struktur seperti arteri rata-rata
yang gigih dan aksesori otot adalah jelas terapeutik menarik, seperti itu dapat mengubah pilihan intervensi
pendekatan (injeksi baik atau Bedah). Pengetahuan tentang saraf median bifid dan varian anatomi lainnya juga
menarik dalam perencanaan pengobatan CTS, dan identifikasi varian seperti sebelum invasif intervensi dapat
bahkan membantu kemudian dalam penilaian intervensi gagal. Selain itu, adanya saraf median bifid mungkin
faktor risiko independen untuk pengembangan CTS.
Ringkasan klinis konteks untuk semua bukti
Evaluasi USG neuromuskular tunggal di pergelangan tangan mereka dengan CTS memungkinkan untuk
penilaian baik saraf median penampang dan kehadiran kelainan struktural, dan ini juga melengkapi informasi
yang diperoleh selama studi electrodiagnostic (yang merupakan standar emas untuk diagnosis CTS). Ada
beberapa variabilitas dalam perangkat, pemindaian protokol, dan referensi berkisar diagnosis CTS apabila
menggunakan USG neuromuskular, tetapi ini adalah diharapkan. Sebagai perbandingan, variabilitas yang serupa
ada di teknik electrodiagnostic. Hal ini diantisipasi bahwa dengan terus pengalaman dengan teknik USG
neuromuskular, lebih keseragaman akan terjadi sebagai konsensus berkembang mengenai optimal penggunaan
teknologi. Juga harus dicatat bahwa banyak studi telah mengusulkan USG lain neuromuskular parameter yang
dapat digunakan untuk membantu dalam diagnosis CTS, tetapi ini bukanlah dinilai dalam pedoman ini. Ini
termasuk saraf median meratakan rasio; langkah-langkah saraf median mobilitas, echogenicity dan vaskularisasi;
dan langkah-langkah dari fleksor rendah membungkuk.
REKOMENDASI UNTUK PENELITIAN
1 protokol standar untuk menggunakan USG neuromuskular dalam diagnosis CTS harus dikembangkan. Ini
harus mencakup definisi situs optimal saraf median penampang pengukuran, Standardisasi saraf yang
menguraikan teknik, dan perbaikan lebih lanjut nilai-nilai referensi.
2 penelitian lebih lanjut dan berbasis bukti pedoman harus menilai kegunaan lain neuromuskular USG parameter
untuk diagnosis CTS, seperti saraf median perataan, mobilitas, echogenicity, vaskularisasi, dan membungkuk
dari fleksor rendah.
3 besar berdasarkan populasi studi yang mendaftar pasien dengan CTS harus dilakukan untuk menilai untuk
semua kelainan struktural yang dapat penyebab atau mengubah pendekatan terapeutik, yang akan membantu
lebih lanjut menentukan manfaat tambahan neuromuskular USG dalam diagnosis CTS.
4 akhirnya, studi besar harus dilakukan untuk menentukan apakah USG neuromuskular perubahan strategi
perawatan dan hasil pada mereka dengan CTS bila dibandingkan dengan orang-orang di CTS yang didirikan
menggunakan hanya electrodiagnostic studi. Studi jenis ini harus juga memungkinkan untuk analisis
u2013benefit % biaya neuromuskular USG dalam diagnosis CTS.
PENOLAKAN
Hal ini telah disediakan sebagai sebuah pelayanan pendidikan aanem.Hal ini didasarkan pada penilaian saat ini
ilmiah dan informasi. klinisHal ini tidak dimaksudkan untuk memasukkan semua kemungkinan tepat metode
perawatan neurologis tertentu masalah atau semua kriteria yang sah untuk memilih untuk menggunakan
prosedur. tertentuDan tidak dimaksudkan untuk mengecualikan setiap metodologi. alternatif masuk akalAanem
tertentu yang mengenali bahwa pasien keputusan adalah hak prerogatif dari pasien dan dokter merawat pasien,
berdasarkan semua keadaan terlibat.Dalam konteks klinis bagian dibuat tersedia dalam rangka untuk tempat
evidence- pedoman ke dalam perspektif saat ini sesuai dengan praktek kebiasaan dan menantang.Praktek
rekomendasi resmi tidak harus disimpulkan.
Penulis terima Gary Gronseth, MD, untuk bantuan nya ramah dan keahlian bersama mengenai grading bukti,
yang sangat penting untuk penciptaan pedoman ini berbasis bukti.
APENDIKS 1: AAN KLASIFIKASI BUKTI UNTUK PERINGKAT ARTIKEL DIAGNOSTIK
Kelas i: sebuah studi dengan cohort prospektif koleksi data dari spektrum yang luas dari dicurigai. orang dengan
kondisi, Menggunakan sebuah referensi yang dapat diterima standar untuk case definisi.Tes diagnostik tersebut
adalah objektif atau dilakukan dan ditafsirkan tanpa pengetahuan dari pasien klinis itu status.Hasil studi
memungkinkan perhitungan mengukur akurasi. Diagnostic
Kelas ii: kasus kontrol studi tentang spektrum yang luas dari orang dengan kondisi tersebut didirikan
oleh sebuah referensi yang dapat diterima standard dibandingkan dengan spektrum yang luas dari mengontrol,
atau sebuah studi dengan cohort spektrum yang luas dari orang dengan kondisi yang dicurigai di mana data
yang dikumpulkan retrospectively.Tes diagnostik tersebut adalah objektif atau dilakukan dan ditafsirkan tanpa
pengetahuan penyakit status.Hasil studi memungkinkan perhitungan mengukur akurasi. Diagnostic

Kelas III: Sebuah studi kasus % u2013control atau Studi kohort dimana baik orang-orang dengan kondisi atau
kontrol adalah spektrum sempit. Kondisi yang ditetapkan oleh standar referensi dapat diterima. Referensi standar
dan diagnostik tes objektif atau dilakukan dan diinterpretasikan oleh pengamat yang berbeda. Hasil studi
memungkinkan perhitungan ukuran akurasi diagnostik.
Kelas IV: Studi tidak memenuhi kelas I, II, atau III kriteria, termasuk konsensus, pendapat ahli atau laporan
kasus.