Pamec Ese Santiago 2014 PDF

ESE SANTIAGO DE TUNJA (BOYACA)
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD 2014
PAMEC

DRA JULIANA DEL PILAR CORTAZAR MURILLO
GERENTE

CONTENIDO

INTRODUCCION

1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO DE LA ESE

2. EJECUCION PAMEC 2013

3. AUTOEVALUACION
3.1. CONFORMACION DE EQUIPOS
3.2. RESULTADOS COMPARATIVOS DE AUTOEVALUACION
CUANTITATIVA ANUAL
3.3. RESULTADOS AUTOEVALUACION CUALITATIVA

4. PROCESOS PRIORITARIOS Y OPORTUNIDAD DE MEJORA
4.1. ACREDITACION
4.2. PROCESOS PRIORITARIOS DE GESTION

5. PLANES DE MEJORA Y PROGRAMA DE AUDITORIA

6. INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD OBSERVADA VS
DESEADA 2014

7. SOPORTES
7.1. ACTAS DE REUNIONES
7.2. RESOLUCION CONFORMACION EQUIPOS

INTRODUCCION

En cumplimiento al decreto 1011 de 2006 del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad, se presenta a continuacin EL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA LA
MEJORA CONTINUA PAMEC para el ao 2014 de la ESE SANTIAGO DE TUNJA,
acorde con la metodologa sugerida por el Ministerio de Salud y la Proteccin Social.

Durante la ejecucin metodolgica se tuvo en cuenta el Manual de Acreditacin de IPS
establecida en la Resolucin 0123 de 2012 con el fin de dar la continuidad necesaria.
Igualmente, se realiz un proceso de planeacin estratgica que coordina los procesos
priorizados con enfoque a la acreditacin, los procesos de gestin de la resolucin 743
de 2013 relacionados con la atencin en salud, la habilitacin en su resolucin 1441 de
2013 y el sistema de informacin para la calidad segn la resolucin 1446 de 2006.

Con el fin de realizar el cierre del primer ciclo de mejoramiento de los procesos
priorizados en el PAMEC 2013, se decide en el presente PAMEC 2014 dar la
continuidad necesaria para este fin, en donde se encontrar en general como parte del
mejoramiento continuo que la ESE se encuentra incursionando en la etapa de la
evaluacin o medicin los procesos. Lo anterior permiti formular diferentes planes de
mejora como insumo al PAMEC 2014 en su tercera autoevaluacin y enfoque hacia la
Acreditacin, en donde ya se han ido identificando los procesos crticos de la
prestacin de la atencin en salud y su respectiva identificacin de indicadores y
medicin. Es importante resaltar que la ESE se encuentra principalmente en procesos
de planeacin y ya identifica claramente la necesidad de la medicin para la mejora.

El seguimiento se har basado en el autocontrol de los procesos y evaluaciones
externas debidamente monitorizadas por la Gerencia y su comit de calidad que
permitan los ajustes necesarios para su cumplimiento de manera bimestral

Agradecimiento a los equipos de trabajo de los procesos que intervinieron para
presentar el presente documento y quienes en adelante velarn adems por su
despliegue y cumplimiento.

1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO DE LA ESE SANTIAGO DE TUNJA

1.1 VALORES
RESPETO: El trato amable a nuestros usuarios y compaeros en el diario vivir.
TOLERANCIA: Aceptar la diferencia, manejar la contrariedad.
CONFIDENCIALIDAD: Garantizar la privacidad de la informacin de la
organizacin y sus usuarios.
TRANSPARENCIA: Honestidad en el manejo de recursos y frente al usuario la
verdad de su condicin.
COMPROMISO: Frente al paciente sus deberes y derechos y de la institucin el
conocimiento y responsabilidad.
AUSTERIDAD: En el uso de los recursos de la organizacin (eficiencia) y en el
manejo de los pacientes.
SOLIDARIDAD: Sensibilidad social hacia la salud, trabajo colaborativo que lleva
al trabajo en equipo.
LEALTAD: Hacia la organizacin, fidelidad.
1.2 MISION
Es una Institucin pblica que presta servicios ambulatorios de salud de baja
complejidad a usuarios, la familia y la comunidad con una atencin integral y
personalizada de las actividades de promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, diagnstico, tratamiento, y acciones en Salud Pblica; a travs de 10
sedes de atencin ubicadas en las reas urbana y rural de la ciudad de Tunja, un
equipo humano idneo y comprometido, con el fin de mejorar las condiciones de salud
de nuestros usuarios.
1.3 VISION
En el ao 2020 la ESE Santiago de Tunja ser un hospital con red propia de baja y
mediana complejidad, acreditado y reconocido por el modelo participativo asistencial
basado en atencin primaria en salud con enfoque familiar y de primera infancia, y un
sistema administrativo y financiero eficiente; con talento humano comprometido con los
valores institucionales y brindando servicios de calidad para una comunidad que vive
su hospital.

1.4 OBJETIVOS ESTRATEGICOS
1.4.1 MEJORAMIENTO EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS
Mejorar el comportamiento de indicadores trazadores de la calidad para la E.S.E
y disear un modelo de atencin basado en la Atencin primaria en salud que
permita cumplir con la calidad del servicio.

1.4.2 GESTION DEL TALENTO HUMANO
Contar con el talento humano idneo y suficiente comprometido con los valores
y metas institucionales que permitan una atencin en equipos humanizada con
calidad y un clima laboral satisfactorio.

1.4.3 SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
Planear los recursos financieros que permitan el equilibrio operacional, basados
en un sistema de costos, gestin de glosa y una cultura de austeridad.

1.4.4 INFORMACIN PARA TOMA DE DECISIONES
Estructurar el Sistema de informacin institucional integrada y confiable para la
toma de decisiones.

1.4.5 DIVULGACION INSTITUCIONAL
Establecer un sistema de comunicaciones reconocido por los usuarios y
funcionarios con informacin institucional actualizada de consulta y de difusin
de la ESE Santiago de Tunja.
1.4.6 CALIDAD POR PROCESOS
Estructurar una organizacin gerenciada por procesos basados en el modelo de
Acreditacin de la calidad en salud.

2. EJECUCION DEL PAMEC 2013.
INFORME DE EJECUCION DEL PAMEC CORTE DICIEMBRE 2013
A continuacin se presenta el logro en los procesos objeto de mejoramiento y
priorizados en el PAMEC 2013 para el mes de SEPTIEMBRE, para esta ocasin, los
estndares de Deberes y Derechos, Ambulatorio, IPS en red y Gestin de la informa no
pudieron ser evaluados por diferentes compromisos que imposibilitaron esta tarea, no
obstante los avances sern recopilados en diciembre corte noviembre, por lo tanto las
observaciones quedan iguales

DERECHOS Y DEBERES

SEGURIDAD PACIENTE
CRITERIO OPORTUNIDAD DE MEJORA OBSERVACION
Estndar 5. Cdigo: (AsSP1)
La organizacin tiene formulada
implementada y evaluada la
poltica de Seguridad de
pacientes y garantiza su
despliegue en toda la
organizacin.
Socializar institucionalmente el
programa de seguridad del
paciente y su poltica.
Ya se tiene un proceso
de reporte de sucesos
adversos el cual est
consolidando la
informacin del ao
2013.
La poltica de seguridad de
pacientes se despliega en la
generacin y la medicin de la
cultura de seguridad (que
incluye la medicin del clima de
seguridad), la implementacin
de un programa de Seguridad
(que defina las herramientas) y
Establecer e implementar la
poltica de seguridad del
paciente.
Se realiza la evaluacin
de la poltica de
seguridad del paciente
en comit y se deja
igual, teniendo en
cuenta que el programa
hasta ahora est en
fases iniciales de
Estndar 1. Cdigo: (AsDP1)
La organizacin cuenta con una
declaracin de los derechos y
deberes de los pacientes
incorporada en el plan de
direccionamiento estratgico de
la organizacin, que aplica al
proceso de atencin al cliente. El
personal ha sido entrenado en el
contenido de la declaracin de
los pacientes y cuenta con
herramientas para evaluar que
estos comprenden y siguen sus
directrices. Los pacientes que
van a ser atendidos conocen y
comprenden el contenido de la
declaracin de sus derechos y
deberes.
Socializar a todo el personal
acerca de los deberes y
derechos.
Se realiz la adherencia
a deberes y derechos a
travs de examen,
logrando identificar que
en general hay un 83%
de adherencia, las
dificultades se
encuentran en el
proceso de traslado de
ambulancias.Se
mantendr con
carteleras y plegables.
La organizacin cuenta con un
cdigo de tica y un cdigo de
buen gobierno articulados con el
direccionamiento estratgico. Se
evala su cumplimiento y se
actualiza cuando es necesario.
Elaborar e implementar el
cdigo de tica y buen gobierno
institucional.
El cdigo est
terminado, se socializ al
comit directivo y
comit de tica
debidamente soportado
por acta.
la conformacin del comit de
seguridad de pacientes.
implementacin

AMBULATORIO
Estndar 10. Cdigo: (AsAC3)
Est estandarizado el ciclo de
atencin del usuario desde que
llega a la organizacin hasta su
egreso, en sus diferentes
momentos de contacto
administrativo y asistencial; es
conocido por todo el personal
asistencial y administrativo de
la organizacin; se verifica el
conocimiento y se implementan
acciones frente a las
desviaciones.
Estandarizar completamente el
proceso de atencin
ambulatoria.
Para que el proceso
funcione est pendiente
terminar de formalizar
alguna documentacin
que se debe oficializar,
Se recomienda hacer el
inventario de lo
pendiente para la
implementacin y
solicitar apoyo a la
gerencia
La organizacin garantiza la
informacin al usuario sobre los
servicios que presta. En los
casos en los cuales el usuario no
tiene derecho, la informacin
debe ser explcita en relacin
con la forma para acceder a la
prestacin de tales servicios no
cubiertos.
Socializar a los dems puestos
de salud este proceso y
compararnos con otras
entidades en cuanto a polticas,
as mismo realizar acciones de
mejoramiento.
Se recomienda ir
entorno al proceso, ya
que se estn
adelantando gestiones
de comparacin y sera
bueno evaluar si est
formalizado por
gerencia, socializado,
etc. La Gerencia
establece la poltica de
comparacin con otras
instituciones de manera
formal
Estndar 17. Cdigo: (AsREG2)
Se tiene estandarizada la
informacin a entregar en el
momento de ingreso al servicio
del usuario y su familia.
Establecer el proceso,
estandarizarlo e implementarlo.
Ya se realiz la
socializacin a los
facturadores y se
levantaron los
indicadores. Ya inici
evaluacin de
informacin
encontrando que la
mayor solicitud de
informacin es la de
horarios y servicios,
seguido de orientacin
al usuario del paso a
seguir por servicios no
atendidos como
especialidades.
Igualmente se
recomienda que SIAU
presente informes
mensuales de su gestin
basado en los procesos
que va mejorando
Estndar 20. Cdigo: (AsEV2)
La organizacin, de acuerdo con
el tipo de servicios que presta,
garantiza que el equipo de salud
cuenta con programas de
promocin y prevencin en los
cuales se identifican y evalan
sistemticamente las
necesidades relacionadas con la
prevencin de enfermedades y
la promocin de la salud, y se da
respuesta teniendo en cuenta la
participacin de los usuarios.
Monitorizar el indicador y
anlisis, planeacin de acuerdo
a los resultados del indicador.
Establecer el proceso de
comparacin con otras
instituciones.
Se recomienda enfocar
el estndar hacia lo que
se solicita. No obstante
las actividades
planeadas se cumplen
con l observacin de
dar ms tiempo a la
medicin de
indicadores, de tal
manera que permita
estudiarlos y marcar
tendencias
Estndar 24. Cdigo: (AsPL3)
En las organizaciones que
prestan servicios odontolgicos
se cuenta con mecanismos que
permitan involucrar al usuario
como corresponsable de su
cuidado oral y que contribuya al
xito del tratamiento
odontolgico.
Crear indicador de exodoncia y
endodoncia relacionado con
informe evento adverso,
entregar por escrito las
recomendaciones despus de la
intervencin.
No se ha podido
establecer con la lder
del proceso la forma de
evaluacin de las
actividades ejecutadas
Estndar 42. Cdigo: (AsEJ3)
El cuidado y tratamiento son
consistentes con los estndares
de prctica basados en la mejor
evidencia disponible.
Seguimiento, anlisis y ajuste de
indicadores y compararnos con
dems entidades.
El criterio cumple en
totalidad las actividades
programadas. Debe
continuarse el trabajo
con las guas y su
adherencia , est
pendiente la
comparacin y ajustes
de los resultados del
proceso, aunque los
estndares establecidos
en el plan de gestin
puede ser considerado
como una comparacin
contra estndares
nacionales
La organizacin tiene un proceso
estandarizado que monitoriza
Monitorizar el indicador de
oportunidad y efectividad en la
respuesta a las quejas.
La oportunidad de
respuesta de quejas se
encuentra en 11,7 das
sistemtica y peridicamente los
comentarios de los usuarios
manifestados como sugerencias,
solicitudes personales,
felicitaciones, quejas y reclamos
de los usuarios y cuenta con un
mecanismo para responder en
forma oportuna y efectiva y
retroalimentar al personal de la
institucin sobre el
comportamiento o tendencia
del proceso y la intervencin
implementada para su
mejoramiento.
para un estndar de 15
das por ley, se siguiere
graficar el indicador de
respuesta de quejas. Se
recomienda iniciar
ajustes al proceso, para
lo cual habr
acompaamiento del
asesor. Debido a que el
proceso se est llevando
a cabalidad y
cumpliendo con los
trminos del mismo, no
hay que ajustar an
La organizacin que presta
servicios de odontologa
garantiza que se desarrollen en
forma sistemtica y permanente
mecanismos de evaluacin de la
efectividad y la continuidad del
proceso de atencin al paciente
en salud oral.
Estructurar indicador de
efectividad, de exodoncia, de
endodoncia, y oportunidad. Y la
continuidad se realizar proceso
en conjunto con capacitacin
para el usuario.
Se sugiere se presenten
los indicadores elegidos
para acompaar su
anlisis y poder concluir
las actividades

LABORATORIO
El proceso de planeacin de la
atencin y cuidado para cada
paciente en laboratorio clnico
incluye implementacin,
prctica y seguimiento de los
exmenes y los procedimientos
para la consecucin de los
resultados a los usuarios y/o a
los clnicos.
Levantar el proceso de
planeacin de la atencin de
laboratorio.
Se sugiere establecer el
mecanismo de
correlacin igual que el
de resultados crticos y
adems participar en las
reuniones de anlisis
clnicos que se realicen
La organizacin garantiza que
en el laboratorio clnico,
patologa e imagenologa se
asignan y conocen los
responsables de los procesos y
se cuenta con protocolos que
definen criterios explcitos.
Ajuste del proceso de toma de
muestras.
Ya se estn realizando
seguimientos basados en
indicadores, se sugiere
indagar acerca de la
emisin de los
indicadores a partir del
sistema
Se espera mayor
informacin en tiempo y
se sugiere ir viendo la
propuesta de estndares
de los indicadores para
lo cual se puede ver
otras entidades como
referenciacin
competitiva.
La organizacin cuenta con
mecanismos estandarizados de
reporte y entrega de resultados
de ayudas diagnsticas
(laboratorio clnico, patologa,
imgenes) que garanticen la
confiabilidad y la
confidencialidad en el manejo
de la informacin.
Levantar de proceso de entrega
de reportes de laboratorio
clnico.
Debido a la informacin
suministrada en los
indicadores de entrega
de resultados en donde
se encuentra que el 30%
en promedio de los
reportes no son
reclamados, la Gerencia
de manera muy diligente
sistematiz con un
software el laboratorio
clnico, por lo que el
ajuste del proceso debe
realizarse
inmediatamente para
que coincida con la
realidad
El laboratorio cuenta con un
programa de control de calidad
interno y externo reconocido y
probado.
Evaluar a travs de indicadores
de control de calidad.
Ya se evalu y en
principio no hay ajustes

IPS EN RED
Estndar 58. Cdigo: (AsSIR1)
Existe una definicin explcita
de las razones de conformacin
de la red y el diseo est en
funcin de ofrecer facilidades
de atencin al paciente y su
familia.
Documentar el proceso de IPS
en red.
Se realiza
acompaamiento para la
elaboracin del
documento de red, en
donde se sugiere trabajar
los siguientes aspectos:
Una caracterizacin de la
ciudad de Tunja y la ESE,
seguido de un perfil
epidemiolgico, salud
pblica, luego una
descripcin de la oferta
de servicios por punto de
atencin y finalmente
una descripcin del
modelo de atencin
actual, en donde se
refleje cmo el usuario
ingresa y se enva a otros
puntos o se remite. Se
desarrolla el documento
de modelo de atencin
segn las condiciones de
prestacin de servicios
de la ESE
La gerencia de la red debe
articular las tecnologas de
soporte clnico (ej. laboratorio)
y de soporte administrativo (ej.
sistemas de facturacin) y
evitar la duplicacin de
informacin o el gasto
innecesario de recursos.
Ampliar el sistema para
laboratorio y rayos x,
indicadores.
Se ha parametrizado el
sistema con el
laboratorio clnico y se
encuentra ahora en lnea
Existe un plan de mediano
plazo para la presentacin a la
acreditacin de todas las sedes
integradas en red. En caso de
presentacin gradual, debe
precisarse el tiempo del
proceso completo e incluir en
primer trmino la sede
principal y las sedes en las que
se atiende el mayor nmero de
usuarios.
Continuar con el proceso de
cumplimiento de los estndares
de acreditacin.
Seguir Socializando los
resultados del PAMEC a
todas las sedes

DIRECCIONAMIENTO
Estndar 75. Cdigo: (DIR1)
Existe un proceso peridico y
sistemtico para definir y
replantear el direccionamiento
estratgico de la organizacin.
Socializar el proceso de
direccionamiento estratgico.
Con el fin de ajustar el
direccionamiento
estratgico se est
actualmente en
prembulo de la
revisin y planes 2014
Estndar 76. Cdigo: (DIR 2)
La organizacin construye a
partir del direccionamiento
estratgico su plan estratgico.
Su formulacin est
estandarizada, al igual que su
Completar la implementacin
del proceso de direccionamiento
estratgico.

divulgacin, seguimiento y
evaluacin.
La organizacin garantiza el
despliegue y la comprensin del
direccionamiento y el plan
estratgico a todos los niveles
de la organizacin y partes
interesadas.
Socializar el direccionamiento
estratgico de la ESE.
direccionamiento
estratgico se est
actualmente en
prembulo de la
En las instituciones con sedes
integradas en red, existe un
proceso de direccionamiento
estratgico central para la red,
nico, compartido entre todos,
el cual incluye la descripcin
clara de cul es el papel de cada
uno de los prestadores de la red
en la consecucin de los logros
comunes. Lo anterior no es
bice para que cada uno de los
prestadores posea un plan
estratgico de trabajo
fundamentado en los objetivos y
metas del direccionamiento
estratgico de la red,
mencionado anteriormente.
Socializar el direccionamiento
estratgico de la ESE.
direccionamiento
estratgico se est
actualmente en
prembulo de la

GERENCIA
Estndar 88. Cdigo: (GER1)
Los procesos de la organizacin
identifican y responden a las
necesidades y expectativas de
sus clientes y proveedores,
internos y externos, de acuerdo
con los objetivos de las unidades
funcionales y evala la
efectividad de su respuesta a los
procesos.
Formalizar e implementar el
mapa de procesos de la ESE.
Pendiente est la
aprobacin por Junta
Directiva
Se sugiere reforzar el
concepto de gerencia de
procesos a los lderes
incluyendo Gerencia
Estndar 91. Cdigo: (GER. 4)
La alta gerencia tiene definido e
implementado un sistema de
gestin del riesgo articulado con
el direccionamiento estratgico.
Implementar e integrar el
sistema de gestin de riesgo en
la ESE.
Se adopta el modelo de
gestin de riesgo
establecido por norma y
bajo la metodologa del
DAFP
Estndar 94. Cdigo: (GER.7) Documentar el proceso de Se sugiere establecer un
La organizacin garantiza un
proceso estructurado,
implementado y evaluado para
el desarrollo y el logro de las
metas y los objetivos de los
planes operativos.
planeacin organizacional. lder de planeacin que
responda por el proceso
y apoye a la Gerencia. El
ajuste de lo procesos
sern reflejados en los
POA 2014 y el PMEC
Estndar 95. Cdigo: (GER.8)
La gerencia de la organizacin
garantiza una serie de procesos
para que las unidades
funcionales trabajen en la
consecucin de la poltica y los
objetivos organizacionales,
fomentando en cada una de
ellas el desarrollo autnomo de
su gestin, seguimiento y
medicin de los procesos. La
gerencia deber garantizar el
acompaamiento permanente,
sostenimiento y seguimiento de
dichos objetivos centrados en el
paciente.
Implementar el mapa de
procesos en la ESE.
Pendiente sensibilizar a
Gerencia para
implementar los equipos
de trabajo por procesos
implementacin de la poltica de
humanizacin, el cumplimiento
del cdigo de tica, el
cumplimiento del cdigo de
buen gobierno y la aplicacin de
los deberes y los derechos del
cliente interno y del paciente y
su familia.
Algunos de los derechos de los
clientes internos y del paciente y
su familia.
Elaborar la poltica de
humanizacin y el cdigo de
buen gobierno.
Se elabora la poltica y se
despliega a travs de
socializacin
Existe un proceso
implementado y evaluado para
la proteccin y el control de los
recursos, articulado con la
gestin del riesgo.
Documentar los procesos de
control interno.
No se han documentado
los procesos, no
obstante se ejecutan

TALENTO HUMANO
Estndar 104. Cdigo: (TH2)
Existe un proceso para la
planeacin del talento humano.
Ajustar e implementar el
proceso de planeacin de
talento humano incluyendo
indicadores.
Se elabora el plan de
contratacin 2014, para
aprobacin por gerencia
y el ajuste se realizar
una vez se ejecute el
plan en el 2014
La asignacin del talento
humano responde a la
planeacin y a las fases del
proceso de atencin.
proceso de planeacin de
talento humano incluyendo
indicadores.
Completo
Existe un proceso para
garantizar que el talento
humano de la institucin,
profesional y no profesional,
tenga la competencia para las
actividades a desarrollar. Estas
competencias tambin aplican
para los servicios contratados
con terceros y es
responsabilidad de la
organizacin contratante la
verificacin documentada de
dichas competencias. Las
competencias estn definidas
con base en las expectativas del
puesto de trabajo.
proceso de seleccin de talento
humano incluyendo indicadores.
Completa sus
actividades
Estndar 107. Cdigo: (TH5):
Existe un mecanismo diseado,
implementado y monitoreado
sistemticamente para verificar
antecedentes, credenciales y se
determinan las prerrogativas de
los colaboradores de la
organizacin.
Desplegar e implementar la
estrategia a los outsourcing en
la evaluacin de antecedentes y
credenciales.
Completo
evaluacin sistemtica y
peridica de la competencia y
el desempeo del talento
humano de la institucin,
profesional y no profesional,
asistencial, administrativo, de
docentes e investigadores, si
Estructurar e implementar el
proceso de evaluacin de
desempeo incluyendo
externos.
Se est elaborando el
informe de evaluacin
de desempeo a
Gerencia con los
indicadores
aplica, y de terceros
subcontratados, si aplica.
La organizacin promueve
desarrolla y evala una
estrategia de comunicacin
efectiva (oportuna, precisa,
completa y comprendida por
parte de quien la recibe) entre
las unidades funcionales, entre
sedes (si aplica) y entre
servicios clnicos y no clnicos de
todos los niveles. Los
mecanismos son incorporados
en la poltica de talento
humano.
Estructurar e implementar el
procedimiento de
comunicaciones
organizacionales.
A pesar de que las
comunicaciones fluyen
en la organizacin, no
hay elementos de
medicin an
establecidos, se
sugieren indicadores
como nmero de
comunicados por
periodos, aprovechar las
encuestas de clima
laboral para incluir la
pregunta de las
comunicaciones:
cobertura de clima
laboral: 73%, puntaje
obtenido de 4,1 que
segn la escala de
valores asignada al
instrumento
corresponde a un
puntaje alto. La
puntuacin ms alta fue
la autoevaluacin y el
ms bajo corresponde a
la administracin del
capital humano. la
encuesta de clima
organizacional se va a
realizar semestral.
La organizacin promueve,
desarrolla y evala estrategias
para mantener y mejorar la
calidad de vida de los
colaboradores.
Levantar e implementar el
proceso de bienestar.
Se realiz la
socializacin respectiva
y soportada
Una de las actividades
sistemticas de la ESE
como la copa
Santiaguito se realiza
con la participacin
deportiva del personal,
igualmente las
actividades de
efemrides y
cumpleaos
cobertura de la copa
santiaguito: 95%,
cobertura de clima
laboral: 73%, puntaje
obtenido de 4,1 que
segn la escala de
valores asignada al
instrumento
corresponde a un
puntaje alto. La
puntuacin ms alta fue
la autoevaluacin y el
ms bajo corresponde a
la administracin del
capital humano. la
encuesta de clima
organizacional se va a
realizar semestral.
proceso sistemtico para
evaluar peridicamente la
satisfaccin de los
colaboradores y el clima
organizacional.
evaluacin de clima laboral.
Se solicita la encuesta
de clima laboral para su
revisin, incluyndole el
tema de
comunicaciones: los
procesos de evaluacin
y medicin del clima
laboral se le debe dar
continuidad peridica
con el fin de identificar
otras necesidades e
impactos respecto a los
diferentes procesos que
se desarrollan en la
entidad para ello es
recomendable realizar
este tipo de mediciones
al menos dos veces l
ao de manera
semestral. otro ajuste es
que se analicen los
resultados por reas.

AMBIENTE FISICO
Estndar 119. Cdigo: (GAF1)
La organizacin garantiza
procesos consistentes con el
direccionamiento estratgico,
para identificar y responder a
las necesidades relacionadas con
el ambiente fsico, generadas
por los procesos de atencin y
por los clientes externos e
internos de la institucin, y para
evaluar la efectividad de la
respuesta.
Complementar y ajustar el
proceso de atencin a
emergencias, elaborar un
proceso de prevencin control
de accidentes mecnicos,
qumicos y biolgicos. Mejorar
la organizacin de algunas
reas de los puestos de salud
para mejorar el ambiente fsico
panorama de condiciones de
riesgo.
La ESE ha preparado el
proceso de plan de
emergencias y desastres,
el cual se puso a prueba
con la jornada nacional
de simulacros y se harn
las mediciones del caso,
El personal conoce del
plan y se ha socializado
ampliamente con
folletos por sedes.
SE sugiere en la
evaluacin mtodos
como filmaciones,
medicin de tiempos,
entre otros
manejo seguro del ambiente
fsico.
Elaborar programas de
capacitacin y entrenamiento
en el manejo del ambiente
fsico para colaboradores y
usuarios y ajustar los procesos
de las reas con el ambiente
fsico y manejo de los equipos.
Para el personal de aseo
la capacitacin en
desinfeccin de las reas
y preparacin de
desinfectantes se ha
evaluado a travs de
listas de chequeo, queda
pendiente traer las
evaluaciones con
resultados
La organizacin garantiza
procesos para identificar,
evaluar y mejorar la gestin
ambiental.
Evaluar por medio de
indicadores.
Ya estn siendo
monitorizados los
indicadores del PGRH, se
estn graficando y
analizando en el GAGAS.
diseo, la implementacin y la
evaluacin de procesos para el
manejo seguro de desechos.
Mejorar en el reciclaje de los
residuos en la empresa, evaluar
por medio de indicadores,
auditar mares.
La ESE tiene establecido
el proceso de reciclaje el
cual est en medicin
con indicadores y
clasificacin de los
residuos,.
La organizacin cuenta con
procesos de preparacin,
evaluacin y mejoramiento de
la capacidad de respuesta ante
emergencias y desastres
internos y externos.
Terminar e implementar el plan
de emergencias.
Por la jornada de
emergencias y desastres
a nivel nacional se
observar el ejercicio del
plan de emergencias e
igualmente se evaluar.
Estndar 126. Cdigo: (GAF8) Ajustar poltica de no
La organizacin promueve una
poltica de no fumador y tiene
prohibido el consumo de
cigarrillo en las instalaciones
fsicas de la organizacin.
fumadores y sealizacin.
La organizacin promueve,
implementa y evala acciones
para que el ambiente fsico
garantice condiciones de
privacidad, respeto y
comodidad para una atencin
humanizada, considerando a
usuarios y colaboradores.
Realizar un procedimiento de
reporte a salud ocupacional de
condiciones de ambiente fsico
sub-estndar.
Se solicita la
presentacin del
informe a la fecha de
salud ocupacional con
los indicadores sugeridos
de control

GESTION TECNOLOGICA
Estndar 130. Cdigo: (GT1)
proceso para la planeacin, la
gestin y la evaluacin de la
tecnologa.
Ajustar el proceso a los
requerimientos que exige el
estndar y evaluar por medio
de indicadores.
Se solicita el plan de
mantenimiento con sus
costos para el 2014
teniendo en cuenta el 5%
del presupuesto
asignado para este fin
La organizacin garantiza que
el proceso de mantenimiento
(interno o delegado a un
tercero) est planeado,
implementado y evaluado.
Ajustar el proceso de ambiente
fsico en cuanto a tiempos de
parada, cobertura.
SE solicita se presente el
informe a subgerencia

GESTION INFORMACION
Estndar 140. Cdigo: (GI1)
Existen procesos para
identificar, responder a las
necesidades y evaluar la
efectividad de informacin de
los usuarios y sus familias, los
colaboradores, y todos los
procesos de la organizacin.
Socializacin de los procesos
que estn ya implementados,
articulacin del procesos
docencia servicio a procesos
asistenciales.
Se recomiendan los
indicadores de
oportunidad, validez y
confiabilidad, los cuales
se deben aplicar
Cuando el anlisis peridico de
la informacin detecta
variaciones no esperadas o no
Implementar proceso de
deteccin de variaciones y
generar acciones de
mejoramiento.
SE recomienda que los
procesos aprobados por
gerencia pasen a Junta
Directiva como
deseables en el desempeo de
los procesos, la organizacin
realiza anlisis de causas y
genera acciones de
mejoramiento continuo.
responsable final de
calidad
Es importante que se
apliquen los indicadores
para poder ajustar el
sistema de informacin
de la ESE
Existen mecanismos
estandarizados, implementados
y evaluados para garantizar la
seguridad y confidencialidad de
la informacin.
Documentar e implementar
procesos de seguimiento.
Extender a los otros puestos el
acceso restringido.
Se recomienda hacer
nfasis en el
levantamiento del
proceso en mencin

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Estndar 154. Cdigo: (MCC1)
Existe un proceso
organizacional de planeacin
del mejoramiento continuo de
la calidad orientado hacia los
resultados.
planeacin de la mejora.
Se est iniciando el
proceso de mejora 2014
La organizacin implementa las
oportunidades de
mejoramiento continuo
identificadas en el proceso de
planeacin.
Socializar las oportunidades de
mejora para su apoyo
organizacional.
Os resultados del PAMEC
se socializan a travs de
carteleras
Estndar 156. Cdigo: (MCC3):
Existe un proceso de
monitorizacin permanente de
la calidad y el mejoramiento
continuo de la organizacin.
monitorizacin de indicadores
de calidad.
Se establece un
programa de
seguimiento de
indicadores de calidad el
cual est en
implementacin
Los resultados del
mejoramiento de la calidad son
comunicados.
Establecer mecanismos de
divulgacin de resultados del
mejoramiento.

A continuacin se presentan por estndar los promedios de cumplimiento y el general
institucional, donde se evidencia que el estndar de menor cumplimiento es el de
Gerencia con un 50%, seguido de Ambulatorio con un 70%; los estndares de
Direccionamiento e IPS en red cumplen en un 75%, Gestin de la informacin con un
92% y el resto cumplen con un 100% los planes.
En general el promedio de cumplimiento a Diciembre es del 88%, en desarrollo del 0%,
atrasado el 12% y no iniciado el 0%.
Completo
100% 100% 70% 100% 75% 75% 50% 100% 100% 100% 92% 100% 88%
En desarrollo
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Atrasado
0% 0% 30% 0% 25% 25% 50% 0% 0% 0% 8% 0% 12%
No iniciado 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
ESTADO
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GRUPO DE ESTNDARES- DUODECIMO SEGUIMIENTO
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El grfico radar muestra el resultado final as:

Finalmente a continuacin se presenta cuadro de evolucin mensual de cumplimiento
durante el 2013.

3. AUTOEVALUACION
3.1 CONFORMACION DE EQUIPOS
A travs de acto administrativo RESOLUCIN No. 231 de Noviembre 28 de 2012,
se actualiza la conformacin de los equipos de trabajo del comit de calidad y
acreditacin de la E.S.E. Santiago de Tunja para la autoevaluacin y ejecucin de los
planes de mejora 2013 as:

ESTANDAR EQUIPO
1. DERECHOS DE LOS PACIENTES Coordinador SIAU
Auxiliar Enfermera. Fuente
2. SEGURIDAD DEL PACIENTE Auditor de Calidad
Comit de seguridad del paciente

3. ACCESO Coordinador Mantenimiento
Coordinador SIAU
Lder Enfermera
Facturador
4. REGISTRO E INGRESO. Lder Sistemas
Jefe Enfermera (indicadores)
MD pyp
Auxiliar Enfermera Prioritaria
13. TALENTO HUMANO Coordinador Salud ocupacional
Lder Atencin mdica
Subgerencia
14. GESTIN DE RECURSOS FSICOS Lder mantenimiento
Subgerencia

Auxiliar Odontologa centro 1
5. EVALUACION DE NECESIDADES AL
INGRESO.
Lder Programas (Jefe)
MD Centenario
6. PLANEACIN DE LA ATENCIN. MD Carmen
Odontloga Centro uno
Auxiliar Laboratorio Clnico
Auxiliar Enfermera Centro Uno
7. EJECUCIN DEL TRATAMIENTO MD. Muiscas
Odontlogo Carmen
Regente Farmacia
MD Salud Pblica
8. EVALUACIN DE LA ATENCIN,
SALIDA Y SEGUIMIENTO.
MD sede Centro
Odontlogo Sede Centro
Auxiliar enfermera Centenario
9. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Lder Enfermera. (Jefe)
Conductor Ambulancia
MD centro uno
10. SEDES INTEGRADAS EN RED. Lder Sistemas
Lder PAI
MD San Antonio
Lder Odontologa
11. GESTION DE LA INFORMACIN. Lder Sistemas
Enfermera Jefe (Indicadores)
Tcnico sistemas
12. DIRECCIONAMIENTO DIRECTIVO Y
CALIDAD
Gerencia
Subgerencia
Lder Atencin Mdica
12. DIRECCIONAMIENTO DIRECTIVO Y
CALIDAD
Auditor Calidad
3.2 RESULTADOS COMPARATIVOS DE AUTOEVALUACION
CUANTITATIVA ANUAL

ESE SANTIAGO DE TUNJA. AUTOEVALUACIN DE ESTNDARES DE ACREDITACIN

2013 NOVIEMBRE 2013 MARZO
2012 II SEM
GRUPO DE
ESTNDARES
CLIENTE
ASISTENCIAL
PROMEDIO MODA PROMEDIO MODA PROMEDIO MODA
IPS en red 1,81 2 2,13 2
1,2 1
Ambu-Hosp 1,84 2 2 2
1 1
Laboratorio
1,75 3 1 1
1 1

2013
2012
GRUPO DE
ESTNDARES DE
APOYO
Direccionamiento 2,06 3
1,3 1
1,1 1
Gerencia 1,74 2
1 1
1 #N/A
Ambiente Fsico 1,64 2
1,3 1
1 1
Tecnologa 1,32 1
1,3 1
1 1
Recurso Humano 1,69 1
1,1 1
1,2 1
Sistemas de
Informacin
2,39 3

2,4
3
1 1

2013
2012
GRUPO DE
ESTNDARES
TRANSVERSALES
Seguridad del
Paciente
1,97 #N/A 1,2 #N/A
1,4 1
Deberes y
Derechos
1,87 #N/A 1,3 #N/A
1,3 1
Mejoramiento de
la Calidad
2,20 3 1,3 2
1 1

2013
2012
TOTAL
1,86 #N/A 1,5 #N/A
1,2 #N/A

3.3 RESULTADOS AUTOEVALUACIN CUALITATIVA
En el medio magntico adjunto se pueden observar los resultados de la
totalidad de las autoevaluaciones de los estndares de la resolucin 0123
de 2012

4. PROCESOS PRIORITARIOS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA
4.1. ACREDITACION

DERECHOS Y DEBERES

SEGURIDAD PACIENTE
CRITERIO OPORTUNIDAD DE MEJORA
La organizacin tiene formulada implementada y
evaluada la poltica de Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en toda la organizacin.
Ampliar la cobertura de socializacin y
evaluar el programa de seguridad del
paciente que permita la inclusin de planes
de mejora
La poltica de seguridad de pacientes se despliega en la
generacin y la medicin de la cultura de seguridad (que
incluye la medicin del clima de seguridad), la
implementacin de un programa de Seguridad (que
defina las herramientas) y la conformacin del comit de
seguridad de pacientes.
Analizar y establecer planes de mejora de
los sucesos adversos
La organizacin implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la Gua
Evaluar y ajustar el procedimiento para su
adecuada implementacin
La organizacin cuenta con una declaracin de los
derechos y deberes de los pacientes incorporada en el
plan de direccionamiento estratgico de la
organizacin, que aplica al proceso de atencin al
cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido
de la declaracin de los pacientes y cuenta con
herramientas para evaluar que estos comprenden y
siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser
atendidos conocen y comprenden el contenido de la
declaracin de sus derechos y deberes.
Continuar la medicin y comparar con
otras instituciones que nos permitan
establecer niveles ptimos
La organizacin cuenta con un cdigo de tica y un
cdigo de buen gobierno articulados con el
direccionamiento estratgico. Se evala su
cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.
Fortalecer la socializacin del cdigo de
tica en especial en procesos de apoyo
tcnica de buenas prcticas en seguridad del paciente
en la atencin en salud: procesos institucionales seguros,
procesos asistenciales seguros, prcticas que mejoren la
actuacin de los profesionales, e involucrar los pacientes
y sus allegados en su seguridad

AMBULATORIO
La organizacin garantiza el acceso de los
usuarios, segn las diferentes
particularidades y caractersticas de los
usuarios. Se evalan las barreras del acceso y
se desarrollan acciones de mejoramiento.
Ajustar el proceso de asignacin de citas y los
indicadores de acceso como demanda
insatisfecha y cancelacin de cita programada
para establecer el anlisis para la mejora
Est estandarizado el ciclo de atencin del
usuario desde que llega a la organizacin
hasta su egreso, en sus diferentes
momentos de contacto administrativo y
asistencial; es conocido por todo el personal
asistencial y administrativo de la
organizacin; se verifica el conocimiento y se
implementan acciones frente a las
desviaciones.
Ajustar el proceso de atencin ambulatoria e
especial en los puntos crticos de medicin de
indicadores como inasistencia, tiempos de
espera, egreso
Se tiene estandarizada la asignacin de citas y
autorizacin de las mismas a los usuarios que
requieran de sus servicios.
Implementar y evaluar el proceso de
asignacin de citas en todas las sedes
La organizacin, de acuerdo con el tipo de
servicios que presta, garantiza que el equipo
de salud cuenta con programas de promocin
y prevencin en los cuales se identifican y
evalan sistemticamente las necesidades
relacionadas con la prevencin de
enfermedades y la promocin de la salud, y
se da respuesta teniendo en cuenta la
participacin de los usuarios.
Evaluar y establecer los ajustes segn
resultados de los programas de PYP
Existe un proceso de planeacin de la
atencin, el cuidado y el tratamiento para
cada paciente, el cual incluye
implementacin, desarrollo y seguimiento
del plan de tratamiento de acuerdo con el
tipo de servicio que presta.
En cualquier tipo de organizacin, esta
Evaluar ampliamente la adherencia a guias
sobre otras patologas
planeacin incluye:
En las organizaciones que prestan servicios
odontolgicos se cuenta con mecanismos
que permitan involucrar al usuario como
corresponsable de su cuidado oral y que
contribuya al xito del tratamiento
odontolgico.
integracin al usuario en el tratamiento
odontolgico
La organizacin planea, despliega y evala
programas de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad, acordes con
los problemas ms significativos de salud
pblica de la poblacin que atiende. Los
resultados del seguimiento evidencian
impacto en la poblacin usuaria. Los
programas incluyen, cuando apliquen, mas
no se restringen a:
Establecer indicadores de impacto en salud
pblica y proceso de comparacin con otras
instituciones.
La organizacin garantiza que el paciente y
su familia son informados acerca de las
condiciones relacionadas con su enfermedad
o estado de salud y es entrenado para
desarrollar competencias en el autocuidado
de su salud durante el proceso de atencin.
Evaluar los resultados de los programas de
PYP que generan competencias en el usuario
y ajustar
La organizacin tiene claramente definido el
proceso de consecucin y verificacin del
entendimiento del consentimiento
informado.
Al momento de solicitar el consentimiento, se
le provee al paciente la informacin acerca
de los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados
Evaluar la adherencia al proceso de
consentimiento informado
El cuidado y tratamiento son consistentes
con los estndares de prctica basados en la
mejor evidencia disponible.
Evaluar las dems guas de principales causas
de atencin y ajustar.
La organizacin tiene estandarizado un
proceso especfico para identificacin de
vctimas de maltrato infantil, abuso sexual o
violencia intrafamiliar. Define y adopta
criterios para su abordaje y manejo inicial,
notificacin a los entes y/o autoridades
pertinentes, seguimiento y consejera
psicolgica y espiritual (atendiendo sus
Ajustar e implementar el proceso de
maltrato infantil y violencia sexual en nios,
nias y adolescentes.
creencias religiosas).
La organizacin garantiza que revisa el plan
individual de atencin y sus resultados
tomando como base la historia clnica y los
registros asistenciales de una forma
sistemtica y peridica, lo cual permite
calificar la efectividad, la seguridad, la
oportunidad y la validez de la atencin a
travs de la informacin consignada y ajustar
y mejorar los procesos.
Implementar proceso de auditora de H
clnicas en la ESE
La organizacin que presta servicios de
odontologa garantiza que se desarrollen en
forma sistemtica y permanente mecanismos
de evaluacin de la efectividad y la
continuidad del proceso de atencin al
paciente en salud oral.
Evaluar la efectividad de la atencin en
odontologa
Estndar 51. Cdigo: (AsSAL2)
La organizacin asegura un plan de
coordinacin con otras organizaciones y
comunidades relevantes en la prevencin de
enfermedades y la promocin, proteccin y
mejoramiento de la salud de la poblacin a la
que presta sus servicios.
Evaluar los procesos de coordinacin de PYP
con otras organizaciones
Estndar 54. Cdigo: (AsREF3)
En caso que el profesional del laboratorio o
sus directivas necesiten referir una muestra
de un usuario entre la red a un laboratorio de
diferente complejidad, de su misma red de
servicios o a otra organizacin diferente, se
debern garantizar los siguientes procesos:
Ajustar el proceso de remisin de muestras

LABORATORIO
El proceso de planeacin de la atencin y
cuidado para cada paciente en laboratorio
clnico incluye implementacin, prctica y
seguimiento de los exmenes y los
procedimientos para la consecucin de los
resultados a los usuarios y/o a los clnicos.
Establecer la evidencia cientfica de los
procesos del laboratorio
El laboratorio clnico, cuando la organizacin
realice la toma de muestras para ser referidas
a un laboratorio intrainstitucional o
Levantar el proceso de remisin de muestras
interinstitucional, debe contar con procesos
basados en buenas prcticas, que garanticen
la seguridad, la conservacin, la calidad, la
confiabilidad y la confidencialidad de las
mismas, de acuerdo con la condicin clnica
del usuario.
La organizacin garantiza que en el
laboratorio clnico, patologa e imagenologa
se asignan y conocen los responsables de los
procesos y se cuenta con protocolos que
definen criterios explcitos.
Ajuste del proceso de toma de muestras
La organizacin cuenta con mecanismos
estandarizados de reporte y entrega de
resultados de ayudas diagnsticas
(laboratorio clnico, patologa, imgenes) que
garanticen la confiabilidad y la
confidencialidad en el manejo de la
informacin.
Evaluar y ajustar el proceso de entrega de
reportes de laboratorio clnico
El laboratorio cuenta con un programa de
control de calidad interno y externo
reconocido y probado.
Evaluar a travs de indicadores de control de
calidad

IPS EN RED
Existe una definicin explcita de las razones
de conformacin de la red y el diseo est en
funcin de ofrecer facilidades de atencin al
paciente y su familia.
Socializar el modelo de atencin de la ESE
La red cuenta con un proceso centralizado de
monitorizacin de la calidad de las historias
clnicas y de los resultados clnicos obtenidos,
incluyendo el anlisis de eventos adversos. Lo
anterior no excluye la participacin de
personal que labora en cada una de las
organizaciones que hacen parte de la red. Se
toman correctivos frente a las desviaciones
detectadas.
Evaluacin de las h clnicas participativo de
las sedes
El direccionamiento estratgico, en sus
objetivos y estrategias, establece cmo se
genera la sinergia y coordinacin en torno al
Socializar el modelo de atencin de la ESE
paciente entre los diferentes prestadores. La
gerencia de la red cuenta con mecanismos
para demostrar los resultados de dicha
sinergia. El sistema de informacin debe
proveer los datos para la evaluacin de estos
mecanismos.

DIRECCIONAMIENTO
Existe un proceso peridico y sistemtico
para definir y replantear el direccionamiento
estratgico de la organizacin.
Evaluar el proceso de direccionamiento
estratgico y aplicar los ajustes
Estndar 76. Cdigo: (DIR 2)
La organizacin construye a partir del
direccionamiento estratgico su plan
estratgico. Su formulacin est
estandarizada, al igual que su divulgacin,
seguimiento y evaluacin.
La organizacin garantiza el despliegue y la
comprensin del direccionamiento y el plan
estratgico a todos los niveles de la
organizacin y partes interesadas.
En las instituciones con sedes integradas en
red, existe un proceso de direccionamiento
estratgico central para la red, nico,
compartido entre todos, el cual incluye la
descripcin clara de cul es el papel de cada
uno de los prestadores de la red en la
consecucin de los logros comunes. Lo
anterior no es bice para que cada uno de los
prestadores posea un plan estratgico de
trabajo fundamentado en los objetivos y
metas del direccionamiento estratgico de la
red, mencionado anteriormente.

GERENCIA
Estndar 88. Cdigo: (GER1)
Los procesos de la organizacin identifican y
responden a las necesidades y expectativas
de sus clientes y proveedores, internos y
Implementar y evaluar los proceso de la ESE
externos, de acuerdo con los objetivos de las
unidades funcionales y evala la efectividad
de su respuesta a los procesos.
La organizacin garantiza un proceso
estructurado, implementado y evaluado para
el desarrollo y el logro de las metas y los
objetivos de los planes operativos.
medicin de metas en priorizados an
Existe un proceso para la asignacin y gestin
de recursos financieros, fsicos, tecnolgicos
y el talento humano, de acuerdo con la
planeacin de la organizacin, de cada
proceso y de cada unidad funcional. Lo
anterior se logra a travs de:
Levantar e implementar el proceso
presupuestal e integrado de planeacin
La organizacin planea, desarrolla y evala la
relacin docencia-servicio, prcticas
formativas y la investigacin.
Establecer el proceso de docencia servicio e
implementarlo

TALENTO HUMANO
Existen procesos para identificar y
responder a las necesidades del talento
humano de la organizacin consistentes con
los valores, la misin y la visin de la
organizacin. Estos procesos incluyen la
informacin relacionada con:
Fortalecer la implementacin y la evaluacin
de los procesos de gestin del talento
humano
Existe un proceso para la planeacin del
talento humano. El proceso descrito
considera aspectos tales como:
Implementar y evaluar la planeacin del
talento humano
La organizacin cuenta con estrategias que
garantizan el cumplimiento de la
responsabilidad encomendada a los
colaboradores. Las estrategias se relacionan
con:
Evaluacin y ajustes del proceso de
capacitacin y entrenamiento
La organizacin promueve desarrolla y
evala una estrategia de comunicacin
efectiva (oportuna, precisa, completa y
comprendida por parte de quien la recibe)
entre las unidades funcionales, entre sedes
(si aplica) y entre servicios clnicos y no
Evaluacin del proceso de comunicaciones y
ajustes
clnicos de todos los niveles. Los mecanismos
son incorporados en la poltica de talento
humano.
En la gestin del talento humano se analiza,
promueve y gerencia la transformacin
cultural institucional.
Establecer e implementar el proceso de
cultura organizacional
La organizacin promueve, desarrolla y
evala estrategias para mantener y mejorar
la calidad de vida de los colaboradores.
evaluar el programa de bienestar y ajustar
segn resultados
La organizacin cuenta con un proceso
sistemtico para evaluar peridicamente la
satisfaccin de los colaboradores y el clima
organizacional.
Evaluar clima laboral y ajustar segn
resultados

AMBIENTE FISICO
La organizacin garantiza procesos
consistentes con el direccionamiento
estratgico, para identificar y responder a
las necesidades relacionadas con el ambiente
fsico, generadas por los procesos de
atencin y por los clientes externos e
internos de la institucin, y para evaluar la
efectividad de la respuesta.
Implementar el proceso de ambiente fsico y
evaluar para hacer los ajustes pertinentes
La organizacin garantiza el manejo seguro
del ambiente fsico.
Implementar el proceso de ambiente fsico y
evaluar para hacer los ajustes pertinentes
La organizacin garantiza procesos para
identificar, evaluar y mejorar la gestin
ambiental.
Implementar y evaluar el proceso de gestin
ambiental.
La organizacin garantiza el diseo, la
implementacin y la evaluacin de procesos
para el manejo seguro de desechos.
Evaluar y ajustar el PGRH
La organizacin cuenta con procesos de
preparacin, evaluacin y mejoramiento de
la capacidad de respuesta ante emergencias
y desastres internos y externos.
Evaluar y ajustar el plan de emergencias a
partir de lo realizado en el simulacro
Existen procesos diseados, implementados y
Evaluar y ajustar el plan de emergencias a
partir de lo realizado en el simulacro
evaluados para evacuacin y reubicacin de
usuarios
(cuando ocurren situaciones que lo
ameriten). El proceso incluye:
La organizacin promueve una poltica de no
fumador y tiene prohibido el consumo de
cigarrillo en las instalaciones fsicas de la
organizacin.
Ajustar poltica de no fumadores y
sealizacin.
En las construcciones nuevas y en las
remodelaciones se tienen en cuenta los
avances en diseo, las tecnologas actuales,
las condiciones de seguridad, el respeto del
ambiente y las normas vigentes.
Implementar acorde a la normatividad los
cambios en infraestructura y ambientes
segn plan.

GESTION TECNOLOGICA
La organizacin cuenta con un proceso para
la planeacin, la gestin y la evaluacin de la
tecnologa.
planeacin de la tecnologa
La organizacin cuenta con una poltica
organizacional definida, implementada y
evaluada para adquisicin, incorporacin,
monitorizacin, control y reposicin de la
tecnologa. Incluye:
elaborar poltica organizacional definida,
implementada y evaluada para adquisicin,
incorporacin, monitorizacin, control y
reposicin de la tecnologa.
La organizacin cuenta con un proceso
diseado, implementado y evaluado para
garantizar la seguridad del uso de la
tecnologa. Incluye:
Levantar e implementar el proceso de
tecnovigilancia en a ESE
La organizacin garantiza que el proceso de
mantenimiento (interno o delegado a un
tercero) est planeado, implementado y
evaluado:
Evaluar el proceso y hacer los ajustes
necesarios

GESTION INFORMACION
Existen procesos para identificar, responder a
las necesidades y evaluar la efectividad de
Socializar e implementar el proceso de
gestin de la informacin, reforzar el proceso
e indicadores
informacin de los usuarios y sus familias, los
colaboradores, y todos los procesos de la
organizacin.
Existe un proceso para planificar la gestin de
la informacin en la organizacin; este
proceso est documentado, implementado y
evaluado en un plan de gerencia de la
informacin, e incluye:
Continuar la implementacin a partir de las
necesidades de las diferentes dependencias
en informes
Cuando el anlisis peridico de la informacin
detecta variaciones no esperadas o no
deseables en el desempeo de los procesos,
la organizacin realiza anlisis de causas y
genera acciones de mejoramiento continuo.
implementar proceso de deteccin de
variaciones y generar acciones de
mejoramiento
Existen mecanismos estandarizados,
implementados y evaluados para garantizar
la seguridad y confidencialidad de la
informacin.
Evaluar el proceso de seguridad de la
informacin
Existe un mecanismo definido implementado,
evaluado y formal para transmitir los datos y
la informacin. La transmisin garantiza:
ajustar las herramientas de acuerdo a las
necesidades y variaciones de cada
dependencia
La toma de decisiones en todos los procesos
de la organizacin se fundamenta en la
informacin recolectada, analizada, validada
y procesada a partir de la gerencia de la
informacin.
Implementar el proceso de toma de
decisiones basados en el sistema de
informacin gerencial

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Existe un proceso organizacional de
planeacin del mejoramiento continuo de la
calidad orientado hacia los resultados.
Evaluar y ajustar el proceso de mejoramiento
enfocado a resultados
La organizacin implementa las
oportunidades de mejoramiento continuo
identificadas en el proceso de planeacin.
Evaluar y ajustar los indicadores de resultado
de mejoramiento de la calidad asistencial
Existe un proceso de monitorizacin
permanente de la calidad y el mejoramiento
continuo de la organizacin.
Implementar el sistema de monitorizacin
para generar tendencias y ajustar los
resultados de los indicadores
Estndar 157. Cdigo: (MCC4): Implementar con mejor cobertura los
Los resultados del mejoramiento de la calidad
son comunicados.
mecanismos de comunicacin y evaluar su
impacto

4.2 PROCESOS PRIORIZADOS PLAN DE GESTION (resolucin 743 de 2013)

PROCESO PROGRAMA CRITERIO
Atencin ambulatoria en
consulta externa
Promocin y prevencin:
Control prenatal
Proporcin de gestantes
captadas antes de la
semana 12 de gestacin
consulta externa
Programa de
Hipertensin arterial
Evaluacin de aplicacin
de gua de manejo
especifica: gua de
atencin de enfermedad
hipertensiva
consulta externa
Programa de Crecimiento
y desarrollo
Evaluacin de aplicacin
de gua de manejo de
crecimiento y desarrollo
consulta externa
Asignacin de citas Oportunidad promedio en
la atencin de consulta
mdica general

5. PLANES DE MEJORA Y PROGRAMA DE AUDITORIA
En medio magntico se anexa en una sola herramienta de auditoria desde la
autoevaluacin, oportunidades de mejora, priorizacin y planes de mejora; hasta
los seguimientos y consolidacin para los informes de auditora con sus
respectivos grficos de control y sistema de informacin para la calidad. El
programa se desarrollar de manera bimestral, con el fin de que adicionalmente
se realicen acompaamientos para su cumplimiento.

6. INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCIN OBSERVADA VS CALIDAD
DESEADA

INDICADOR CALIDAD
ESPERADA 2014
CALIDAD
OBSERVADA A DIC
DE 2013
Oportunidad de
consulta mdica
general
Menor o igual a 3
das
1,12
Oportunidad de
odontologa
Menor o igual a 3
das
1,5
Satisfaccin de
usuarios
Mayor igual al 90% 95%
Captacin de
gestantes antes de la
semana 12
0,65 0,70

Adherencia a guias
de HTA
0,71 0,71
Adherencia a guas
de CyD
0,6

0,63

7. SOPORTES
PAMEC 2014

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