BAB II

PEMBAHASAN
A. definisi
Apnea pada neonatus adalah suatu keadaan dimana bayi berhenti bernafas selama 20
detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20 detik akan tetapi disertai sianosis dan
bradikardia
(2)
Serangan apnea dapat dibagi dalam 2 kelompok:
1. Idiopatik atau apnea primer yang sebabnya tidak diketahui dan sering teradi pada
bayi prematur.
2. Simtomatik atau apnea sekunder! yang timbulnya sebagai akibat dari suatu penyakit
seperti sindrom ga"at nafas! penyakit antung ba"aan dengan hipoksia! perdarahan
intra#ranial! gangguan metaboli# (hipoglikemia! hipokalsemia)! sepsis! meningitis! dll
$enurut parmalee dkk
(%)!
pengaturan dari pernafasan bayi prematur tidak stabil dan
memperlihatkan berbagai #orak pernafasan:
&eratur. 'arak antara nafas dan henti nafas hampir sama
&idak teratur. 'arak antara nafas dan henti nafas tidak sama
(ernafasan periodi#. Siklus hiper)entilasi * hipo)entilasi * apnea berlangsung
selama + detik
Apnea. Serangan henti nafas selama , detik atau lebih.
-engan bertambahnya masa gestasi! pernafasan makin teratur dan pernafasan yang
tidak teratur serta periodi# apnea makin berkurang. $aturasi lengkap baru teradi beberapa
bulan kemudian.
B. INSIDEN
Insiden apnea dan pernafasan periodik pada bayi #ukup bulan belum diketahui
dengan pasti. (ada bayi prematur yang diteliti terdapat .0/0,0/ menderita apnea1 +. /
apnea sentral! ./010/ apnea obstrukstif dan 1./020/ apnea #ampuran dan +0/ lainnya
menderita pernafasan periodik. Sebagian besar bayi prematur akan memperlihatkan geala
apnea selama pera"atan
(.).
2att"inkel
(,)
mengemukakan % kategori mengenai pathogenesis atau faktor
predisposisi teradinya apnea pada neonatus:
1. -epresi primer pusat pernafasan
2. 3erkurangnya atau terhalangnya masukan aferen
+. 4eaksi pernafasan terhadap hipoksemia
%. 4efleks yang abnormal atau hiperaktif
5angguan di pusat pernafasan adalah akibat dari berkurangnya sinapsis seumlah
neuron antara sel0sel di dalam pusat pernafasan bayi prematur dibandingkan dengan orang
de"asa
(6!%).
7agipula sensiti)itas regulator neuronnya terhadap 892 berkurang pada bayi
1
prematur
(:).
3anyak peneliti mengemukakan bah"a akti)itas pusat pernafasan di medulla
tergantung dari masukan eferen! termasuk rangsangan panas atau dingin. (ernstein dkk
(;)
melaporkan bah"a apnea lebih sering teradi di lingkungan yang hangat.
3ayi immatur bereaksi terhadap hipoksia dengan )entilasi yang sedikit meninggi dan
diikuti oleh pernafasan periodik dan apnea.
(ada "aktu tidur aktif! pernafasan tidak teratur! rongga dada menge#il karena kolaps!
)olume paru menurun +0/ dan (a92 merendah! sehingga apnea sering teradi dalam keadaan
tidur aktif dengan <rapid eye mo)ement=
(10).
C. ETIOLOGI APNEA DAN BRADIKARDI
-ikatakan bradikardia apabila denyut antung kurang dari 100 kali per menit. Semua
bayi dengan apnea harus diusahakan di#ari penyebabnya. (ada bayi prematur tidak mudah
men#ari etiologinya karena faktor0faktor yang sangat kompleks! sedangkan pada bayi #ukup
bulan umumnya mudah diketahui. Apnea berulang pada prematur diduga karena imaturitas
pusat pernafasan dibatang otak dan imaturitas dari reaksi kemoreseptor terhadap hipoksia dan
asidosis
(2).
3radikardia dapat teradi karena efek langsung hipoksia pada antung dan rangsangan
hipoksia pada kemoreseptor di bagian #arotid
(11)
7e)ene dkk membagi apnea dalam + golongan:
1. Apnea pusat (apnea sentral)
Apnea pusat disebabkan oleh faktor0faktor yang mempengaruhi pusat pernafasan
dibatang otak atau pusat yang lebih tinggi yaitu di korteks serebri. (enyebabnya antara lain:
(rematuritas
(ernafasan periodik (pendek! dengan henti nafas berulang0ulang) dengan durasi .010
detik biasa teradi pada bayi premature dan dianggap sebagai pola pernafasan normal
pada usia tersebut. >alaupun penggunaan periode "aktu standar mampu
menyederhanakan penanganan pera"atan ruti! beberapa bayi ke#il (biasanya ? 1000
g) tampaknya #ukup menderita ika periode apnea berlangsung lebih dari .010 detik.
$akin muda umur kehamilan! makin tinggi insiden dan makin parah. $eningkat
sealan dengan penurunan umur kehamilan
(12)
@aktor0faktor yang berhubungan dengan apnea pada bayi premature
(12)
pengamatan penelasan
Hipoksemia menyebabkan depresi
pernafasan dan menimbulkan
hipo)entilasi pada neonatus! sedangkan
pada orang de"asa teradi hiper)entilasi
menetap
-epresi pernafasan akibat hipoksemia
pada bayi muda diperantai dari pusat dan
tidak dapat ditolak oleh stimulasi dari
kemoreseptor perifer.
Hiperkapnia menyebabkan hiper)entilasi
seperti pada orang de"asa dengan
(engurangan reaksi )entilasi hiperkapnea
pada bayi apnea mungkin disebabkan
2
penurunan reaksi pada bayi0bayi
penderita apnea dibandingkan yang tidak
menerima apnea
mekanisme pada saraf pusat atau
kegagalan otot pernafasan.
Asaha0usaha inspirasi yang terhambat
mungkin teradi selama apnea dan dapat
salah didiagnosis sebagai bradikardia
primer ika gerakan penafasan menetap.
Hipotonia faring dan kegagalan otot
saluran nafas bagian atas (genioglosus!
alae nasi) untuk berkontraksi selama
inspirasi dapat membahayakan alan
napas bagian atas.
Apnea paling sering teradi selama teradi
selama tidur aktif
Selama tidur aktif! pernafasan tidak
teratur! sangkar rusuk kolaps! )olume
paru0paru turun +0/ dan (a92 turun.
3ayi0bayi penderita apnea menunukan
reaksi0reaksi pendengaran yang lambat.
$ungkin terdapat sambungan sinaps
dendrite yang lebih sedikit dibatang otak!
berkaitan dengan ketidakstabilan #ontrol
respirasi.
HipoksiaBasidosis (sindrom ga"at nafas! pneumonia! pneumotoraks dll)
9bat0obatan (ibu mendapat obat0obat narkotik! tri0hydroCy0methylaminomethane)
5angguan metaboli# (hipoglikemia! hipokalsemia! hipomagnesemia!
hipermagnesemia).
Infeksi (sepsis! meningitis! ensefalitis)
(erdarahan intra#ranial
(olisitemia dengan hiper)iskositas
Dnterokolitis nekrotikans
-u#tus arteriosus paten
2eang
5angguan perkembangan otak
Suhu yang tidak stabil. Apnea sering teradi dilingkungan yang suhunya tinggi atau
rendah. $isalnya terlalu #epat memasukkan bayi ke ruang yang terlalu panas atau
dingin.
2. Apnea obstruktif
Apnea mudah teradi bila alan nafas tersumbat. Sumbatan dapat teradi karena:
1. 'alan nafas berisi susu! mu#us atau mekonium! biasa teradi pada bayi premature
yang tidur terlentang karena alan nafasnya sempit. Hal ini dapat dihindari dengan
menengkurapkan bayi
2. 8a#at ba"aan seperti atresia koana! sindrom pierre robin
Atresia koana adalah suatu #a#at ba"aan dirongga hidung! yang disebabkan
oleh kegagalan membrane bukonasal membuat lobang pada masa embrio. Akibatnya
3
teradi obtruksi karena adanya selaput atau tulang. 3iasanya unilateral dan arang
bilateral. 2elainan yang bilateral sering menyebabkan bayi menderita sianosis dan
<apnoei# spell= berulang dan merupakan masalah yang serius seak lahir. -iagnosis
ditegakkan dengan melihat gerakan seutas benang didepan lobang hidung yang satu
sementara lubang hidung yang lain dan mulut ditutup. -emikian pula #ara mengui
lubang hidung yang lainnya. 3ila dengan #ara tersebut timbul keragu0raguan maka
dapat dimasukan kateter ke lubang hidung se#ara bergantian. 3ayi dengan atresia
koana bilateral akan menderita obstruksi saluran nafas atas pada "aktu tidur dan
minum sehingga teradi apnea berat. &erapinya adallah dengan operasi
Sindrom (ierre 4obin adalah suatu anomaly yang terdiri dari hipoplasia
mandibula! dan #elah langit0langit. 'alan nafas tersumbat karena lidah terdorong ke
posterior sebagai akibat dari mandibula yang ke#il. 3ayi dengan kelainan yang ringan
dapat dira"at dengan posisi tengkurap! sedangkan yang berat harus dilakukan operasi
untuk menarik lidah ke posisi anterior.
+. Apnea refleks
3ayi mungkin menderita apnea refleC atau apnea karena refleC )agal pada "aktu
mengisap #airan di faring atau lambung! memasang pipa nasogastrik! fisioterapi atau kadang0
kadang karena reaksi pada "aktu minum atau defekasi. Apnea yang berhubungan dengan
refluks gastroesofagus mungkin suatu refleks atau penyumbatan
Apnea dapat pula teradi akibat kombinasi satu atau lebih penyebab apnea tersebut diatas atau
yang biasa di sebut dengan apnea #ampuran
D. PENGENALAN KLINIS
A. Apnea yang teradi dalam 2% am sesudah lahir biasanya bukan karena prematuritas
akan tetapi berhubungan dengan keadaan patologis lain seperti perdarahan
intra#ranial! sepsis dsb.
3. Apnea yang teradi hari ke02 dan tidak berhubungan dengan keadaan patologis
lainnya! dimasukkan dalam klasifikasi apnea bayi prematur. Apnea dapat pula teradi
sesudah bayi dilepas dari bantuan )entilator yang mungkin berhubungan dengan
hipoksia intermitten.
E. DIAGNOSIS
-iagnosis penyebab apnea ditegakkan dengan pemeriksaan yang seksama. Setelah
diagnosis ditegakkan! pengobatan yang sesuai harus dilaksanakan se#epatnya agar kematian
atau geala sisa dikemudian hari dapat di#egah atau dikurangi.
(emeriksaan yang perlu dilakukan:
1. 4i"ayat kehamilan (komplikasi kehamilan! ga"at anin)
2. 4i"ayat persalinan (infeksi intrapartum! #ara persalinan)
4
+. (emeriksaan fisis sesudah lahir: asfiksia! trauma lahir! besarnya bayi! letargi! suhu!
sianosis! anemia! usaha nafas! denyut antung! tekanan darah dan pemeriksaan
neurologi#
%. 7aboratoris
(emeriksaan darah tepi lengkap! dan trombosit untuk mengenyampingkan
sepsis.
(emeriksaan asam basa untuk menilai asfiksia.
emeriksaan gula darah! kalsium serum! dan elektrolit serum untuk melihat
gangguan metabolik.
.. 4adiologis
@oto toraks untuk melihat kelainan patologik paru seperti pneumotoraks!
pneumonia! dysplasia bronkopulmonar
Altrasonografi kepala untuk melihat perdarahan intra)entrikukar atau
kelainan lain di otak
,. (emeriksaan tambahan apabila ada indikasi : biakan darah! pungsi lumbal! foto
abdomen! elektrokardiografi! ekhokardiografi! elektro0ensefalografi! 8&0s#an!
pneumogram (suatu alat yang dipasang di dada dan dapat memantau denyut antung!
gerakan dinding dada se#ara terus menerus! serta dapat mendeteksi apnea periodi#).
F. PENCEGAHAN
3ila mungkin serangan apnea harus di#egah! dengan #ara memegang atau melakukan
pemeriksaan sesedikit mungkin dan dengan memperlakukan bayi se#ara hati0hati! khususnya
bayi prematur. (emberian minum tidak boleh terlalu #epat dan perut tidak sampai membun#it.
Suhu tubuh dalam batas normal (<thermoneutral range=). Hati0hati mengisap #airan dialan
nafas. (enyumbatan dialan nafas (karena saluran nafasnya ke#ilBsempit) dapat dikurangi
dengan mera"at bayi dalam posisi tengkurap.
G. TERAPI
2husus
-iobati sesuai dengan penyebabnya (sepsis diobati dengan antibiotika! hipoglikemia dengan
larutan glukosa! gangguan asam basa harus dikoreksi dll).
Amum
(emberian oksigen intranasal
-imasukkan ke tempat bayi berbaring. -engan #ara ini tekanan oksigen transkutan
harus selalu dipantau untuk menghindari heperoksia
Eentilasi manual dengan <fa#e mask and bag=
3ila ketiga #ara tersebut gagal mengatasi apnea maka bayi diintubasi dengan
memasang <#ontinuous positi)e air"ay pressure= (8(A()
5
8(A( (% #m H29)
5ambar
(1).
Apnea dapat digolongkan ke dalam apnea pusat (aliran udara dan pergerakan
berhenti se#ara simultan)! obstruktif (aliran udara berhenti! "alaupun pergerakan dinding dada
terus berlanut selama apnea berlangsung) atau #ampuran (gerakan dinding dada teradi se#ara
intermitten selama apnea). 8(A( menurunkan frekuensi apnea obstruktif dan #ampuran tapi
tidak berefek terhadap apnea pusat.
(erangsangan: merangsang kulit telapak kaki pada "aktu0"aktu tertentu atau
menidurkan bayi di tempat yang mudah bergerak (<os#ilating "ater bed=). 8ara ini akan
meningkatkan ambang rangsang kulit bayi! dengan demikian dapat merengsang pusat
pernafasan.
$embersihkan alan nafas bila diduga ada penyumbatan.
3ayi prematur yang mendapat makanan melalui pompa infus yang terus menerus
akan lebih baik toleransinya dari pada pemberian intermitten.
Hemoglobin bayi yang peka terhadap apnea harus dipertahankan lebih dari 12 g/!
kalau perlu diberikan transfuse <pa#ked red blood #ells= sebanyak 10 mlBkg 33
(2)
9bat0obatan: obat yang sering dipakai untuk mengatasi apnea adalah dari golongan
methylCanthine (aminofilin! teofilin! #affein) dan doCapram.
-oCapram diberikan kalau obat0obat golongan methylCanthine tidak dapat mengatasi
apnea. (emberian obat0obat ini harus dia"asi baik se#ara klinis maupun laboratories! agar
komplikasinya dapat diketahui dengan segera dan tidak memperburuk keadaan bayi.
Insiden apnea turun se#ara nyata dengan berbagai penanganan! seperti kasur air!
8(A( rendah! dan perangsangan respirasi seperti teofilin atau kafein. menunukan prinsip0
prinsip penanganan apnea idiopatik. Arutan pelaksanaan langkah0langkah ini didasarkan pada
penilaian indi)idu pasien.
(rinsip yang masuk akal adalah menga"ali dengan terapi yang berpotensi rendah
menimbulkan efek0efek samping angka panang maupun angka panang. 8(A( nasal dengan
air setinggi +0. #m umumnya efektif untuk penanganan episode apnea tipe obstruktif.
$ekanisme efek 8(A( yang menguntungkan meliputi pemeliharaan kemampuan saluran
nafas bagian atas. Fantin (teofilin! kafein) digunakan se#ara luas dalam penanganan apnea
neonatus.
(12)
6
&eofilin dimetabolisme menadi kafein dalam umlah yang banyak sekali pada
neonatus! "alaupun mekanisme yang memungkinkan Cantin meningkatkan rangsangan
pernafasan masih belum elas. $ekanisme yang diaukan meliputi generalisasi peningkatan
rangsangan respirasi pusat! kontraksi diafragma yang lebih efisien! perubahan status tidur! dan
pembalikan depresi respirasi hipoksik. >alaupun akibat angka panang penggunaan Cantin
belum tampak! harus dilakukan pera"atan untuk menghindari efek0efek angka pendek seperti
takikardi dan dieresis.
manaemem apnea idiopatik
-iagnosis dan penanganan penyebab0penyebab spesifik
(eningkatan stimulasi (kutaneus! )estibuler! atau propioseptif: oleh pera"at! orang
tua! kasur air atau yang sebanding dengannya.
8(A( nasal (% #m H29)
&eofilin (oral atau IE)
(eningkatan kadar oksigen lingkungan hanya ika diperlukan untuk memelihara batas
(a92 antara .00,0 mmHg.
Eentilasi buatan dalam angka "aktu pendek pada tekanan )entilasi rendah
(1)
-osis obat yang dianurkan:
&abel 1. 9bat dan dosis yang dianurkan serta data farmakokinetiknya
(1+)
9bat -osis
pertama
(mgBkg)
-osis rumatan
(mgBkg)
2onsentrasi
dalam serum
(mgB7)
-istribusi
)olume
(7Bkg)
Half life
(hr)
8ara
pemberian
Aminofilin ..00,.0 1.10+.0B: am .01. 0.,00.6 +00++ IE
&eofilin %.00..0 2.0B12am
1.0B: am
.01. 0.,01.0 1;0+0 (9
8affeine
#itrate
20 2..0..0B2% am :020 0.; 102.; (9 atau IE
doCapram ... 102..Bam 1..0..0 6.+ :010 IE

-oCapram merangsang kemoreseptor perifer (badan #arotid) pada dosis rendah!
sedangkan pada dosis tinggi langsung merangsang pusat pernafasan. Dfek samping dari
doCapram adalah distensi abdomen! mudah terangsang! gemetaran! dan muntah.
&able 2. efek farmakologik methylCanthine
(1+)
System Dfek
Saluran nafas $eningkatkan produksi surfaktan!
usaha nafas! frekuensi pernafasan!
sensiti)itas (892
2ardoi)askular $eningkatkan frekuensi denyut
antung dan kontraksi antung!
dilatasi pembuluh darah paru!
antung dan ginal! mengurangi
resistensi )as#ular perifer
7
Alat #erna $engurangi motilitas
gastrointestinal! menambah sekresi
asam lambung
Susunan saraf pusat $eningkatkan perangsangan
susunan saraf pusat dan konsumsi
oksigen serebral! mengurangi aliran
darah ke otak
Dndikrine $eninggikan kadar katekolamin
dan insulin
$etaboli# $eningkatkan kadar glukosa!
ketouria! glikosuria
Hematopoetik $eningkatkan koagulasi
5inal $enambah aliran daral ginal dan
dieresis
$us#uloskeletal $eningkatkan kontraksi otot!
mengurangi kelelehan.
>alaupun efek farmakologik methylCanthine demikian banyak! akan tetapi yang
paling penting dipantau se#ara klinik adalah frekuensi denyut antung. @rekuensi denyut
antung #epat meninggi apabila dosis obat yang diberikan terlalu tinggi.
H. PROGNOSIS
(rognosis tergantung dari penyebab apnea. Amumnya apnea pada bayi prematur
akan menghilang sendiri apabila umur bayi menurut masa gestasi lebih dari +6 minggu.
2adang0kadang apneanya menetap dan kausanya sukar sekali diketahui. -alam hal ini
mungkin bayi dapat dipulangkan dengan pemberian oksigen dan obat serta pemantauan ketat.
3A3 III
2DSI$(A7AG
Apnea pada neonatus adalah suatu keadaan dimana bayi berhenti bernafas selama 20
detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20 detik akan tetapi disertai sianosis dan
bradikardia
(2)
Serangan apnea dapat dibagi dalam 2 kelompok:
1 Idiopatik atau apnea primer yang sebabnya tidak diketahui dan sering teradi pada
bayi prematur.
2 Simtomatik atau apnea sekunder! yang timbulnya sebagai akibat dari suatu penyakit
seperti sindrom ga"at nafas! penyakit antung ba"aan dengan hipoksia! perdarahan
intra#ranial! gangguan metaboli# (hipoglikemia! hipokalsemia)! sepsis! meningitis! dll
7e)ene dkk membagi apnea dalam + golongan:
1 Apnea pusat (apnea sentral)
8
Apnea pusat disebabkan oleh faktor0faktor yang mempengaruhi pusat pernafasan dibatang
otak atau pusat yang lebih tinggi yaitu di korteks serebri.
2 Apnea obstruktif
Apnea mudah teradi bila alan nafas tersumbat
+. Apnea refleks
3ayi mungkin menderita apnea refleC atau apnea karena refleC )agal pada "aktu
mengisap #airan di faring atau lambung! memasang pipa nasogastrik! fisioterapi atau kadang0
kadang karena reaksi pada "aktu minum atau defekasi.
-A@&A4 (AS&A2A
1. 4i#hard ' martin. 5angguan pernafasan dalam penatalaksanaan neonatus resiko tinggi ed. IE. 'akarta.
1;;:. Hal 26%0+0:
2. 7e)ene $I! tudehope -! and thearle ' : Dssential of neonatal medi#ine. 3rooks "aterloo! 1;;01 pp. 1.00
1.:
+. 4obert $ kliegman. anin dan bayi neonatus dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson ed. 15 vol I. 'akarta
2000. Hal .;00.;;
%. (armalle AH! stern D! and Harris $A: $aturation of respiration in premature and young infants.
Geuropaediatri#! 1;621 +: 2;%0+0%
.. 5ornella &7! and 8unningham $- : Geonatology. Gor"olk! 8onne#ti#utBSan $ateo! 8alifornia! Appleton
H lange! 1;::B1;:;1 p. +1+
,. 2att"inkel ': Geonatal apnea : pathogenesis and therapy. ' pediat 1;;61 ;0: +%20+%6
6. Eolpe '' : Apnei# spells and periodi# brething . in A)ery 53 (ed) : neonatology. (hiladelphia! lippin#ot!
1;6. 1 pp . 6%006%%
:. 4igatto H! brady '(! EerduI#o 4& : 8hemore#eptor refleks in paterm infants: II. &he effe#t of gestational
and postnatal age on )entilator response to inhaled #arbon dioCide. (ediatri#s 1;6.1 ..: ,1%0,20
;. (erstein H! Dd"ards G! and shuterland '. Apnea in premature infants and in#ubator air #hanges. Ge" Dngl
' med 1;601 2:2: %,10%,,
10. 5abriel $! Albidin $! and S#hulte @': apnei# apells and sleep states in preterm infants. (ediatri#s 1;6,1
.6: 1%2
11. 5irling -':8hanges in heart rate! blood pressure! and pulse pressure during apnei# atta#ks in ne"born
babies. Ar#h dis 8hild 1;621 %6: %0.0%10
12. 4a)al -S! 4eitI S! aand Jeh &@: Apnea! in yeh &@: neonatal therapeuti#s! 2
nd
ed. St 7ouis! 3altimore!
3oston! 8hi#ago! 7ondon! philadelpia! Sydney! &oronto! $osby yearbook 1;;1. (p. %00.1
9