Anda di halaman 1dari 1

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL


Jl. Lebak Bulus Raya No. 9, Pasar Jumat, Jakarta
Telp: (021)7659409, 7659410
Fax. : (021)7659408, 75902845

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN


PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR)

( diisi dengan lengkap, jelas dan benar )


1. Nama Lengkap

: ...

2. Tempat dan Tanggal Lahir

: ...

3. Jenis Kelamin & Status *)

: (Pria / Wanita ) & ( Kawin / Tidak Kawin )

4. Pendidikan

: D3 / D4 / SM / S1/ S2 / S3

Terakhir *)

Jurusan

: ...

Fakultas

: ...

Perguruan Tinggi

: ...

5. Instansi/Perusahaan

: ...

Bidang/Bagian/Divisi

: ...

6. Jabatan di Instansi

: ...

7. Alamat Instansi/Perusahaan

: ...
: ...

No. Telepon / Fax.


8. Alamat Rumah

: Telp: Fax: ....


: ...
: ...

No. Telepon / HP

: Telp: HP:......

E-mail

: ...

9. Pelatihan yang akan diikuti *)

: PPR bid. Industri / PPR bid. Kesehatan / PPR bid. Radiodiagnostik

10. Bidang Pekerjaan *)

: Radiografi/ Gauging/ Logging/ Analisa/ Radioterapi/ Kedokteran Nuklir

11. Sumber Radiasi

: ............................................................................................................

12. Company Profile

: .
, ..............200

Mengetahui/Menyetujui :
Penanggung Jawab Instansi**)

(. )
Catatan :
*

Coret yang tidak perlu

**) Tanda tangan, Nama terang

Jabatan dan Stempel Perusahaan

Calon Peserta

( . )