LAPORAN KASUS SIROSIS HEPATIS DENGAN HIPERTENSI PORTA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM TUGUREJO SEMARANG Diajukan sebagai salah satu persyaratan dala
m menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Oleh : Herdhita Galuh Kusuma Ardhani 01.207.5434
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2011
LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Ba
ngsal ANAMNESIS Keluhan utama : muntah warna hitam RPS Pasien datang dengan kelu
han muntah berwarna hitam yang terjadi setelah pasien makan bubur sayur pagi har
i, dalam 1 hari pasien muntah 1 kali, pasien juga mengeluh buang air besar berwa
rna hitam cair seperti petis sejak 2 hari yang lalu. Dalam 1 hari pasien buang a
ir besar 5 kali. Sejak 2 minggu lalu pasien merasakan warna air kencingnya berwa
rna seperti teh. Selain itu pasien mengeluh perut kanannya sakit sekali dan peru
tnya dirasakan semakin membesar dan keras sehingga pasien memakai korset untuk m
engurangi rasa sakitnya. Pasien belum pernah meminum obat untuk meringankan geja
lanya. RPD : Sejak 3 tahun yang lalu pasien sering erasakan sakit perih pada ulu
hati disertai muntah setiap selesai makan. Sehingga setiap harinya pasien mengo
nsumsi bubur dan kuah sayur kdang makan nasi yang lembek. 2 tahun yang lalu pasi
en didiagnosa TB Paru oleh dokter di RS Tugurejo dan menjalani pengobatan di RS
Tugurejo selama 6 : Tn. Bambang SetiAwan : Laki - laki : 42 tahun : Manyaran : M
antan Satpam : Islam : Mawar
bulan penuh. Saat ini pasien dinyatakan telah sembuh. 1,5 tahun yang lalu pasien
mondok di RS Tugurejo dengan diagnosa hepatitis dan dirawat inap selama 1 bulan
. Pasien diperintahkan untuk kontrol namun tidak pernah kontrol karena pasien me
rasa sudah membaik 1 tahun lalu pasien kembali dirawat inap di RS Tugurejo selam
a 2 minggu karena hepatitis. 6 bulan yang lalu pasien dirawat 4 hari di RS Tugur
ejo dengan keluhan perutnya besar dan keras. Sosek Pasien adalah seorang satpam.
Bekerja seagian besar di waktu sore hingga pagi. Diakui sendiri oleh pasien bah
wa sejak 15 tahun yang lalu pasien sering mengonsumsi minuman keras. Berbagai je
nis minuman keras pernah pasien konsumsi. Sekali mengonsumsi kira kira 3 gelas.
Pasien berhenti minum sejak dinyatakan sakit 2 tahun yang lalu. Pasien adalah se
orang perokok sejak 25 tahun lalu, biasanya dalam 1 hari menghabiskan 1 bungkus
rokok filter dan sampai sekarang kadang kadang masih merokok. RPK Pasien tinggal
di rumh bersama 3 orang lainnya, yaitu 2 anak dan 1 orang menantu. Kakak peremp
uan pasien meninggal karena flek paru sekitar 6 tahun lalu. Isteri pasien sudah
meninggal 4 tahun lalu karena sakit jantung. Anak ke-2 pasien saat ini menderita
batuk sudah sekitar 1 bulan dan belum pernah periksa ke petugas kesehatan.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
Baik Kesadaran komposmentis Tanda Vital Tekanan darah 110/80 mmHg Nadi 84 kali/m
enit. Pemeriksaan dilakukan pada nadi radialis, dihitung selama 1 menit. Irama t
eratur. Nafas 22 kali/menit. Irama teratur. Pola pernafasan normal. Suhu 36,8 de
rajat Celcius. Diukur dengan thermometer raksa dan ditempatkan pada aksila. Kepa
la (DBN) Bentuk mesochefal (Normal) Benjolan (-) Rambut (DBN) Mudah dicabut (-)
Alopesia (-) Texture halus Mata Posisi sejajar, eksoftalmus (-/-) Kelopak mata :
bengkak (-/-) Aparatus lakrimal bengkak (-/-) Konjungtiva anemi (+/+), sklera i
kterik(+/+), mata merah (-/-) Pupil simetris, miosis (-/-), midrasis (-/-) Gangg
uan penglihatan (-/-) Telinga (DBN) Aurikula : nyeri (-/-) Liang telinga : bengk
ak (-/-), eritem (-/-) Gangguan pendengaran (-) Discharge (-) Hidung dan Sinus (
DBN) Hidung externa : nodul (-), epistaksis (-)
Sinus frontalis : nyeri tekan (-) Mulut dan faring (DBN) Bibir : sianosis (-) Gu
si : bleeding (-) Mukosa : luka (-) Gigi : karies (-) Faring : nyeri telan (-) K
ulit (DBN) Warna normal, sianosis (-), ikterus (-), karotenemia (-), perubahan m
elanin (-). Kelembapan cukup, kering (-), berminyak (-). Tempetarur extremitas b
awah dingin, Turgor cukup Lesi (-) Kuku (DBN) Warna normal, sianosis (-/-), puca
t (-/-) Bentuk normal, Clubbing (-/-) Leher DBN Inspeksi : jaringan parut (-), m
assa (-) Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila dan supraclav
icula (-), trakea tidak bergeser Thorak DBN Inspeksi : jaringan parut (-), peleb
aran vena superficial (-), bentuk dada normal. Palpasi : pembesaran kelenjar get
ah bening (-/-), nyeri tekan (-/-), pergerakani dada simetris Pulmo Inspeksi (DB
N) pergerakan thorak simetris frekuensi nafas 24 x/menit (normal) pola pernapasa
n normal (fase inspirasi dan ekspirasi bergantian teratur)
Palpasi Fremitus vokal simetris Nyeri tekan (-) Perkusi Sonor pada lapang pulmo
Auskultasi Vesikuler pada seluruh lapang pumo Cor Inspeksi ictus cordis tidak te
rlihat Perkusi (batas jantung) DBN Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra Atas j
antung : ICS 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung :ICS 3 linea parasterna
lis sinistra Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula sinistra Palpasi
(DBN) Ictus cordis teraba (+), tidak melebar, kuat angkat (+) Auskultasi jantung
(DBN) Bunyi jantung I, II reguler Bising (-) Gallop (-) Abdomen Inspeksi bentuk
cembung jaringan parut bekas operasi (-) peristaltik (-) Palpasi Lobus kanan he
par teraba Ginjal tidak teraba Lien tidak membesar
dex
sin NT (+)
Tes undulasi (+) Perkusi : nyeri ketuk ginjal -/-, pembesaran lien pada S.3 Peka
k (+)
Auskultasi Dex Sin
BU (+) 26 kali per menit Ekstremitas Akral dingin
+
+
Edema
PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hema
tokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil abs Basofil abs Netrofil abs Limfosi
t abs Monosit abs Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Hasil 12,50 2,43
8,80 26,10 107,40 36,20 33,70 76 15,80 0,01 0,01 9,80 1,51 0,78 0,10 0,40 79,80
10,10 9,40 Nilai Normal 3,6 11 3,8 5,2 11,7 15,5 35 47 80-100 26 - 34 32-36 150
440 11,5 14,5 0,045 0,44 0 0,2 1,8 - 8 0,9 5,2 0,16 - 1 24 01 50 - 70 25 - 40 2 -8
Interpreasi Tinggi Rendah Rendah Rendah Tinggi Tinggi Normal Rendah Tinggi Rend
ah Normal Tinggi Normal Normal Rendah Normal Tinggi Rendah Tinggi
Kimia Klinik Pemeriksaan GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Albumin Hasil 107 104 58
27,0 0,90 3,1 Nilai Normal <125 0 - 35 0 - 35 10,0 50,0 0,60 0,90 Interpretasi N
ormal Tinggi Tinggi Normal Normal Rendah
Pemeriksaan seroimunologi HBSAG reaktif Radiologi USG Abdomen Hepar : ukuran aga
k membesar, tepi tajam, permukaam tidak rata, nodul (-), parenkim kasar, vena po
rta melebar, vena hepatika tidak melebar Vesica felea : ukuran normal, dinding m
enebal, batu (-) Pankreas : ukuran normal, parenkim norml, kalsifikasi (-) Kelen
jar para aorta : tidak membesar Lien : ukuran membesar, parenkim normal, vena li
enalis tidak melebar, nodul (-) Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, P
CS tak melebar, batu(-) Ginjal kiri : : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak
melebar, batu(-) Vesica urinaria : dinding tak menebal, batu (-)
Asites masif Kesan : sirosis hepatis dengan hipertensi porta
DAFTAR ABNORMALITAS Subjektif muntah berwarna hitam buang air besar berwarna hit
am cair seperti petis warna air kencingnya berwarna seperti teh perut kanannya s
akit sekali dan perutnya dirasakan semakin membesar dan keras, bentuk cembung Ob
jektif Konjungtiva anemi (+/+), sklera ikterik(+/+) Nyeri tekan regio epigastriu
m, hipokondrium dextra, dan lumbl dextra. HBSAG reaktif SGOT tinggi SGPT tinggi
Albumin rendah HBSaG reakif hepar agak membesar, tepi tajam, permukaam tidak rat
a, parenkim kasar, vena porta melebar Asites Edem tungkai ANALISIS MASALAH Masal
ah 1 perut kanannya sakit sekali dan perutnya dirasakan semakin besar
sklera ikterik(+/+) Nyeri tekan regio epigastrium, hipokondrium dextra, dan lumb
l dextra. membesar dan keras, bentuk cembung hepar agak membesar, tepi tajam, pe
rmukaam tidak rata, parenkim kasar, vena porta melebar HBSAG reaktif SGOT tinggi
SGPT tinggi Albumin rendah Diagnosa `: sirosis hepatis dengan hipertensi porta Ma
salah 2 muntah berwarna hitam buang air besar berwarna hitam cair seperti petis
Hb rendah Sakit nyeri perut bagian epigstrium Diagnosa : varises esofagus Masala
h 3 Tes undulasi (+) Asites masif Dignosis : asites TERAPI Masalah 1. Sirosis He
patis Dengan Hipertensi Porta IpTx Lamivudin 100 mg per oral setiap hari selama
1 tahun Interferon alfa 3 MIU 3x seminggu selama 4 6 bulan secara subcutan IpMx
Respon terapi IpEx Minum obat teratur
Masalah 2. Vasieses Esofagus IpDx Endoscopy Ligasi
IpTx Sandostatin Kegunaan : menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas le
wat efek vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah tekan
an vena porta menurun. Dosis : bolus 50 mcg/iv dilanjutkan bolus 50 mcg/hr selam
a 1 5 hari Lactulose PO 20 g 3x1 IpMx Hemodinamik (TTV) Hb IpEX : Pasien dianjur
kan untuk tidak minum minuman yang panas, melainkan minum yang dingin. Berhenti
merokok Masalah 3. Asitess IpTx Spironolakton 100 mg 1x1 IpMx Edema tungkai Bera
t badan IpEx Bed Rest Diet rendah garam