Anda di halaman 1dari 32
STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 DAN CARA PENILAIANNYA Dr.dr.Sutoto,M.Kes**

STANDAR AKREDITASI VERSI

2012

DAN CARA PENILAIANNYA

Dr.dr.Sutoto,M.Kes**

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 DAN CARA PENILAIANNYA Dr.dr.Sutoto,M.Kes**

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli – 1952 JABATAN SEKARANG: 1. Ketua KARS Th

Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli 1952 JABATAN SEKARANG:

1. Ketua KARS Th 2011-2014

2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012

PENGALAMAN ORGANISASI

1.

Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-

2008

2.

Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008-

2010

3.

Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan)

PENDIDIKAN:

1.

2008-2010

SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada S III Manajemen Pendidikan
SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
S III
Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED

Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS): Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979 Kepala
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):
Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979
Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010

Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)

2.

3.

PENGALAMAN KERJA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

2

Standar Akreditasi Nasional VERSI 2012

Standar Akreditasi Nasional

VERSI 2012

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Elemen Penilaian Standar Kelompok I Kelompok II 161 436 153

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Baru

Elemen

Penilaian

Standar

Kelompok I Kelompok II

161

436

153

569

Kelompok III

6

24

Kelompok IV Total :

3

19

323

1048

4

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Bab 1. Akses

I.

Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Bab 3. Asesmen Pasien (AP) Bab 4. Pelayanan Pasien (PP) Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II.

Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

5

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit   Sasaran I :

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 

Sasaran I

: Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II

: Peningkatan komunikasi yang efektif : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Sasaran III

(high-

alert)

Sasaran lV

: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien

operasi

Sasaran V

: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Pengurangan risiko pasien jatuh

Sasaran VI

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I

: Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan

Kesehatan Ibu Sasaran II Sasaran III

: Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS

: Penurunan Angka Kesakitan TB

 

6

SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU 1. International Principles for Healthcare Standards, A Framework of requirement
SUMBER ACUAN AKREDITASI RS
BARU
1.
International Principles for Healthcare Standards,
A Framework of requirement for standards, 3rd
Edition December 2007, International Society for
Quality in Health Care / ISQua
2.
Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3.
Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007,
Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4.
Standar-standar spesifik lainnya.

7

Format Akreditasi Baru BAB I AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN GAMBARAN UMUM : STANDAR

Format Akreditasi Baru

BAB I AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

GAMBARAN UMUM : STANDAR : MAKSUD DAN TUJUAN : ELEMEN PENILAIAN :
GAMBARAN UMUM :
STANDAR :
MAKSUD DAN TUJUAN :
ELEMEN PENILAIAN :
GAMBARAN UMUM : Memberikan gambaran umum tentang : standar yang harus dipenuhi oleh RS .

GAMBARAN UMUM :

Memberikan gambaran umum tentang : standar

yang harus dipenuhi oleh RS . apa maksud dan tujuan dari standar tersebut serta elemen

elemen apa yang akan dinilai untuk dapat

memenuhi standar yang telah ditetapkan

Contoh Bab I APK dan KP…

STANDAR:
STANDAR:
Standar : Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau
Standar : Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau
didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada.
Contoh Bab I APK dan KP… Maksud dan Tujuan Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan

Contoh Bab I APK dan KP…

Maksud dan Tujuan

Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama.

Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan,

pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.

Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting

bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat

setelah ada hasil skrining dan evaluasi.

Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan.

Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.

Contoh Bab I APK dan KP…

Contoh Bab I APK dan KP… Elemen Penilaian 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau

Elemen Penilaian

1.

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit.

2.

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien

sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.

3.

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan dengan tepat.

4.

Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnosis berkenaan dengan

tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau di rujuk.

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.

5.

6.

Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes yang dibutuhkan didapatkan sebagai dasar pengambilan keputusan.

PENILAIAN  ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10  STANDAR = NILAI DALAM PERSEN 

PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10

STANDAR = NILAI DALAM PERSEN

BAB = NILAI DALAM PERSEN

GROUP =NILAI DALAM PERSEN

PEDOMAN PENILAIAN Setiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar diberi skor 1. TERCAPAI PENUH (TP)

PEDOMAN PENILAIAN Setiap elemen penilaian (EP) dari sebuah standar diberi skor

1.

TERCAPAI PENUH (TP)

2.

TERCAPAI SEBAGIAN (TS)

3.

TIDAK TERCAPAI (TT)

4.

TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada

waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing

ELEMEN penilaian

* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP =

DALAM PERSEN (%)

** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0)

Skor “ Tercapai Penuh ” (TP) NILAI 10  Sebuah standar dinilai “ tercapai penuh

Skor Tercapai Penuh” (TP) NILAI 10

Sebuah standar dinilai tercapai penuhapabila

jawabannya yaatau selaludari persyaratan yang

diminta di Elemen Penilaian.

Dengan ketentuan sbb:

Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai

penuhdari minimal 4 telusur pasien

Jika 80% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi

Catatan balik (track record) tercapai penuhadalah

sebagai berikut :

Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang

Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang

Skor “ Tercapai Sebagian ” (TS) Nilai 5  Sebuah standar dinilai “ tercapai sebagian

Skor Tercapai Sebagian” (TS) Nilai 5

Sebuah standar dinilai tercapai sebagianapabila jawabannya tidak

selalu atau kadang-kadangdari persyaratan yang diminta di EP.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Jika 20% sampai 79 % (misalnya , 2 sampai 7 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen

Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian

daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada

Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan tercapai penuh

kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak

dapat dipertahankan

Catatan balik (track record) tercapai sebagianadalah sbb ;

1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal

5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan

Skor Tidak Tercapai” (TT)

Skor “ Tidak Tercapai ” (TT) Nilai 0  Sebuah EP dinilai “ tidak tercapai ”

Nilai 0

Sebuah EP dinilai tidak tercapaijika jawabannya adalah

jarangatau tidak pernahdari persyaratan dari EP.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Jika < = 20% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi

dan dokumen

Bukti dipenuhinya persyaratan tidak

dimana persyaratan harus ada

dapat ditemukan di daerah/unit kerja

Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan

Catatan balik (track record) “tercapai sebagianadalah sbb ;

Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal

Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei lanjutan

Skor “ Tidak Dapat Diterapkan ” (TDD)  Sebuah EP dinilai “ tidak dapat diterapkan

Skor Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkanjika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di RS (contohnya, RS tidak

melakukan riset, tidak ada donasi organ, tak

melakukan pelayanan HIV/AID)

URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10.

Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

 
 

11.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

 

12.

Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14.

Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)

15.

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Pembagian GROUP  Group Mayor  >= 80 %  Group Minor  >= 20

Pembagian GROUP

Group Mayor >= 80 % Group Minor >= 20 %

Dasar 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit 2. Hak pasien dan keluarga (HPK) 3. Pendidikan

Dasar

1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10.

Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12.

Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14.

Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)

15.

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Mayor

Minor

Madya 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit 2. Hak pasien dan keluarga (HPK) 3. Pendidikan

Madya

1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

Mayor

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (

TKP)

Minor

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

UTAMA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Sasaran keselamatan

UTAMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

Hak pasien dan keluarga (HPK)

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

Millenium Development Goal’s (MDG’s)

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Asesmen Pasien (AP)

Pelayanan Pasien (PP)

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

Mayor

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Minor

Paripurna

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

1.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2.

Hak pasien dan keluarga (HPK)

3.

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5.

Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6.

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7.

Asesmen Pasien (AP)

8.

Pelayanan Pasien (PP)

9.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10.

Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

 

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

 

11.

 

12.

Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14.

Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)

15.

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Mayor

PELAKSANAAN SURVEI 1. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , 2. 3. KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs

PELAKSANAAN SURVEI

1. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , 2. 3. KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs TELAAH DOKUMEN
1.
PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
2.
3.
KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs
TELAAH DOKUMEN
TELAAH REKAM MEDIK TERTUTUP
4.
TELUSUR PASIEN
5.
TELUSUR LINGKUNGAN  PERIKSA FASILITAS
6.
TELUSUR KPS
7.
PRESENTASI FMEA, PEDOMAN PRAKTIK
KLINIS/CLINICAL PATHWAYS,MANAJEMEN RISIKO DAN
IKP (INSIDEN KESELAMATAN PASIEN)
8.
WAWANCARA PIMPINAN

JADWAL SURVEI: PERAN PIMPNAN DAN POKJA

JADWAL SURVEI: PERAN PIMPNAN DAN POKJA
Telusur Lingkungan  Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana keselamatan & mengunjungi fasilitas yan

Telusur Lingkungan

Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana

keselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien

Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitas

yang dibuat oleh RS

WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaan fasilitas untuk :

Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.

Mencegah kecelakaan dan bahaya.

Mempertahankan kondisi aman.

Melaksanakan rencana darurat.

Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).

SEKIAN TERIMA KASIH

SEKIAN

TERIMA KASIH