Anda di halaman 1dari 1

Permohonan Dispensasi Ketidakhadiran Prodi Manajemen

Diterima oleh Devina Astryani Tjipto, S.S tanggal:



Kepada Malang,.. 20XX
Yth. Kepala Program Studi Manajemen
Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Ma Chung

Dengan hormat,

Melalui surat ini, saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
NIM :
mengajukan permohonan dispensasi atas ketidakhadiran saya tanggal ______________________.
Alasan ketidakhadiran tersebut adalah sebagai berikut
Jenis ketidak hadiran
(centang yang sesuai)
Bukti Pendukung
(terlampir)
Menjalankan Tugas dari Daerah/Negara/
Universitas
Surat Tugas/Surat Keterangan dari
Negara/Daerah/Universitas (DKA/Sekpim/FEB)
Menjalani rawat inap di Rumah Sakit
Surat Keterangan dari Rumah Sakit
Mengalami kecelakaan
Surat Keterangan kecelakaan dari Dokter/RS
Mengidap penyakit menular yang dapat
membahayakan kesehatan orang lain
Surat Keterangan Dokter yang disertai catatan
diagnosa/analisis/hasil uji lab atas penyakit
menular tersebut
Memenuhi panggilan dari Pemerintah
Surat Panggilan dari Intitusi Pemerintah terkait
Keluarga dekat dan segaris meninggal dunia
(Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara Kandung) *
*) coret yang tidak sesuai
Surat keterangan kematian DAN Kartu
Keluarga

Adapun mata kuliah yang tidak dapat saya ikuti karena ketidakhadiran tersebut adalah
Mata Kuliah Kelas Jadwal (hari & jam
perkuliahan)
Dosen pengampu


Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Terima kasih atas perhatian Ibu.
Hormat saya,