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ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION
Nombre
Rut
Fecha de nacimiento
Edad
Curso
Establecimiento
Domicilio
Telfono

: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre
Edad
RUT
Nivel de estudios
Profesin o actividad

: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________

Nombre del Padre

Edad
RUT
Nivel de estudios
Profesin o actividad

: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________

Antecedentes grupo familiar (Hermanos(a) y otras personas que convivan

con la nia).
Nombre

Edad

Parentesco

Actividad

III ANTECEDENTES MORBIDOS

Presencia en la familia de algunas de estas u otras enfermedades:
Alcoholismo Drogadiccin Enfermedades psiquiatritas autismo Deficiencia
Mental Epilepsia - Diabetes Trastornos Metablicos Sordera Ceguera.
Trastorno dficit atencional, Neurolgicos, etc. (Consignar parentesco)
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Tratamientos/medicamentos

Accidentes y/o traumatismos

IV. ANTENDECENTES DEL EMBARAZO Y PARTO

Duracin del periodo de embarazo: ____________________________________
Dificultades durante el embarazo: ______________________________________
Problemas emocionales : ____________________________________________
Otros
: ____________________________________________
PARTO
Lugar
Espontneo
Cesrea
Asfixia
Uso de frceps
Duracin del parto
Complicaciones en parto
Peso al nacer

: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________

V. CRONOLOGIA DEL DESARROLLO (consignar edades)

Marcha
Control de esfnteres
Primeras palabras
Alimentacin

Higiene por si misma

Vestuario por si misma
VI. ANTECEDENTES ESCOLARES

Escolaridad (permanencia, lugar).

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Reaccin frente a las exigencias escolares.
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Dificultades significativas (problemas de aprendizaje: asistencia a colegio, otros).

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Tiempo y hbitos de estudio
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Materias que le va mejor
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Materias con mayor dificultad
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Relacin con los profesores

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Relacin con los compaeros
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Respuesta del nio(a) ante elogios y castigos

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VII. DESCRIPCION DEL PROBLEMA (el cual es el motivo de su consulta)

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Inicio (desde cuando se presenta)
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Situaciones que agravan el problema
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Situaciones que disminuyen el problema
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Intentos de solucin
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Atribuciones al problema (posibles causas)
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Diagnsticos y tratamientos psicolgicos anteriores
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VIII. OBSERVACIONES Y/O COMENTARIOS
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