Nama : Ariska Putri H.

NIM : 130915032

Penurunan Cardiac Output (00029)
(1975, 1996, 2000)

Domain 4: aktivitas/Istirahat
Class 4: cardiovascular/Pulmonary Responses

Definisi :
Pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk memenhi kebutuhan metabolik tubuh.

Batasa Karakteristik :
1. Perubahan Heart Rate/Rhythm
2. Aritmia
3. Bradicardi
4. Perubahan EKG
5. Palpitasi
6. Takikardi

Gangguan Preload
1. Penurunan Central Venous Pressure (CVP)
2. Penurunan Pulmonary Artery Wedge (PAWP)
3. Edema
4. Fatigue
5. Peningkatan CVP
6. Peningkatan PAWP
7. Distensi vena jugular
8. Murmur
9. Peningkatan berat badan

Gangguan Afterload
1. Kulit lembab
2. Peningkatan nadi perifer
3. Peningkatan pulmonary vascular resistance (PVR)
4. Peningkatan systemic vascular resistance (SVR)
5. Dipsnea
6. Peningkatan PVR
7. Peningkatan SVR
8. Oliguri
9. Capillary refill berkepanjangan
10. Perubahan warna kulit
11. Tekanan darah yang bervariasi

Gangguan Kontraktiltas
1. Batuk
2. Crackles
3. Peningkatan cardiac index
4. Peningkatan ejection fraction
5. Peningkatan left ventricular stroke workindex (LVSWI)
6. Peningkatan stroke volume index (SVI)
7. Orthopnea
8. Paroxysmal nocturnal dyspnea
9. Terdapat bunyi S3
10. Terdapat bunyi S4

Nursing Outcome
1. Tingkat Keparahan Kehilangan Darah : Tingkat keparahan perdarahan/hemoragi internal
atau eksternal
2. Efektifitas Pompa Jantung : Keadekuatan volume darah yang diejeksikan dari ventrike
kiri untuk medukung tekanan perfusi sistemik.
3. Status Sirkulasi : Tingkat pengaliran darah yang tidak terhambat, satu arah, dan pada
tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar aliran sistemik dan pulmonal.
4. Perfusi Jaringan : Organ Abdomen : Keadekuatan aliran darah melewati pembuluh darah
kecil visera abdomen untuk mempertahankan fungsi organ.
5. Perfusi Jaringan : Jantung : Keadekuatan aliran darah yang melewati faskulator koroner
untuk mempertahankan fungsi organ jantung.
6. Perfusi Jaringan : Serebral : Keadekuatan aliran darah yang melewati faskulator koroner
untuk mempertahankan fungsi otak.
7. Perfusi Jaringan : Perifer : Keadekuatan aliran darahyang melalui pembuluh darah kecil
ektremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan
8. Perfusi Jaringan : Pulmonal : Keadekuatan aliran darah yang melewati faskulator
pulmonal untuk memerfusi unit alveoli.
9. Status Tanda Vital : Tingkat suhu, nadi, pernapasan, dan tekanan darah dalam rentang
normal.

Nursing Intervention :
1. Reduksi Perdarahan : Membatasi kehilangan volue darah selama episode perdarahan.
2. Perawatan Jantung : Membatasi komplikasi akibat ketidakseimbangan antara sumplai
dan kebutuhan oksigen miokard pada pasien yang mengalami gjala kerusakan fungsi
jantung.
3. Perwatan Jantung, Akut : Membatasi komplikasi untuk pasien yang sedang mengalami
episode ketidakseimbangan antara sumpali dan kebutuhan oksigen miokard yang
mengakibatkan kerusan fungsi jantung.
4. Promosi Perfusi Selebral : Meningkatkan perfusi yangadekuat dan membatasi
komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko mengalami ketidakadkuatan
perfusi selebral.
5. Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi : Meningkatkan sirkulasi arteri
6. Perawatan Sirkulasi : Alat Bantu Mekanis : Memberi dukungan temporer sirkulasi
melalui penggunaan alat atau pompa mekanis.
7. Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Vena : Meningkatakan sirkulasi vena
8. Perawatan Embolus : Perifer : Membatasi komplikasi untuk pasien yang mengalami,
atau beresiko mengalami sumbatan sirkulasi perifer.
9. Perawatan Embolus : Paru : Membatasi sirkulasi untuk pasien yang mengalami, atau
beresiko mengalami sumbatan sirkulasi paru.
10. Regulasi Hemodiamik : Mengoptimalkan frekuensi jantung, preload, afterload,
kontraktilitas
11. Pengedalian Hemoragi : Menurunkan atau meniadakan kehilangan darah yang cepat
dan dalam jumlah banyak.
12. Terapi Intravena : Memberi dan memantau cairan dan obat intravena.
13. Pemantauan Neurologis : Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk
mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis.
14. Management Syok : Jantung : Meningkatkan keadekuatan perfusi jaringan untuk
pasien yang mengalami gangguan fungsi pompa jantung.
15. Management Syok : Volume : Meningkatkan keadekuatan perfusi jaringan untuk
pasien yang mengalami gangguan volume intravaskular berat.
16. Pemantauan Tanda Vital : Mengumpulkan dan menganalisis data kardiofaskular,
pernapasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi


























Resiko Perfusi Gastrointestinal Ineffective* (00202)
(2008, LOE 2.1)

Domain 4: aktivitas/Istirahat
Class 4: cardiovascular/Pulmonary Responses

Definisi:
Dimana terjadi resiko penurunan sirkulasi gastrointestinal yang mungkin mengganggu
kesehatan.

Faktor Resiko :
1. Abdominal aortic aneurysm
2. Abdominal compartment syndrome
3. Abnormal waktu partial thromboplastin
4. Abnormal prothombin
5. Acute gastrointestinal hemorraghe
6. Usia diatas 60 tahun
7. Anemia
8. Coagulopathy (e.g., sickle cell anemia)
9. Diabetes mellitus
10. Penyebaran intravascular koagulasi
11. Perempuan
12. Gastroesophageal varices
13. Penyakit gastrointestinal (e.g.,duodenal atau gastric ulcer, ischemic colitis, ischemic
pancreatitis)
14. Ketidakstabilan hemodynamic
15. Liver dysfunction
16. Myocardial infarction
17. Kerja left ventricular yang kurang baik
18. Renal failure
19. Trauma, Stroke, merokok
20. Treatment-bekaitan dengan efek samping (e.g., cardiopulmonary bypass, pharmaceutical
agents, gastric surgery)
21. Vascular disease (e.g., peripheral vascular disease, aortoiliac occlusive disease)

Nursing Outcome :
1. Status Sirkulasi : Aliran darah yang tidak obstruksi an satu arah, pada tekanan yang tepat
melalui pembuluh darah besar sirkulasi sistemik dan pulmonal.
2. Keseimbangan Elektrolt dan Asam-Basa: Keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit
didalam kompartemen intrasel serta ekstrasel tubuh.
3. Keseimbangan Cairan: Keseimbangan cairan dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel
tubuh.
4. Hidrasi: Keadekuatan cairan dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh.
5. Perfusi Jaringan: Abdomen: Keadekuatan aliran darah melaui pembuluh darah kecil pada
visera abdomen untuk mempertahankan fungsi organ.

Nursing Intervention :
1. Manajemen elektrolit: Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi
akibat kadar elektrolit serum abnormal atau tidak diharapkan.
2. Manajemen Cairan: Meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi
akibat kadar cairan yang abnoral atau tidak diharapkan.
3. Manajemen Cairan/Elektrolit: Mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan
kadar cairan atau elektrolit.
4. Intubasi Gastrointestinal: Memasang saluran selang ke saluran Gastrointestinal
5. Pengaturan Hemodinamika: Mengoptimalkan frekuensi jantung, pread, afterload, dan
kontraktilitas.
6. Manajemen Hipovolemia: Meningkatkan volume cairan intravaskuler pada pasien yang
mengalami deplesi volume.
7. Terapi Intravena: Memberi dan memantau cairan intravena dan obat intravena.
8. Manajemen Nutrisi: Membantu atau menyediakan asupan diet makanan dan cairan yang
simbang.







Resiko Perfusi Renal Ineffective* (00203)
(1008,LOE 2.1)

Domain 4: aktivitas/Istirahat
Class 4: cardiovascular/Pulmonary Responses

Definisi:
Dimana terjadi resiko penurunan dalam sirkulasi darah menuju ke ginjal yang mungkin dapat
mengganggu kesehatan.

Factor Resiko:
1. Abdominal compartment syndrome
2. Kenaikan umur
3. Bilateral cortical necrosis
4. Luka bakar
5. Cardiac surgery
6. Cardiopulmonary bypass
7. Diabetes mellitus
8. Terpapar nefrotoxin
9. Perempuan
10. Glomerulonephritis
11. Hypertension
12. Hypovolemia
13. Hypoxemia
14. Hypoxia
15. Infeksi (e.g., sepsis, localized infection)
16. Interstitial nephritis
17. Malignancy
18. Malignant hypertention
19. Metabolic asidosis
20. Multitrauma
21. Polinephritis
22. Renal artery stenosis
23. Renal disease (polycystic kidney)
24. Merokok
25. Penyalahgunaan obat - obatan
26. Systemic inflammatory response syndrome
27. Treatment-berhubungan dengan efek samping (e.g.,pharmaceutical agents, surgery)
28. Vascular embolism
29. Vasculitis

Nursing Outcome:
1. Status Sirkulasi : Aliran darah yang tidak obstruksi an satu arah, pada tekanan yang tepat
melalui pembuluh darah besar sirkulasi sistemik dan pulmonal.
2. Keseimbangan Elektrolt dan Asam-Basa: Keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit
didalam kompartemen intrasel serta ekstrasel tubuh.
3. Keseimbangan Cairan: Keseimbangan cairan dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel
tubuh.
4. Keparahan Kelebihan Beban Cairan : Keparahan kelebihan beban cairan didalam
kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
5. Fungsi Ginjal : Filtrasi darah dan eliminasi produk sisa metabolit melalui pembentukan
urin.
6. Perfusi Jaringan : Organ Abdomen : Keadekuatan pembuluh darah melalui pembuluh
darah kecil pada visera abdomen untuk mempertahankan fungsi organ.

Nursing Intervention:
1. Pemantauan asam-basa : Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur
keseimbangan asam-basa
2. Manajemen elektrolit: Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi
akibat kadar elektrolit serum abnormal atau tidak diharapkan.
3. Manajemen Cairan: Meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi
akibat kadar cairan yang abnoral atau tidak diharapkan.
4. Manajemen Cairan/Elektrolit: Mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan
kadar cairan atau elektrolit.
5. Terapi Hemodialisis : Menata lasksana jalur ekstra korporeal darah pasien melalui
dializer.
6. Terapi Hemofiltrasi : Membersihkan darah pasien sakit kronik melali hemodifier yang
dikendalikn tekanan hidrostatik pasien.
7. Manajemen Hipovolemia : Meningkatkan volume cairan intravaskuler pada pasien yang
mengalami deplesi volume.
8. Terapi Peritoneal Dialisis : Memberi dan memantau cairan dialisis didalam dan diluar
rongga peritoneal.






























Gangguan Spontaneous Ventilation (00033)
(1992)

Domain 4: aktivitas/Istirahat
Class 4: cardiovascular/Pulmonary Responses

Definisi:
Penurunan energi cadangan yang menghasilkan ketidakmampuan untuk mempertahankan
kemampuan bernapas yang adekuat untuk mempertahankan hidup.

Karakteristik Pasti:
1. Penurunan kooperasi
2. Penurunan PO2
3. Penurunan SaO2
4. Penurunan tidal volum
5. Dypsnea
6. Peningkatan heart rate
7. Peningkatan laju metabolic
8. Peningkatan PCO2
9. Peningkatan kegelisahan
10. Peningkatan otot bantu napas
11. Reports apprehension

Faktor yang Berhubungan:
1. Factor metabolic
2. Kelemahan otot pernapasan

Nursing Outcome :
1. Respon Alergi: Sistemik: Tingkat keparahan respons hipersensitivitas imun sistemik
terhadap antigen lingkungan (eksogen)
2. Respon Ventilasi Mekanis: Orang Dewasa: Pertukaran alveolar dan perfusi jaringan
didukung oleh ventilasi mekanis.
3. Status Pernapasan: Pertukaran Gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolus untuk
mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.
4. Status Pernapasan : Ventilasi: Pergerakan udara keluar-masuk pari.
5. Tanda Vital: Tingkat suhu tubuh, nadi, pernapasan, dan tekanan darah dalam rentang
normal.

Nursing Intervention
1. Manajemen Jalan Napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas.
2. Manajemen Jalan Napas Buatan: Mempertahanakan selang endotrakea dan
trakeostomiserta mencegah komplikasi yang berkaitan dengan penggunaan alat tersebut.
3. Kewaspadaan Aspirasi: Mencegah atau meminimalkan faktor resiko pada pasien ng
berisiko terhadap aspirasi.
4. Perwatan Kedaruratan: Memberi tindakan penyelamatan jiwa pada situasi yang
mengancam jiwa.
5. Ventilasi Mekanik: Penggunaan alat buatan untuk membantu napas pasien.
6. Pemberian Obat: Intramuskular: Menyiapkan dan memberikan obat melalui rute
intramuskular.
7. Pemberian Obat: Intravena: Menyiapkan dan memberikan obat melalui rute intravena.
8. Terapi Oksigen: Memberikan terapi oksigen dan memantau keefektifan terap tersebut.
9. Pemantauan Pernapasan: Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas serta keadekuatan pertukaran gas.
10. Resusitasi Neonatus: Melakukan tindakan kedaruratan untuk mendukung adaptasi bayi
baru lahir dengan kehidupan ekstraneonatus.
11. Bantuan Ventilasi: Meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang dapat
memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru.
12. Pemantauan Tanda Vital: Mengumpulkan dan menganalisa data kardiovaskular,
pernapasan, suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi.









Perfusi Jaringan Perifer Inefektif* (00204)
(2008, 2010,LOE 2.1)

Definisi:
Penurunan sirkulasi darah menuju prefer yang dapat mengganggu kesehatan.

Batasan Karakteristik:
1. Nadi hilang
2. Perubahan fungsi motorik
3. Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi,
temperature)
4. Pergelangan kaki-brachial index <0,90
5. Perubahan tekanan darah di ektremitas
6. Capillary refill time >3 detik
7. Claudication
8. Tidak ada peredaran darah di bagian kaki
9. Penundaan penyembuhan luka perifer
10. Penurunan nadi
11. Edema
12. Nyeri pada daerah ektremitas
13. Femoral bruit
14. Parastesi
15. Warna kulit pucat
16. Rentang nyeri lebih pendek dalam enam menit tes berjalan

Faktor yang Berhubungan:
1. Kurangnya pengetahuan mengenai factor resiko (merokok, gaya hidup, trauma, obesitas,
imobilisasi, makanan yang mengandung garam)
2. Kurangnya pengetahuan mengenai proses penyakit (diabetes,hiperlipidemia)
3. Diabetes mellitus
4. Hipertensi
5. Gaya hidup
6. Merokok

Nuring Outcome:
1. Status Sirkulasi: Aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah pada tekanan yang
sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi sistemik dan pulmonal.
2. Keparahan Kelebihan Beban Cairan: Keparahan cairan berlebihan pada kompartemen
intrasel dan ekstrasel tubuh.
3. Fungsi Sensoris Kutaneus: Tingkat stimulasi kulit dirasakan dengan teat.
4. Integritas Jaringan Kulit atau Membran Mukosa: Keutuhan struktural dan fungsi
fisiologis normal kulit dan membran mukosa.
5. Perfusi Jaringan: Perifer: Keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil
ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan.

Nursing Intervention:
1. Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Arteri: Meningkatkan sirkulasi artei.
2. Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena: Meningkatkan sirkulasi vena.
3. Perawatan Embolus: Perifer: Meminimalkan komplikasi pada pasien yang mengalami,
atau berisiko mengalami oklusi sirkulai perifer.
4. Manajemen Cairan: Meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi
akibat kadar cairan yang abnoral atau tidak diharapkan.
5. Manajemen Cairan/Elektrolit: Mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan
kadar cairan atau elektrolit.
6. Manajemen Hipervolemia: Mengiurangi volume cairan intraseluker dan atau
ekstraseluler dan mencegah komplikasi pada pasien yang mengalami kelebihan cairan.
7. Pemntauan Neurologis: Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah
atau meminimalkan komplikasi neurologis.
8. Manajemen Sensasi Perifer: Mencegah atau meminimalkan cedera atau
ketidaknyamanan pada pasien yang mengalami perubahan sensasi.
9. Surveilans Kulit: Mengumpulka dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan
integritas kulit dan membran mukosa.