B E N T U K L A P O R A N

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang Undang No. 7 Tahun 1!1
T e n t a n g
"a#ib $apo% &etenagake%#aan di Pe%usahaan
'. KODEFIKASI *) No.: /075.36
1. &ode "ilayah 2. No. Penda(ta%an ). Tahun * +. &ode &$U, -. $apo%an yang ke *
) 1 7 - . . 2 .
/. &0'1''N P02US'3''N
1. a. Nama Pe%usahaan * PT. 405,$'N4 SU&S0S 4'25,N16
b. 'lamat Pe%usahaan * 401UN4 7/1 /$6& /8.!9 9'&'2T' UT'2'
:. &ode Pos * 1+++.
d. No. Telp.;<a= * (.21) 66672-18-2 ; (.21) 6662-.
2. 9enis Usaha * P021'4'N4'N T0&ST,$
). a. Nama dan 'lamat
Pemilik Pe%usahaan * $,'" 01, ",2'"'N 8 9'&'2T'
b. Nama dan 'lamat
Pengu%us Pe%usahaan * '10 ,2'"'N 8 9'&'2T'
+. a. Pendi%ian Pe%usahaan * Tanggal /ulan Tahun
b. Pe%pindahan Pe%usahaan * Tanggal /ulan Tahun
:. 'lamat $ama * >>>>>>>>>>>>>>>>>>.
>>>>>>>>>>>>>>>>>>.
?) 1iisi oleh Petugas 1inas Tenaga &e%#a &ab. ; &ota
Setiap Penda(ta%an Ulang di@a#ibkan untuk melampi%kan (oto :opy "a#ib $apo% yang lamaA
ke:uali bagi Pe%usahaan yang ba%u
SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
1 9 9 7 0 3
1 1
-. Status Pe%usahaan * Pusat 9umlah 7abang * di ,ndonesia * >>..
* di $ua% ,ndonesia * >>..
7abang
6. Status Pemilikan
S@asta 'singA Nega%a Bayasan /adan Usaha
$ainnya
Pe%se%o Pe%um &ope%asi
Patungan dengan Pe%usahaan 1ae%ah Pe%seo%angan
'singA Nega%a
7. Status Pe%modalan * P 5 1 N S@asta Nasional
P 5 ' 9oint Centu%e
'sal Nega%a >>>>>>>>>>
7. &0'1''N &0T0N'4'&029''N
1. U 5 U 5
Tenaga &e%#a &elompok Umu%
3ubungan &e%#a
9umlah Tetap Tidak Tetap
7PU3 7PU/2 7PU/$ 7PU3 7PU/2 7PU/$
"N,
$aki8laki
D 1! Tahun
1 + 2)
E 1! Tahun
"anita
D 1! Tahun
2 1 )
E 1! Tahun
"N'
$aki8laki
"anita
9 U 5 $ ' 3
21 - 26
&ete%angan *
P51N * Penanaman 5odal 1alam Nege%i
P5' * Penanaman 5odal 'sing
7PU3 * 7a%a Pembaya%an Upah 3a%ian
7PU/2 * 7a%a Pembaya%an Upah /o%ongan
7PU/$ * 7a%a Pembaya%an Upah /ulanan
X
X
X
_2_
2. "aktu &e%#a
7 #am;ha%i dan +. #am;minggu $ebih lama da%i 7 #am atau !#am;ha%i dan +. #am;
5inggu ku%ang da%i 12 #am pe% ha%i
! #am;ha%i dan +. #am;minggu
12 #am;ha%i dan +. #am;minggu &u%ang atau sama dengan 2+ #am;minggu
12 #am;ha%i selama 1. ha%i te%us mene%us &u%ang atau sama dengan 2. #am;minggu
12 #am;ha%i selama 1+ha%i te%us mene%us
). Penggunaan 'lat dan /ahan ( didalam ku%ung ditulis #umlah dengan angka )
( ) &etel Uap ,nstalasi Pemadam &ebaka%an 9enis * ( ) /ahan 2adio 'kti(
( ) /e#ana Uap ( ) >>>>>>>>>>>>>> ( ) Pe%an:ah
Pesa@at 'ngkat dan 'ngkut 9enis * ( ) >>>>>>>>>>>>>> /e#ana Tekan 9enis *
( ) >>>>>>>>>>>>.. ( ) >>>>>>>>>>>>>> ( ) >>>>>>>>.
( ) >>>>>>>>>>>>.. ( ) Penyalu% Peti% ( ) >>>>>>>>.
( ) >>>>>>>>>>>>.. ( ) Pembangkit list%ik /ahan /e%a:un dan /e%bahaya
( ) 5oto% $ist%ik ( ) Pesa@at Tenaga dan P%oduksi 9enis *
( F ) ,nstalasi $ist%ik ( F ) $i(t ( ) >>>>>>>>>>..
( ) Sa%ana P%oteksi &ebaka%an ( ) T u % b i n e ( ) >>>>>>>>>>..
+. $imbah P%oduksi
a. $imbah P%oduksi * Padat 7ai% 4as
b. ,nstalasi Pengolah $imbah * ada Tidak 'da
:. 'mdal * Pe%nah 'da Tidak Pe%nah
d. Se%ti(ikat No. *
Tanggal /ulan Tahun
-. Pengupahan
a. 9umlah upah selu%uh peke%#a yang dibaya%kan * 2p. -..6......A8
b. Tingkat upah te%tinggi * 2p. 1-........A8
:. Tingkat upah te%endah * 2p. 1.-).....A8
d. 9umlah Peke%#a Pene%ima Upah 5inimum &ab.;&ota * 26 6%ang (1..G)
6. Tun#angan 3a%i 2aya &eagamaan * 1 /ulan Upah D 1 /ulan Upah
7. /onus ; 4%ati(ikasi * 1 /ulan 4a#i D 1 /ulan 4a#i E 1 /ulan 4a#i
X
X
X
X
X
X
_3_
!. <asilitas Pe%usahaan
a. <asilitas &eselamatan dan &esehatan &e%#a
P)& 1okte% Peme%iksa ?) Pa%amedis ?)
Poliklinik 'hli Petugas &) ?) 2egu Pemadam kebaka%an
b. <asilitas &ese#ahte%aan
&ope%asi ka%ya@an Sa%ana ,badah 6lah %aga dan TP'
&esenian

Unit &/ Pe%usahaan Pe%umahan ka%ya@an &antin
. 9aminan Sosial Tenaga &e%#a ( 9amsostek )
a. 5ulai men#adi pese%ta * Tanggal /ulan Tahun
b. Nomo% Penda(ta%an *
:. 9umlah Pese%ta * Tenaga &e%#a &elua%ga
d. 1 9aminan &e:elakaan &e%#a
2. 9aminan kematian
). 9aminan 3a%i Tua
+. 9aminan Pemeliha%aan &esehatan
1. P%og%am Pensiun
1ilaksanakan oleh 1ana Pensiun Pembe%i &e%#a
1ilaksanakan oleh 1ana Pensiun $embaga &euangan
11 Pe%angkat 3ubungan ,ndust%ial
a. Pe%angkat 3ub. &e%#a P& PP P&/
b. Pe%angkat 6%ganisasi &etenagake%#aan
/ipa%tit SPTP U& SPS, P2&) 'pindo
&ete%angan *
' * /adan Penyelengga%a adalah PT. 9'5S6ST0& SPS/ * Se%ikat Peke%#a ; /u%uh
/ * /adan Penyelengga%a selain PT. 9'5S6ST0& 6%gs. $ain * 6%ganisasi lain yang ada di Pe%usahaan
7 * 1itanggung Sendi%i P2&) * Panitia Pembina &eselamatan dan &esehatan
P&/ * Pe%#an#ian &e%#a /e%sama &e%#a
P& * Pe%#an#ian &e%#a 'pindo * 'sosiasi Pengusaha ,ndonesia
PP * Pe%atu%an Pe%usahaan
?) * 1iisi 9umlah Tenaga &e%#a
X
X
X
X
_4_
A
A
A
A
A
A
A
A
B
B
B
B
C
C
C
C
2 0 0 7
J J 0 3 2 2 9 4
0 7
0 3
2 0
12 2en:ana Peke%#a yang dibutuhkan 1alam 12 /ulan yang 'kan 1atang ; 2en:ana 7T&, yang akan 1ibe%angkatkan *
a. 9umlah * 8 6%ang * $ * 8 6%ang P * 8 6%ang
b. 2in:ian 2en:ana &ebutuhan Peke%#a 12 /ulan yang 'kan 1atang.
Nama
9abatan
&ode ?)
P0N1,1,&'N 3U/UN4'N &029'
S1 S5TP S5T' 1) S1 9umlah
"N, "N' P0N7'
Tetap
Tidak
Tetap
Tetap
Tidak
Tetap
Tetap
Tidak
Tetap
>>>..
>>>..
>>>..
>>>..
>>>..
1) Peke%#a 12 /ulan te%akhi% ; 7T&, yang sudah dibe%angkatkan 12 bulan te%akhi% *
a. 9umlah peke%#a * 26 6%ang $ * 2) 6%ang " * ) 6%ang
b. 2in:ian &ebe%adaan Peke%#a dalam 12 /ulan T%akhi%.
Nama
9abatan
&ode ?)
P0N1,1,&'N 3U/UN4'N &029'
S1 S5TP S5T' 1) S1 9umlah
"N, "N' P0N7'
Tetap
Tidak
Tetap
Tetap
Tidak
Tetap
Tetap
Tidak
Tetap
45
1 1 1
321
1 1 2 1 1
'77;<,N
) ) 2 1
,T
) ) 2 1
P261
1. 2 - 17 17
1+ a. 9umlah Pene%imaan Peke%#a selama 12 bulan te%akhi% * + 6%ang
b. 9umlah Peke%#a yang be%henti selama 12 /ulan Te%akhi% * 1 6%ang
1- P%og%am Pelatihan
a. P%og%am pelatihan /agi Peke%#a 'da Tidak
b. P%og%am Pemagangan 'da Tidak
:. <asilitas Pelatihan 'da Tidak
d. P%og%am Pengindonesiaan 'da Tidak
?) 1iisi oleh &anto% 1epa%temen Tenaga &e%#a setempat
P0N7' * Penyandang 7a:at
x
_5_
x
x
x
16 Pe%en:anaan &ebutuhan $atihan /agi Peke%#a ( 1i%in:i 5enu%ut &e#u%uan )
&e#u%uan &ode ?) 9umlah Pese%ta
>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>
9umlah
1. P0N40S'3'N
1 1emikian dibuat menu%ut keadaan sebena%nya
9'&'2T'A .7 N6P05/02 2.12
( '10 ,2'"'N )
Pengu%us ; Pemilik Pe%usahaan
2 ?) a. Telah menda(ta% di >>>>>>>>>>>>>>. d. &e@a#iban menda(ta% kembali *
b. Nomo% Penda(ta%an >>>>>>>>>> Tanggal /ulan Tahun
:. Tanggal /ulan Tahun

) >>>>>>>.A >>>>>>>>>>>
&anto% 1inas Tenaga &e%#a &ab. ; &ota
&epala
>>>>>>>>>>>>>>>.
Nip. >>>>>>>>..
7atatan *
1. "a%na Putih untuk pengusaha
2. "a%na &uning untuk Sudin Nakae%t%ans
). "a%na /i%u untuk $emba% 0Haluasi 1isnake%t%ans
+. "a%na 5e%ah untuk Pemantauan 1epnake%t%ans

_6_