Dr .

Septia Hapsari
IDENTITAS
Nama : Tn. M
Umur : 62 tahun
Alamat : Ps. Bjayau Lama, kecamatan
Daha Barat
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. RM : 115257
Tanggal masuk : 07 Agustus 2014 pukul
12.30 WITA


Autoanamnesa diambil pada tanggal 12 Agustus 2014

Keluhan utama sesak





Pasien datang ke RSUD Bridg. H. Hassan Basry dengan
keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan
terutama saat pasien berbaring. Pasien Tidur 1 bantal.
Bangun tengah malam karena sesak dan nyeri dada
disangkal.

Batuk berdahak yang semakin memberat terutama saat
pasien berbaring ke sebelah kiri, Darah(-)
Pasien kadang-kadang juga mengeluh demam,badan
terasa lemas,mual dan muntah yang berisi cairan dan
makanan.

Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun dan berat
badan berkurang sejak 1 bulan terakhir.

BAB dan BAK tidak ada keluhan

Pasien merupakan perokok aktif sejak umur 15 tahun
dan merokok 1 bungkus perhari.


Pasien sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit tahun
2012 karena sakit magh.
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat gula darah tinggi disangkal
Riwayat nyeri dada disangkal.
Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
Riwayat pernah menggunakan obat bawah lidah disangkal.
Riwayat pengobatan pari selama 6 bulan disangkal.
Riwayat alergi, jantung, sakit ginjal,keganasan dan sakit paru
disangkal.


Riwayat pengobatan TB paru selama 6 bulan oleh istri
pasien (+).
Riwayat hipertensi, DM, asma ,alergi,sakit ginjal,
keganasan, penyakit jantung pada keluarga pasien
disangkal.

Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 38,4
o
c


Kepala : normocephale, rambut tumbuh teratur
dan tidak mudah dicabut
Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
cekung (-/-)
Telinga : simetris kiri dan kanan, sekret (-/-)
Hidung : pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (-
/-), deviasi septum (-)
Mulut : mulut dan lidah basah, T1-T1, faring
hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)


Cor
Inspeksi : iktus kordis terlihat di ics IV midclavicula
sinistra
Palpasi : iktus kordis teraba di ics IV-V
midclavicula sinistra
Perkusi : Batas kanan : tidak bisa di evaluasi
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial
linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri
Auskultasi : S
1
S
2
reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : dinding dada kanan lebih tinggi dibandingkan
dinding dada kiri
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri tidak simetris
Perkusi : suprahiler : sonor
Parahiler : sonor
Paracardial : redup
Auskultasi : bronkovesikuler
rhonki (-/-),
wheezing (-/-)

Abdomen :
Inspeksi : tampak perut datar
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani diseluruh kuadran
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit
kembali cepat

Ekstremitas : akral hangat
edema (-/-/-/-),
sianosis (-/-/-/-)


Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 07 agustus
2014
Hb : 9,2 g/dl
Ht : 29,4 %
Leukosit : 17.100 /ul
Trombosit : 654.000 /ul
GDS : 200 mg/dl
SGOT : 31 mg/dl
SGPT :116 mg/dl
Ureum : 91,2 mg/dl
Kreatinin : 2,6 mg/dl


Foto Thorax AP :
07 Agustus 2014 13 Agustus 2014

Efusi pleura dextra ec. Suspect TB Paru dd pneumonia
sepsis MODS
Stress hiperglikemia
Anoreksia
Dyspepsia


Sputum BTA
Kultur MTB
Kultur resistensi
Sputum gram
Kultur Sputum
Pemeriksaan LED
Pemeriksaan GDP dan GD2PP
Spirometri
Proof pungsi pleura dan Evaluasi cairan pleura
Sitologi cairan pleura (bila didapatkan cairan pleura setelah
evakuasi)


Oksigen 2-3 lpm (bila sesak)
IVFD RL 20 tetes/ menit
Diet TKTP 2100 kalori
Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam (skin test terlebih dahulu)
Inj. Levofloxacin 1 x 500 mg drip
Inj. Ranitidin 1 ampul/ 12 jam
Inj. Metamizole 1 ampul/ 8 jam
Inj. Metoklopramid ampul/ 8 jam
Vestein tablet 3 x 1 t
TF capsule 3 x 1


Evaluasi Efusi pleura dapat dilakukan dengan
pemeriksaan rontgen ulang dan hasil sputum
serta evaluasi keluhan pasien.


Pasien :
-Istirahat yang cukup dan pemberian intake
cairan yang cukup banyak serta gizi yang baik
untuk membantu pemulihan daya tahan
tubuh.
-Melakukan pemeriksaan sputum bta di
puskesmas serta menjalankan program
pengobatan 6 bulan hingga tuntas