Anda di halaman 1dari 10

Randomized, Double-blinded, Open Label Studi Efikasi dan Keamanan dari

Cefcapene Pivoil dan !moksisilin klavulanat pada Rinosinusitis !kut "an#


Didu#a $akteri
%u&uan
Sejak dahulu hingga saat ini terapi lini pertama rinosinusitis akut (dianggap
bakteri) (ARS) terdiri dari 10-14 hari amoksisilin atau sefalosporin oral.
Penelitian ini membandingkan efektiitas klinis dan toleransi !ef!apene pio"il
(#P) dan amoksisilin klaulanat (A$#) pada pasien dengan ARS.
'etode
Penelitian dilakukan dengan randomi%ed& open label& double blinded pada pasien
ARS 'ang berusia lebih dari 1( tahun. Pasien 'ang didiagnosis ARS dilakukan
pemeriksaan )-ra' sinus paranasal dan endoskopi hidung dan diberikan baik #P
(1(0 mg& * kali + hari) ataupun A$# (,-( mg& amoksisilin (00 mg& * kali + hari)
selama - minggu. Semua pasien disuruh kembali ke klinik pada hari ke .& 14& dan
-/ untuk ealuasi perubahan gejala& endoskopi& dan pemantauan terhadap reaksi
'ang merugikan. 0emografi& karakteristik klinis dan efikasi obat juga
dibandingkan antara kedua kelompok.
(asil
0i antara ,0 pasien terdaftar (#P *0& A$# *0) pada a1al penelitian& ( pasien
pada kelompok #P dan , pada kelompok A$# 'ang dikeluarkan karena kurang
patuh. 2idak ada perbedaan signifikan dalam data demografi termasuk usia& jenis
kelamin& tanda dan gejala a1al& temuan endoskopi dan )-ra' antara kedua
kelompok. Setelah - minggu& terjadi perbaikan 3,4 dan 3(&/4 pada masing-
masing kelompok #P dan A$#. Perubahan gejala pada sinus se!ara signifikan
terjadi setelah - dan 4 minggu& namun& tidak ada perbedaan antara kelompok (P 5
0&41). Reaksi efek samping 'ang paling umum adalah komplikasi
gastrointestinal& 'aitu diare terjadi pada 1 pasien pada kelompok #P dan , pada
kelompok A$# (P 5 0&04).
Kesimpulan
#P dan A$# keduan'a efektif dalam mengobati ARS. Perbedaan hasil
pengobatan tidak ditemukan antara kedua kelompok& namun& komplikasi
gastrointestinal lebih sedikit terjadi pada kelompok #P.
)*%ROD+C%)O*
Rinosinusitis Akut (diduga bakteri) (ARS) adalah salah satu pen'akit 'ang
paling sering untuk meresepkan antibiotik dalam praktek umum (1). $eskipun
resep antibiotik harus didasarkan pada standar studi bakteriologis& hal ini
membutuhkan 1aktu tambahan 'ang dapat men'ebabkan keterlambatan dalam
pera1atan dan dokter sering dihadapkan untuk meresepkan antibiotik se!ara
empiris. 6akteri patogen 'ang paling umum terlibat dalam ARS adalah
Strepto!o!!us pneumonia& 7aemophilus influen%a& dan $ora"ella !atarralis (1& -).
Pemilihan antibiotik se!ara empiris harus menargetkan organisme dan pola
resistensi lo!o-regional bakteri& tingkat keparahan pen'akit& perkembangan
pen'akit dan pengaruh antibiotik baru-baru ini harus dipertimbangkan.
2ujuan terapi antibiotik untuk membasmi bakteri patogen untuk
mengurangi gejala& men!egah komplikasi dan pada akhirn'a juga dapat
membantu dalam memulihkan fisiologi normal sinus.
#ef!apene pio"il (#P) adalah obat oral spektrum luas ester sefalosporin
'ang telah dikembangkan 8epang (*). Sebuah penelitian baru menunjukkan bah1a
( hari pengobatan dengan #P oral aman dan efektif untuk mengobati infeksi
streptokokus grup A 9-hemolitik juga menghasilkan perbaikan mikrobiologi dan
klinis& 'ang sama dengan pengobatan 10 hari dengan amoksisilin oral (*). 0alam
pengaturan klinis& dampak potensila mengenai tentang resistensi bakteri&
pemilihan antibiotik adalah pertan'aan mendesak untuk pertimbangan serius.
0i :orea& ban'ak dokter !enderung meresepkan amoksisilin + klaulanat
atau sefalosporin sebagai terapi lini pertama bukan amoksisilin karena resistensi
bakteri. ;ntuk pengetahuan kita& tidak ada data 'ang membandingkan kemanjuran
klinis #P dan amoksisilin klaulanat (A$#) untuk pengobatan ARS. :arena itu&
kami meran!ang studi randomi%ed& open label& double-blinded untuk
membandingkan #P dengan A$# dalam hal efikasi dan kemanan klinis.
'!%ER)!LS !*D 'E%(ODS
Desain Studi
0iran!ang sebuah studi a!ak& open label& double-blinded. Pasien se!ara a!ak
ditetapkan baik untuk kelompok #P atau A$# menggunakan daftar nomor
sampel random< 'ang pertama menerima 1(0 mg tablet tiga kali sehari (4(0 mg +
hari) dan 'ang terakhir ,-( mg tablet tiga kali sehari (4<1 bentuk A$#&
amoksisilin 1.(00 mg + hari) selama 14 hari. 6iasan'a& 100-1(0 mg #P tiga kali
sehari diresepkan untuk kasus ini di institusi kita. 8adi& kami administrasikan 1(0
mg #P tiga kali sehari. Pasien tidak mengetahui pengobatan 'ang dilakukan
karena berdasarkan jad1al 'ang a!ak. Penggunaan antibiotik selain obat studi
dilarang selama penelitian. =amun& tidak ada batasan untuk obat simptomatik
lainn'a termasuk antihistamin& dekongestan& dan mukolitik. Setiap pasien 'ang
memiliki hipersensitiitas terhadap penisilin& sefalosporin dan antibiotik turunan
beta-laktam atau telah pengobatab antibiotik - minggu sebelum pendaftaran&
dikeluarkan dari penelitian ini. Pasien 'ang mengalami selulitis orbital atau
ekstensi intrakranial karena infeksi atau 'ang diminta untuk dira1at di rumah
sakit dianggap memiliki pen'akit parah dikeluarkan.
Studi ini disetujui oleh badan reie1 institusional dari Seoul =ational
;niersit' 7ospital. Semua pasien diberi informed !onsent tertulis sebelum
dimulain'a penelitian.
Seleksi Pasien
Antara 8uni -00. dan 8anuari -010& pasien berusia lebih dari 1( tahun dengan
diagnosis klinis ARS direkrut dari klinik ra1at jalan Rumah Sakit Seoul =ational
;niersit'& Seoul& :orea. 0iagnosis ARS (diduga bakteri) dibuat berdasarkan
pedoman 'ang diberikan oleh Ameri!an A!adem' of >tolar'ngolog'-7ead and
=e!k Surger' (4). 0iagnosa gejala 'ang diperlukan sesuai dengan ARS ditambah
temuan ob'ektif.
Pasien dengan gejala ARS 'ang menunjukkan pola berikut dimasukkan
dalam penelitian? gejala mun!ul selama minimal 10 hari dan sampai dengan -/
hari? pasien dengan pen'akit 'ang parah dengan adan'a nanah hidung selama *-4
hari dengan demam tinggi? dan pasien 'ang gejala a1al mengalami kemunduran
tapi kemudian memburuk dalam 10 hari pertama. @ejala ARS termasuk
setidakn'a - gejala ma'or atau 1 ma'or ditambah - gejala minor. @ejala utama
terdiri dari 1ajah tekanan + n'eri& kongesti 1ajah& sumbatan hidung& dis!harge
hidung purulen& post nasal drip& h'posmia + anosmia dan demam& sementara gejala
minor termasuk sakit kepala& bau mulut& kelelahan& n'eri gigi& obat batuk dan
telinga terasa penuh atau sakit.
Penilaian Klinis
@ejala pasien dinilai dengan menggunakan skala 0-* (0 5tidak ada sama sekali& 1
5 perbaikan tetapi tetap& - 5 sama seperti sebelumn'a& * 5 diperburuk). Andoskopi
nasal dan )-ra' sinus paranasal (Baters dan pandangan #ald1ell) juga dilakukan
pada setiap pasien selama kunjungan hari a1al untuk konfirmasi diagnosis dan
menindaklanjuti gambar dilakukan untuk memantau kemajuan dan memeriksa
efektiitas. Pemeriksaan Andoskopi dilakukan pada hari 1& .& dan 14 dan )-ra'
sinus paranasal pada hari 1 dan 14 (2abel 1). Penilaian mengenai adan'a 1arna
dis!harge hidung pada endoskopi nasal ditetapkan skor 0-*. Adapun )-ra' sinus&
adan'a air fluid leel atau kekeruhan parsial diberi skor 1 dan - jika kekeruhan
merata.
Pada setiap kunjungan& diealuasi perbaikan gejala& kepatuhan dan efek
samping. Semua pasien diinstruksikan untuk mengunjungi klinik pada hari .& 14&
dan -/ setelah pengobatan pertama.
Penentuan Efikasi
Respon klinis diklasifikasikan menjadi remisi& perbaikan& sama seperti
sebelumn'a atau memburuk. Remisi didefinisikan sebagai resolusi gejala ARS
dan tidak ada alasan untuk diberikan antibiotik tambahan untuk pengobatan ARS.
Perbaikan dianggap telah terjadi ketika semua tanda dan gejala ARS hadir saat
a1al penelitian& sekarang menjadi menurun se!ara bermakna. Sama seperti
sebelumn'a didefinisikan ketika semua tanda dan gejala ARS berlanjut tanpa
perubahan dan terjadi perburukan adalah status ketika semua tanda dan gejala
lebih memburuk& sehingga diperlukan untuk antibiotik tambahan untuk
pengobatan.
Pada kunjungan * (hari 14)& respon klinis se!ara keseluruhan
dikelompokkan sebagai sukses (kasus dengan remisi atau perbaikan) atau
kegagalan (kasus sama dengan seperti sebelumn'a atau perburukan gejala). Pada
kunjungan 4 (hari ke -/)& respon klinis juga didefinisikan sebagai keberhasilan
(lanjutan remisi atau perbaikan) atau kegagalan (sama seperti sebelumn'a atau
mun!uln'a kembali tanda dan gejala dan membutuhkan untuk terapi antibakteri).
:ekambuhan didefinisikan sebagai mun!uln'a kembali gejala dan tanda klinis
pada hari ke -1 atau -/ pada pasien 'ang menunjukkan perbaikan sampai hari 14
dan infeksi persisten didefinisikan sebagai gejala sinus berlanjut hingga hari ke -1
atau -/ tanpa mengalami perbaikan gejala.
Penentuan akhir primer berdasarkan gejala dan temuan endoskopi pada
minggu kedua dan keempat. Cang sekunder didasarkan pada reaksi 'ang
merugikan.
!nalisis Statistik
0emografi dan karakteristik klinis dari kelompok studi dibandingkan dengan
menggunakan uji Disher e"a!t atau uji $ann-Bhitne' ;. ;ji Disher e"a!t
digunakan untuk membandingkan temuan radiografi& efek samping dan
penggunaan obat se!ara bersamaan antara kelompok. Perbedaan durasi
pengobatan dan hasil antara kelompok dianalisis menggunakan uji $ann-Bhitne'
;. =ilai dianggap signifikan se!ara statistik jika P E0&0(. Semua analisa dilakukan
dengan menggunakan SPSS er. 1- (SPSS Fn!& #hi!ago& FG& ;SA).
(!S)L
Demo#rafi dan karakteristik klinis
0ari ,0 pasien 'ang terdata& 43 pasien (/1&.4) men'elesaikan per!obaan. (
pasien dalam kelompok #P dan , pada kelompok A$# dikeluarkan karena
kurang patuh& mengundurkan diri atau ada reaksi 'ang merugikan. 2idak ada
perbedaan 'ang signifikan tentang kepatuhan perlakuan (/*&*4 s /0&04).
0engan penge!ualian dari ri1a'at rinitis alergi& kedua kelompok tidak
menunjukkan perbedaan dalam hal jenis kelamin& usia& jumlah hari dengan gejala
rinosinusitis terkait& durasi pra-pengobatan& obat 'ang diresepkan sebelum
pendaftaran& temuan radiografi a1al dan temuan klinis untuk dis!harge purulen
dari unit ostiomeatal dari penemuan endoskopi& gejala a1al dan penggunaan
tambahan obat bersamaan (2abel -).
@ejala 'ang paling umum pada kedua kelompok adalah nasal dis!harge +
postnasal drip (1004 pada kedua kelompok)& obstruksi hidung (3,4 s /,4)&
batuk (,44 s .(4)& dan h'posmia (.-4 s (/ 4).
2emuan paling umum pada radiografi sinus diambil selama kunjungan
pertama adalah Hair-fluid leel atau opasitas parsialH pada kedua kelompok dan
tidak ada perbedaan signifikan se!ara statistik dalam temuan radiografi a1al
antara kedua kelompok. Anam pasien dari kelompok #P dan 1 pasien dari
kelompok A$# menggunakan obat se!ara bersamaan diantaran'a mukolitik&
antihistamin& dekongestan oral atau semprotan kortikosteroid intranasal.
(asil %erapi
Pada kunjungan kedua mereka (hari .)& remisi gejala 'ang lengkap atau
penurunan gejala terlihat pada 3,&04 dan 100&04 dari pasien pada masing-masing
kelompok #P dan A$#? pada kunjungan ketiga (hari ke-14)& 3,&04 dan 3(&/ 4
dari pasien dalam setiap kelompok menunjukkan perbaikan& dan pada kunjungan
keempat (hari ke -/)& 1004 dan 3(&34 menunjukkan perbaikan dibandingkan
dengan pretreatment. Perubahan skor gejala se!ara statistik signifikan pada hari ke
.& 14& dan -/ pada kedua kelompok (P E0.001)& namun tidak ada perbedaan antara
kedua kelompok dalam periode kunjungan. Relapse terlihat pada 1 pasien pada
kelompok A$# (2abel *).
2emuan 'ang paling umum pada radiografi sinus 'ang diambil pada
kunjungan 'ang ketiga adalah Htidak signifikanH pada kedua kelompok dan
sebagian besar pasien 'ang memiliki opasitas 'ang merata pada a1al )-ra'&
menunjukkan perbaikan pada )-ra' selanjutn'a.
Reaksi "an# meru#ikan
Cang paling sering dilaporkan efek samping pada pada kelompok #P dan A$#
adalah masalah @F& terutama diare (4&04 s -(&04& masing-masing? P 5 0&04)
(2abel 4). Afek samping lainn'a termasuk insomnia& ruam dan gatal-gatal pada
kelompok #P dan n'eri epigastrium& sembelit dan ruam pada kelompok A$#.
2idak ada efek samping utama 'ang diidentifikasi selama studi.
PE'$!(!S!*
Perkembangan spektrum sefalosporin (misaln'a & !efuro"ime a%etil & !efpodo"ime
pro%etil & dan !efdinir) telah dibuktikan efektif terhadap organisme 'ang terisolasi
di ARS (Strepto!o!!us pneumonia& 7aemophilus influen%a & dan $ora"ella
!atarrhalis) (1&-) .
Alasan mengapa kami membandingkan efektiitas A$# ke #P adalah
bah1a organisme umumn'a resisten terhadap amoksisilin ((). 0alam a!ak &
tersamar ganda& per!obaan label terbuka kami & kami bertujuan untuk
membandingkan efektiitas #P dan A$# dalam pengobatan ARS .
7asil penelitian kami mengenai gejala hidung sering adalah serupa dengan
2antimongkolsuk et al . (,)& meskipun itu dilakukan pada anak dengan
rinosinusitis & di mana rhinorrhea (3(&04)& batuk (31&0 4) & dan hidung tersumbat
( .4&0 4 ) adalah gejala 'ang mun!ul paling sering. Sebuah studi mengenai tanda
dan gejala ARS mengemukakan bah1a gejala pasien 'ang dilaporkan seperti sakit
dingin atau 1ajah sebelumn'a umum tidak membantu membedakan infeksi
bakteri dari infeksi irus& sehingga tidak bisa menjadi penanda 'ang dapat
diandalkan untuk menjamin resep antibiotik. Selain itu& mereka telah melaporkan
adan'a nasal dis!harge purulen juga tidak !ukup untuk membenarkan pengobatan
antibiotik (4&.). 0engan demikian& dalam penelitian kami& diagnosis ARS
didasarkan pada gejala klinis dan tanda-tanda bersama dengan pen!itraan
radiografi.
Sebagian besar pasien di kedua kelompok ditingkatkan dengan obat
antibiotik - minggu dan tak ada signifikansi statistik dalam tingkat perbaikan
antara kelompok (P50&//). Salah seorang pasien dalam kelompok A$#
menunjukkan perbaikan pada hari . dan 14 hari tindak lanjut& setelah gejalan'a
bertambah parah pada hari ke -/ tindak lanjut. Fnterpretasi tuntutan kemanjuran
klinis hati-hati karena pasien dengan kambuh membedakan dari orang-orang
dengan infeksi persisten bisa sulit. 0alam hal ini dikategorikan sebagai HkambuhH
tampakn'a dibenarkan berdasarkan fakta bah1a terjadi masa perbaikan sebelum
perburukan gejala.
$enurut pedoman 'ang diterbitkan sebelumn'a pada ARS& pen!itraan
radiografi tidak rutin dianjurkan pada pasien 'ang memenuhi kriteria diagnostik
untuk rinosinusitis akut (/). Fni karena kriteria klinik sendiri memiliki akurasi
'ang sebanding dengan radiografi sinus& dan karena itu radiografi disediakan
untuk pasien dengan komorbid 'ang dapat menjadi predisposisi untuk komplikasi
termasuk diabetes& status imunokopromise& maupun ri1a'at trauma 1ajah.
7al ini juga diketahui bah1a 1aktu 'ang dibutuhkan untuk perubahan
'ang luar biasa terjadi dalam foto polos !enderung lebih lama daripada 1aktu
perbaikan gejala. >leh karena itu& menindaklanjuti pasien dengan film sinus
polos& meskipun jelas lebih murah& memiliki keterbatasan dan umumn'a kurang
dapat diandalkan dibandingkan #2 atau $RF. =amun demikian& mungkin !ukup
untuk studi ARS dalam hal konfirmasi diagnosis dengan gambaran pasti air fluid
leel dan opasitas parsial atau difus deteksi kelainan terletak di sinus paranasal
kasar& komparabilitas film 'ang diambil selama 1aktu 'ang berbeda.
Cang paling umum ditemukan dalam radiografi sinus paranasal 'ang
dilakukan pada kunjungan pertama adalah Iair fluid leelH atau Hopasitas parsialH
pada kedua kelompok& #P dan A$# ((,4 s (/&*4& #P s A$#). =amun& -
minggu kemudian& temuan radiografi 'ang paling umum adalah H tidak signifikan
dalam kedua kelompok (404 pada kelompok #P dan 41&.4 pada kelompok
A$#). Sementara 444 dari pasien dalam #P dan -(4 dari kelompok A$#
menunjukkan opasitas difus pada radiografi pada kunjungan pertama (hari 1)&
han'a 1,4 dan 44 dari pasien menunjukkan opasitas 'ang difus pada kunjungan
ketiga (14 hari). 2idak ada perbedaan 'ang signifikan dalam hal temuan radiografi
di antara dua kelompok pada suatu titik 1aktu tertentu. 0i antara 11 pasien
dengan opasitas difus pada ) -ra' diambil selama kunjungan 1 pada kelompok
#P& total . pasien menunjukkan perbaikan radiologis sebagai Hopasitas parsialH atau
Htidak signifikan&J dan mereka digabungkan dengan perbaikan klinis. Pada
kelompok A$#& semua , pasien memiliki opasitas 'ng difus menunjukkan
perbaikan opasitas parsial atau sebagian. Sementara perbaikan temuan )-ra'
disertai dengan gejala dan tanda-tanda penurunan ARS pada 4 pasien& - pasien
gagal untuk pergi bersama-sama .
Se!ara kebetulan& semua pasien 'ang memiliki asma atau alergi rhinitis
menjadi satu kelompok. Pasien menggunakan obat simtomatik& , pasien dalam
kelompok #P dan 1 pasien dalam kelompok A$#& 'ang akan mempengaruhi hasil
klinis. >leh karena itu& apakah asma atau rhinitis alergi dapat mempengaruhi
pemulihan dari ARS tidak dapat diealuasi dengan tepat dalam penelitian ini.
$eskipun memang benar& karena pasien tersebut adalah pada kelompok perlakuan
#P dalam penelitian ini& hasil terapi 'ang sama dari kedua obat menunjukkan
bah1a efektiitas #P tidak kalah bah1a dari A$# sebagai lini pertama obat
direkomendasikan dalam pengobatan ARS .
Afek samping 'ang paling umum 'ang terjadi dalam penelitian ini adalah
masalah @F termasuk diare& n'eri epigastrium dan sembelit. Sebuah efek samping
'ang umum dari antibiotik& diare& 'ang mungkin disebabkan oleh penghapusan
bakteri menguntungkan 'ang biasan'a ditemukan dalam usus. $enurut penelitian
sebelumn'a& frekuensi diare pasien 'ang diobati dengan A$# dilaporkan dari
10&34 menjadi -1&04 (3-1-). Pasien 'ang diobati dengan berbagai jenis
sefalosporin memiliki tingkat lebih rendah dari peristi1a klinis 'ang merugikan
dibandingkan dengan amoksisilin-klaulanat (*&1*). 0alam penelitian ini&
kejadian diare selama pengobatan dengan A$# meskipun itu terhitung lebih
rendah dibandingkan laporan sebelumn'a& lebih tinggi dibandingkan dengan #P .
:eterbatasan penelitian ini meliputi tidak adan'a studi bakteriologis dan
ukuran sampel 'ang direkrut dari satu rumah sakit ke!il dapat membatasi
generalisasi temuan. :ultur bakteri sangat dianjurkan untuk studi pengobatan
antibiotik dan memberikan informasi berharga untuk setiap per!obaan terapi ARS&
bagaimanapun& ada keterbatasan kultur bakteri 'ang men!egah penggunaan rutin
untuk uji antibiotik. Ada kesulitan dalam mendapatkan pasien bersedia untuk
dilakukan prosedur inasif dan beberapa metode biasa& 'ang tidak a1am seperti
s1ab hidung& s1ab nasofaring& endoskopi meatus media dan pen'adapan sinus
maksilaris telah diealuasi dan berdebat apakah metode 'ang menjanjikan atau
tidak untuk mengidentifikasi patogen (14).
Studi ini memberikan bukti 'ang menunjukkan bah1a #P seefektif A$#
untuk pengobatan ARS pada orang de1asa dalam hal perbaikan gejala dan relaps.
Selain itu& pengobatan #P menunjukkan superioritas A$# dalam hal efek
samping @F .