UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah akit
!elom"ang #eriode
I. IDENTITAS
Nama $
Alamat $
Umur $
Agama $
#ekerjaan $
Mauk Rumah Sakit$
Nomer %M $
II. ANAMNESIS TANGGAL:
&di"erikan oleh O'S'(Orang Tua(Keluarga(Suami(Iteri(Tetangga)
KELUHAN UTAMA $
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG $
RIWAYAT PENYKIT DAHULU $
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA $
RESUME ANAMNESA:
III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum $
Keadaran $
Tanda *ital $
TD $
Nadi $
Suhu $
Re+irai $
STATUS LOKALIS
Te!n"a
Kanan Kiri
A' Auri,ular
Tumor
-ematom
Tragu #ain
& )
& )
& )
& )
& )
& )
.' MAE
Oedema
-i+eremi
Serumen
Otorea
& )
& )
& )
& )
& )
& )
& )
& )
%' Mem"ran Tim+ani
R/elek ,aha0a
#er/orai
& )
& )
& )
& )
H!dun"
Rhinoko+i anterior
Kanan Kiri
A' Konka
-i+eremi & ) & )
Oedem & ) & )
.' Se+tum
De*iai & ) & )
#oli+ & ) & )
Sekret & ) & )
Tumor & ) & )
Nao/aring Laring
Tenggorok
A' U*ula $
.' Tonil $
-i+ertro/i
Kri+te
Detritu
-i+eremi
Kanan
& )
& )
& )
& )
Kiri
& )
& )
& )
& )
C. Mulut $ %arie & )
D' Faring
!ranulai $
-i+eremi $
#ot naal dri+ $
& )
& )
& )
PEMERIKSAAN PENUNJANG
!ar+u Tala $
Audiometri $
Naal S1a" $
La"oratorium $
Te Vala*a $
Te To0n"e $
I#. DIAGNOSA
Diagnoa .anding $
#. TERAPI
#I. REN$ANA TINDAKAN
#II. MASALAH
#III. SARAN KEPADA PASIEN