Anda di halaman 1dari 12

1

Reaksi Morbus Hansen



I. Pendahuluan
Penyakit kusta atau disebut juga penyakit Hansen merupakan masalah kesehatan
masyarakat di Indonesia dan beberapa negara di dunia. Selain itu, penyakit kusta masih
membuat masyarakat takut. Hal ini disebabkan karena masih kurangnya pemahaman dan
kepercayaan yang keliru terhadap penyakit kusta dan kecacatan yang ditimbulkannya.
1
Penderita penyakit kusta dapat mengalami reaksi kusta, yang merupakan suatu
reaksi kekebalan yang abnormal (respon imun seluler atau respon imun humoral),
dengan akibat yang merugikan penderita. Reaksi kusta dapat terjadi sebelum, selama
atau sesudah pengobatan dengan obat kusta. Reaksi kusta dibagi menjadi 2 (dua) yaitu
reaksi kusta tipe I dan reaksi kusta tipe II.
1,6
Reaksi kusta tipe I disebabkan karena
meningkatnya kekebalan seluler secara cepat, ditandai lesi kulit memerah, bengkak,
nyeri, panas, neuritis dan gangguan fungsi saraf serta dapat terjadi demam. Sebaliknya
reaksi tipe II merupakan reaksi humoral, yang ditandai dengan timbulnya nodul
kemerahan, neuritis, gangguan fungsi saraf tepi, gangguan konstitusi dan adanya
komplikasi pada organ tubuh lainnya.
3,7

Tingkat prevalensi reaksi kusta tipe 1 bervariasi tergantung studi yang dilakukan baik
dirumah sakit maupun dibidang pengaturan. terdapat 26% pasien kusta di Brasil tepatya
di Rio de jeneiro dilaporkan mengalami reaksi tipe 1 setelah menjalani 2 tahun
pengobatan Multy drug therapy (MDT).
8
Sebuah studi retrospektif dari pasien-pasien
kusta yg mengalami reaksi di nepal menunjukkan bahwa 30% dilaporkan terjadinya
reaksi tipe 1 dengan gangguan fungsi saraf yang baru.
5
Pada reaksi tipe 2 yaitu dapat
terjadi dari jenis Multibasiler (MB) di India Utara memiliki prevalensi 19,8% pada saat
pengobatan.
9

Angka kejadian kusta di Indonesia 1 : 10.000 penduduk. Sedangkan angka kejadian
reaksi kusta tipe 1 bervariasi antara 8-33% dari seluruh dariseluruh penderita kusta, dan
angkas kejadian reaksi tipe 1 pada penderita BT sekitar 20-50% dan angka kejadian
reaksi tipe 2 pada penderita BL dan LL sekitar 24%.
2

2


Cacat kusta dapat disebabkan infeksi M. leprae secara langsung, reaksi kusta
maupun relaps.
9
Cacat kusta dapat terjadi saat reaksi, terutama reaksi tipe I. Liendhardt
dkk menemukan lebih dari sepertiga kecacatan terjadi karena reaksi tipe I.
9,12
Sejak
diterapkan MDT oleh WHO, proporsi cacat kusta saat diagnosis yang berkisar 21-56%
mengalami penurunan. All Africa Leprosy and Rehabilitation Training (ALERT)
melaporkan penurunan cacat kusta derajat 2 dari 20,6% menjadi 13,9%. Smith juga
melaporkan terjadinya penurunan angka kecacatan dari 18% (1979) menjadi 5% (1987).
9
Dari angka tersebut kita tahu bahwa reaksi kusta hampir selalu terjadi pada penderita
kusta baik sebelum pengobatan, sedang dalam pengobatan dan sesudah pengobatan
sehingga diharapkan dapat mendeteksi awal reaksi yang terjadi pada setiap pasien kusta.
















3

II. Definisi
Reaksi kusta adalah gambaran dari episode akut hipersensitifitas terhadap M. leprae
yang menyebabkan gangguan dalam keseimbangan sistem imunologi.
10

III. Patogenesis
Meskipun reaksi kusta merupakan manifestasi klinik yang berat, penyebab
pastinya belum diketahui dan patogenesisnya hanya sedikit yang dapat diterangkan.
4

Pada penderita kusta, Mycobacterium leprae dapat ditemukan di seluruh tubuh seperti
saraf, kulit dan jaringan tubuh lainnya. Perubahan patologik dari saraf biasanya
merupakan respon dari ditemukannya M. leprae dalam kulit yang memunculkan
reaksi imunologi pada penderita. Beberapa penderita mengalami perluasan lesi dan
rekuren yang berlanjut sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun sehingga
menjadi kronik.
8
Kusta tipe lepromatosa mempunyai dampak paling buruk, hal ini karena tidak
adanya respon imun seluler terhadap antigen M.leprae. Beberapa hipotesis
menyatakan tidak adanya respon imun seluler termasuk kekurangan IL - 1 atau IL -
2, menurunnya reseptor IL - 2, adanya penekanan makrofag, dampak dari limfosit T,
kekurangan antigen spesifik dari limfosit T dan adanya blokade reseptor .
11
Pada penderita yang menjalani pengobatan MDT, sebanyak 99,9 % kuman kusta
akan terbunuh.
13
Sisa kuman kusta yang mati atau pecah akan dibersihkan sistem
imun tubuh yang terkadang memicu terjadinya reaksi kusta.
14
Pengobatan dengan
obat anti kusta akan mencetuskan ENL, karena beredarnya material antigen dan
juga dipengaruhi oleh antibodi (anti PGL - 1).
15


IV. Imunologi Reaksi Kusta
Respon imun pada penyakit kusta meliputi respon imun humoral atau antibody
mediated immunity dan respon imun seluler atau cell mediated immunity (CMI). Pada
respon imun humoral, tubuh akan memproduksi antibodi untuk menghancurkan
antigen yang masuk. Dengan CMI, bahan asing atau antigen akan memacu produksi
sel pertahanan spesifik yang dapat dimobilisasi untuk menghancurkan antigen dan
akan memicu terjadinya reaksi kusta. Sel pertahanan spesifik adalah limfosit, yang
tidak berkemampuan fagosit. Sedangkan makrofag dapat memakan M. leprae. Pada
kusta terdapat respon imun seluler yang merupakan imunitas protektif, sebanyak 90 %
- 95 % manusia mempunyai imunitas ini dengan berbagai tingkatan. Meskipun respon
4

imun berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap bakteri atau antigen, tetapi respon
imun yang berlebihan dapat menimbulkan reaksi kusta reversal maupun ENL.
16
Mycobacterium leprae bersifat patogen intraseluler dan dapat mempengaruhi
makrofag serta saraf tepi. Limfosit Th CD - 4 dan Th1 keduanya dapat memproduksi
sitokin yang mengaktifkan makrofag dan efektif sebagai bagian respon imun seluler.
Pada kusta tipe lepromatosa aktivasi limfosit Th2 mempengaruhi produksi IL - 4 dan
IL -10, yang akan menstimulasi respon imun humoral dan intensitas produksi antibodi
limfosit B. Karakteristik respon imun yang diaktivasi limfosit Th2 oleh IL- 4 dan IL -
10 tidak menyebabkan formasi dari sel epitel granuloma dan dapat diaktifitasi oleh
makrofag sebanyak 15 % 50 % kusta tipe lepromatosa berkembang menjadi ENL.
Reaksi ENL berhubungan dengan bakteri yang hancur, antigen serta intensitas
produksi antibodi. Berdasarkan tanda klinis dan laboratorium, patogenesis ENL
belum dapat ditetapkan dengan jelas.
16
Reaksi ENL sering terjadi pada kusta tipe
borderline lepromatous dan lepromatous.
17

Konsentrasi antigen dari bakteri yang tinggi dalam jaringan akan meningkatkan
level antibodi IgM dan IgG pada penderita tipe lepromatosa. Formasi dan
berkurangnya komplek imun serta aktivasi sistem komplemen dengan meningkatnya
mediator inflamasi, merupakan mekanisme imunopatologi penting pada ENL. Selama
reaksi ENL terjadi penurunan tingkat IgM anti PGL -1 (phenol glukolipid) yang
berasal dari dinding M. leprae. Sesudah penderita mengalami pemulihan, memacu
antibodi IgM membentuk komplek imun dengan konsentrasi yang berlebihan dari
PGL -1 dalam jaringan. Beratnya ENL disebabkan oleh meningkatnya produksi
sitokin oleh limfosit Th2 sebagai respon imun tubuh untuk mengatasi peradangan.
Sitokin tumor necrosis factor alpha (TNF-) dan interferon gamma (IFN-),
merupakan komponen sitokin spesifik pada ENL.
15
Sirkulasi TNF yang tinggi terjadi
pada reaksi ENL, diduga akibat sel mononuklear pada darah tepi penderita ENL
yang dapat meningkatkan jumlah TNF.
17
Sebaliknya reaksi reversal (RR) merupakan reaksi hipersensitifitas tipe lambat
yang dijumpai pada kusta tipe borderline. Antigen Mycobacterium leprae muncul
pada saraf dan kulit penderita reaksi tipe ini. Infeksi Mycobacterium leprae akan
meningkatkan ekspresi major histocompatibility complex (MHC) pada permukaan sel
makrofag dan memacu limfosit Th CD 4 untuk menjadi aktif dalam membunuh
Mycobacterium leprae. Pada studi immunohistochemistry, terjadi peningkatan bercak
5

TNF pada kulit dan saraf penderita dengan reaksi kusta tipe I dibandingkan penderita
yang tidak mengalami reaksi kusta.
17

V. Klasifikasi
Reaksi kusta dapat diklasifikasikan menjadi dua, yakni:
Reaksi reversal/upgrading atau dikenal sebagai reaksi tipe 1
ENL (eritema nodusum leprosum) atau dikenal sebagai reaksi tipe 2
Reaksi tipe 1 meskipun secara teoritis dapat terjadi pada semua tipe subpolar namun
pada bentuk BB jauh lebih sering daripada bentuk yang lain, pada bentuk BB reversal
akan berubah menjadi bentuk BT dan akhirnya ke bentuk TTs sedangkan jika terjadi
down grading akan berubah menjadi bentuk BL dan akhirnya LLs. Pada reaksi tipe ini
sistem imunitas seluler memiliki peranan yang penting. Sedangkan pada reaksi tipe 2
sistem imunitas humoral memiliki peranan yang lebih dominan dan reaksi tipe 2 terjadi
pada kasus kusta tipe LL dan LLs kadang pada bentuk BL.
11
Menurut Bryceson dan Jopling klasifikasi digolongkan menjadi 2(dua) tipe yaitu:
13

Tipe 1 :Reaksi Reversal, ini merupakan contoh imunopatologi reaksi hipersensitivitas
tipe IV. Gejala klinik reversal umumnya terdapat rasa nyeri saraf, adanya neuritis dan
inflamasi yang begitu cepat pada kulit. Keadaan yang dulunya hipopigmentasi menjadi
eritema, lesi eritema makin menjadi eritematus, lesi makula menjadi infiltrat, yang
infiltrat makin infiltratif dan lesi lama makin bertambah luas.
Tipe 2 :Eritema Nodusum Leprosum (ENL), ini merupakan hipersensivitas humoral
yaitu peran Ig M Ig G dan komplomen, suatu contoh imunopatologi hipersensitivitas
tipe III. Gejala yang muncul seperti nyeri dan disertai panas tinggi dan malaise. Lesi
kulit berupa pustular dan ulseratif diikuti dengan hilangnya fungsi saraf. Perkembangan
tipe ini sampai terjadi iritis(peradangan pada iris), nefritis dengan albuminuria yang
disertai non-pitting edema. Erythema nodosum leprosum dapat berkembang menjadi
perbaikan setelah mendapatkan kortikosteroid.
Lucios Phenomenon atau fenomena lucio adalah suatu reaksi yang jarang dan tidak
biasa yang terjadi pada jenis kusta lepromatosa menyebar dari jenis "la bonita", paling
sering ditemukan di barat Meksiko.
13
Beberapa sumber berpendapat bahwa tipe ini
6

sebagai bagian dari ENL.
13
Hal ini tidak terkait dengan antibiotik seperti ENL, tetapi
umumnya penyebab munculnya dikarenakan pada kondisi kusta yang tidak diobati.

Gejala Klinis
1) Reaksi kusta tipe 1
a. Gejala reaksi kusta tipe I
Gejala yang terjadi pada reaksi tipe I berupa adanya perubahan lesi kulit maupun saraf
akibat peradangan yang terjadi. Manifestasi lesi pada kulit dapat berupa warna
kemerahan, bengkak, nyeri dan panas. Pada saraf dapat terjadi neuritis dan gangguan
fungsi saraf. Kadang dapat terjadi gangguan keadaan umum penderita (demam).
18
b. Menurut beratnya reaksi
Beratnya reaksi tipe I dapat dibedakan menjadi reaksi ringan dan berat. Adapun
perbedaan antara reaksi kusta tipe I ringan dan berat dapat dilihat pada pada tabel
berikut :
Tabel 1 Perbedaan reaksi kusta tipe I ringan dan berat
Gejala Reaksi ringan Reaksi berat
Lesi kulit Tambah aktif, menebal,
merah, panas, nyeri,makula
membentuk plaque
Lesi bengkak sampai pecah ,
merah, panas, nyeri,kaki dan
tangan bengkak, ada kelainan
kulit baru dan nyeri sendi

Saraf tepi Tidak ada nyeri tekan dan
gangguan fungsi
Nyeri tekan dan atau
gangguan fungsi
Sumber : Dep.Kes RI (2006)
c. Menurut lama terjadinya reaksi
Reaksi kusta tipe I dapat berlangsung 6-12 minggu atau lebih.
2) Reaksi kusta tipe 2
a. Gejala ENL bisa dilihat pada perubahan lesi kulit berupa nodul kemerahan,
neuritis, gangguan fungsi saraf, gangguan konstitusi dan komplikasi pada organ
tubuh lainnya.
b. Lama terjadinya reaksi
Lama perjalanan ENL dapat berlangsung 3 minggu atau lebih.
c. Menurut beratnya reaksi
7

Beratnya reaksi tipe 2 dapat dibedakan menjadi reaksi ringan dan berat. Adapun
perbedaan antara reaksi kusta tipe 2 ringan dan berat dapat dilihat pada pada tabel
berikut :
Tabel 2 Perbedaan reaksi kusta tipe 2 ringan dan berat
Gejala Reaksi ringan Reaksi berat
Lesi kulit Nodul nyeri tekan, jumlah
sedikit, hilang sendiri 2-3
hari
Nodul nyeri tekan, jumlah
banyak, berlangsung lama

Keadaan umum Tidak demam atau demam
ringan
Demam ringan sampai berat

Saraf tepi
Tidak ada nyeri pada saraf
dan tidak ada gangguan
fungsi
Ada nyeri pada saraf dan
gangguan fungsi
Organ tubuh Tidak ada gangguan Peradangan pada mata, testis,
testis,limfa, gangguan pada
tulang hidung dan tenggorok.
Sumber : Dep.Kes RI (2006)
Fenomena lucio terdapat purpuric makula berevolusi untuk lesi bulosa yang cepat
menjadi ulkus, lesi ini mungkin nyeri, tetapi juga relatif asimtomatik. Secara Histologi,
basil sangat banyak, dan selain berada dalam dermis, terlihat dalam dinding pembuluh
darah dengan trombosis pertengahan dinding dermal mengakibatkan infark kutaneus.
Alis menebal dan bulu mata rontok bahkan dapat timbul kongesti nasal, suara serak,
matirasa, dan edema pada tangan dan kaki, tetapi sering dibingungkan dengan
myxoedema , dapat pula terjadi demam, splenomegali, limfadenopati, anemia, dan
hipoalbuminemia. Jika pasien didiagnosis dini, sebelum metabolisme yang signifikan
dan komplikasi terjadi, hasilnya akan baik. Dalam kasus lanjutan, bahkan dengan
pengobatan agresif, kematian dapat terjadi.
13

d. Penatalaksanaan
a. Prinsip pengobatan reaksi
1). Istirahat / imobilisasi
2). Pemberian analgesik / sedatif
3). Pemberian obat anti reaksi pada reaksi berat
8

4). MDT diteruskan dengan dosis tidak berubah

b. Pengobatan reaksi ringan
1). Berobat jalan dan istirahat di rumah
2). Pemberian analgetik dan sedatif bila perlu
3). Reaksi kusta ringan yang tidak membaik setelah pengobatan 6 minggu harus
diobati sebagai reaksi kusta berat
c. Pengobatan reaksi berat
1). Pemberian prednison
Pemberian prednison dengan cara bertahap atau taffering off selama 12 minggu .
Setiap 2 minggu pemberian prednison harus dilakukan pemeriksaan untuk
pencegahan cacat.
1
2). Pemberian analgetik, bila perlu sedatif
3). Reaksi tipe II berulang diberikan prednison dan clofazimin
4). Imobilisasi lokal dan bila perlu penderita dirawat di rumah sakit
d. Skema pemberian prednison
1). Pada orang dewasa ( diberikan pagi hari sehabis makan ) :
1
Dua minggu I : 40 mg / hari
Dua minggu II : 30 mg / hari
Dua minggu III : 20 mg / hari
Dua minggu IV : 15 mg / hari
Dua minggu V : 10 mg / hari
Dua minggu VI : 5 mg / hari
2). Pada anak-anak :
Prednison untuk penderita reaksi kusta anak diberikan dengan
dosis awal maksimal 1 mg / kg BB, kemudian setiap 2 minggu
dievaluasi untuk penurunan dosis dengan lama pengobatan
minimal 2 minggu.
1
e. Pengobatan reaksi tipe II berulang
Pengobatan reaksi kusta tipe II berulang selain prednison, perlu
ditambahkan clofazimin dengan dosis dewasa sebagai berikut :
1
Selama 2 bulan : 3 X 100 mg / hari
Selama 2 bulan : 2 X 100 mg / hari
Selama 2 bulan : 1 X 100 mg / hari
9




V. Prognosis
Pada penderita yang langsung dapat pengobatan setelah didiagnosa dengan
terjadinya reaksi pada penderita tersebut dapat mengurangi kecacatan yang sering
terjadi yaitu peradangan pada mata yang dapat berlangsung pada kebutaan, serta
kecacatan pada anggota gerak baik jari tangan maupun pada kaki.
Dikarenakan terjadinya kelemahan pada imunitas seluler yang terjadi pada
reaksi kusta maka terapi vaksin BCG (Bacillus Calmette Guerin) sedang dalam
pengujian , dimana BCG itu sendiri dapat melindungi dari agen infeksi sekitar 34%
dan jika dikombinasi dengan obat MDT maka persentasenya sekitar 65%. Jika
prevalensi penyakit kusta terus turun, vaksinasi akan terbatas pada daerah endemis
tertentu seperti India Selatan yang mana multidrug terapi mungkin terbukti menjadi
tidak efektif dalam mengurangi prevalensi infeksi karena 80% dari pasien memiliki
kontak dekat dengan multibacillary pasien, pencegahan tergantung pada mengobati
pasien multibacillary aktif dan memeriksa orang-orang yang terkena secara tahunan
untuk mendeteksi bukti awal infeksi. Beberapa uji dari chemoprophylaxis (sekali
tahunan terapi multidrug dengan dosis tunggal Rifampisin, minocycline, dan
clofazamin) telah menjanjikan dan mungkin berguna di daerah hyperendemic.
20










10




VI. Kesimpulan
Reaksi kusta hampir selalu terjadi pada penderita kusta baik sebelum
pengobatan, sedang dalam pengobatan dan sesudah pengobatan. Reaksi kusta ini
dibagi menjadi 2, yaitu : reaksi tipe I atau reaksi reversal dan reaksi tipe II atau
reaksi ENL dengan manifestasi klinis yang jelas. Walaupun reaksi kusta ini
sangat sering ditemukan namun etiologinya masih belum jelas, sedangkan menurut
Ridley dan Jopling disebutkan adanya Phenomena Lusio pada keadaan reaksi yang
belum mendapatkan pengobatan dan tipe ini juga disebutkan masuk kedalam reaksi
tipe 2 sehingga penanganan pada penderita tipe ini dapat menggunakan penanganan
reaksi tipe 2.
Dari segi imunologis terdapat perbedaan prinsip antara reaksi tipe 1 dan reaksi
tipe 2, yaitu pada reaksi tipe 1 yang memegang peranan adalah imunitas seluler
sedangkan pada reaksi tipe 2 yang sangat berperan adalah imunitas humoral.
Manifestasi yang terjadi pada reaksi tipe 1 berupa adanya perubahan lesi kulit
maupun saraf akibat peradangan yang terjadi, manifestasi lesi pada kulit dapat berupa
warna kemerahan, bengkak,nyeri dan panas sedangkan pada saraf dapat terjadi
neuritis dan gangguan fungsi saraf. Pada reaksi tipe 2 dapat dilihat perubahan lesi
kulit berupa nodul kemerahan, neuritis, gangguan fungsi saraf, gangguan konstitusi
dan komplikasi pada organ lainnya.
Penatalaksanaan dapat dilakukan lebih awal setelah terjadinya reaksi sehingga
dapat menghindari komplikasi yang terjadi pada penderita baik komplikasi infeksi
kecacatan hingga kematian.







11

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawoto, Kabul.R, Ari. Faktor faktor risiko yang berpengaruh terhadap terjadinya
reaksi kusta. Bagian Kulit dan Kelamin FK UNDIP/RS Dr. Kariadi. Semarang.
2007.13-14.

2. Wolf, Klaus, Richard AJ. Fizpatricks color atlas and synopsis of clinical
dermatology.6
th
ed. Mc Graw Hill: New York;2003. 20-21.

3. Job C.K.Pathology and pathogenesis of leprous neuritis, a preventable and treatable
complication, International Journal of Leprosy, Vol 69, number 2,2001;18-29.

4. Doemilah R, Faradis H, Witjaksana N. Management of Paralytic Lagophthalmos
caused by Leprosy Reaction. JOI 2008; 6 : 204-206.

5. Freedberg IM, Eizen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors.
Fitzpatricks Dermatology in General Medicine :Leprosy. 6
th
ed. McGraw Hill. New
York; 2003. 62 71

6. Alencar Ximenes R.A, Novinsk Gallo M.E, Fatima de Medeiros M.B, Retreatment in
Leprosy : a Case Control Study, 2007; 4 -6. Available at
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034

7. Ladhani S. Leprosy disabiliies: the impact of multidrug theraphy (MDT). Int J
Dermatol 1997; 36:561-72

8. Kalla G, Kachhawa D,Salodkar A. Disabilities in leprosy. Int J Lepr 2000;68: 182-4

9. Ganapati R, Pai VV, Kingsley S. Disability prevention and management in leprosy: A
field experience. Indian J Dermatol Venerol Leprosol 2003;68:363-74

10. Lienhardt C, Fine PEM. Type I reaction,neuritis and disability in leprosy. . What is
the current epidemiological situation. Lepr Rev 1994; 65: 9-33

11. Boggild A.K, Keystone J.S, Kain K.C, Leprosy : A Primer for Canadian Physicians,
CAMJ, 170 (1), 2004 ; 171 8.

12. Vijayakumaran P, Manimozhi N, Jesudasan K, Incidence of Late Lepra Reaction
Among Multibacillary Leprosy Patiens After MDT, International Journal of Leprosy,
vol. 63, number

13. Guerra J.G, Erythema Nodosum Leprosum : clinical and therapeutic- up date,
2002; 3-9. Available at
http://www.anaisdedermatologia.org.br/artigo_en.php?artigo_id=10451

14. Skilicorn K, The Immunology of Leprosy, 2007; 1-4. Available at
12

http:www.webspawner.com/user/immunity/

15. S.L Walker, D.N.L Lockwood, The Clinical and Immunological Features of
Leprosy, 2006; 5-13. Available at
http://bmb.oxfordjournals.org/cgi/content/full/ldl0v1

16. Ditjen PPM & PL Dep. Kes. RI, Buku Pedoman Nasional Pemberantasan Penyakit
Kusta, Cetakan XVIII, Jakarta, 2006 ; 4-138.

19. Groenen G, Saunderson P. How to Diagnose and Treat Leprosy 1
st
edition. London.
ILEP. 2002.

20. James W MD, Berger GT, Elston DM, Hansess disease, 10
th
ed. Britis
Library.Canada; 2006.349-350.