3671071304110024 1.

Nomor Kartu Keluarga

IDENTITAS PESERTA
Verifikasi
3671071808840005 2. NIK/KITAS/KITAP
Buchori 3. Nama Lengkap
jakarta 4. Tempat dan Tanggal Lahir
LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin
KAWIN 6. Status Pernikahan
cibodas kecil 7. Alamat Tempat Tinggal
CIMONE Desa/Kelurahan
KARAWACI Kecamatan
KOTA TANGERANG Kabupaten/Kota
8. Nomor Telpon
INDONESIA 9. Kewarganegaraan
59,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
14. NPWP
aramdhanielzaelani@gmail.com 15. Alamat Email
CIKOKOL 16. Nama Faskes Tingkat Pertama
null 17. Nama Faskes Dokter Gigi
18-08-1984
03 RW 006 RT
15114 Kode Pos
02134273444 No. HP
Kode Faskes
Kode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-
Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
Pekerja Mandiri
...................................
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
........................................
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...........................
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
02230009
null
KELAS I Kelas Rawat
0000014313835 NO. KARTU : 0001337129379
NO. KARTU : 0001337129379
14 September 2014
Tanda Tangan Peserta
Buchori
Foto
Peserta
Ukuran 3x4 cm
Foto
Istri/Suami
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 1
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 2
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm
KOTA TANGERANG,
9/14/14 10:55 PM