FETAL COMPROMISED PADA SEKUNDIGRAVIDA HAMIL POSTDATE
BELUM DALAM PERSALINAN + OLIGOHIDRAMNION DENGAN KISTOMA OVARII MULTILOKULARE PAPILIFERUM
DISUSUN OLEH:
PEMBIMBING:
PPDS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD DR. MOEWARDI FK UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2014
BAB I PENDAHULUAN
Fetal compromised merupakan suatu tanda bahwa janin akan jatuh ke dalam fetal distress. Pada pemeriksaan kardiotografi (CTG) dapat ditemukan gambaran fetal compromised, di mana hal ini merupakan suatu mekanisme kompensasi janin terhadapa hipoksia yang kronis yang pada gambaran CTG dapat ditemukan gambaran takikardia disertai penurunan variabilitas yang <5 dan disertai atau tidak deselerasi dini maupun akselerasi. Hal ini merupakan suatu tanda adanya janin akan jatuh pada keadaan fetal distress, sehingga diupayakan dilakukan resusitasi intrauterine yang optimal. Morisson E (2001) merekomendasikan waktu 1-2 jam untuk melakukannya, bila tidak ada perubahan atau terjadi late deselerasi maka segera dilakukan seksio sesaria. 1,2
Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit. Oligohidramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12% wanita yang masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan 42 minggu) juga mengalami oligohidramnion, karena jumlah cairan ketuban yang berkurang hampir setengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42 minggu. 3
Ovarium mempunyai fungsi yang sangat krusial pada reproduksi dan menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium. Kista ovarium biasanya berukuran kecil (<5 cm), berkapsul dengan isi cairan. Beberapa kista ovarium ini tidak menimbulkan gejala, dan dapat mengalami resolusi spontan, tetapi ada yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak menyenangkan. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai menopause. Keganasan ovarium merupakan 6 kasus kanker terbanyak dan merupakan penyebab kematian oleh karena keganasan ginekologi. Terdapat variasi yang luas insidensi keganasan ovarium, rerata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi). Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991. 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. OLIGOHIDRAMNION 3
2.2.1. Definisi Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc. Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena VAK tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI yang kurang dari presentil 5 ( lebih kurang AFI yang <6.8 cm saat hamil cukup bulan). 2.2.2. Patofisiologi Mekanisme atau patofisiologi terjadinya oligohidramnion dapat dikaitkan dengan adanya sindroma potter dan fenotip pottern, dimana, Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit). Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir, dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter). Selain itu, karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal. Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal ginjal bawaan, baik karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis ginjal bilateral) maupun karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi. Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan tidak adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma Potter. Gejala Sindroma Potter berupa : Wajah Potter (kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang). Tidak terbentuk air kemih. Gawat pernafasan. 2.2.3. Etiologi Penyebab oligohydramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab oligohydramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar 7% bayi dari wanita yang mengalami oligohydramnion mengalami cacat bawaan, seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan darah tinggi, yang dikenal dengan namaangiotensin-converting enxyme inhibitor (mis captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohydramnion parah dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan sebelum merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman selama kehamilan mereka. Fetal : Kromosom, Kongenital, Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim, Kehamilan postterm, Premature ROM (Rupture of amniotic membranes) Maternal : Dehidrasi, Insufisiensi uteroplasental, Preeklamsia, Diabetes, Hypoxia kronis Induksi Obat : Indomethacin and ACE inhibitors, Idiopatik 2.2.4. Faktor Resiko Wanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang tinggi :
-26 minggu ).
2.2.5. Manifestasi Klinis tidak ada ballotemen.
ktu his akan sakit sekali.
2.2.6. Diagnosis dan Pemeriksaan Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban terlalu sedikit atau terlalu banyak. Umumnya diukur ketinggian cairan dalam 4 kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode ini dikenal dengan nama Amniotic Fluid Index (AFI). Jika ketinggian amniotic fluid (cairan ketuban) yang di ukur kurang dari 5 cm, calon ibu tersebut didiagnosa mengalami oligohydramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25 cm, ia di diagnosa mengalami poluhydramnion 2.2.7. Penatalaksanaan Sebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal dan janin masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah pecah berhari-hari. Walau sebagian berasal dari kencing janin, air ketuban berbeda dari air seni biasa, baunya sangat khas. Ini yang menjadi petunjuk bagi ibu hamil untuk membedakan apakah yang keluar itu air ketuban atau air seni. Studi baru-baru ini menyarankan bahwa para wanita dengan kehamilan normal tetapi mengalami oligohydramnion dimasa-masa terakhir kehamilannya kemungkinan tidak perlu menjalani treatment khusus, dan bayi mereka cenderung lahir denga sehat. Akan tetapi wanita tersebut harus mengalami pemantauan terus-menerus. Direkomendasikan untuk menjalani pemeriksaan USG setiap minggu bahkan lebih sering untuk mengamati apakah jumlah cairan ketuban terus berkurang. Jika indikasi berkurangnya cairan ketuban tersebut terus berlangsung, mungkin akan direkomendasikan persalinan lebih awal dengan bantuan induksi untuk mencegah komplikasi selama persalinan dan kelahiran. Sekitar 40-50% kasus oligohydramnion berlangsung hingga persalinan tanpa treatment sama sekali. Selain pemeriksaan USG, dilakukankan tes terhadap kondisi janin, seperti tes rekam kontraksi untuk mengganti kondisi stress tidaknya janin, dengan cara merekam denyut jantung janin. Tes ini dapat memberi informasi penting jika janin dalam rahim mengalami kesulitan. Dalam kasus demikian, cenderung untuk merekomendasikan persalinan lebih awal untuk mencegah timbulnya masalah lebih serius. Janin yang tidak berkembang sempurna dalam rahim ibu yang mengalami oligohydramnion beresiko tinggi untuk mengalami komplikasi selama persalinan, seperti asphyxia (kekurangan oksigen), baik sebelum atau sesudah kelahiran. Ibu dengan kondisi janin seperti ini akan dimonitor ketat bahkan kadang-kadang harus tinggal di rumah sakit. 2.2.8. Prognosis Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk prognosisnya. Jika terjadi pada trimester II, 80-90% mortalitas 2.2.9. Komplikasi Kurangnya cairan ketuban tentu aja akan mengganggu kehidupan janin, bahkan dapat mengakibatkan kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh dalam kamar sempit yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Malah pada kasus extrem dimana suah terbentuk amniotic band (benang atau serat amnion) bukan tidak mustahil terjadi kecacatan karena anggota tubuh janin terjepit atau terpotong oleh amniotic band tersebut. Efek lainnya janin berkemungkinan memiliki cacat bawaan pada saluran kemih, pertumbuhannya terhambat, bahkan meninggal sebelum dilahirkan. Sesaat setelah dilahirkan pun, sangat mungkin bayi beresiko tak segera bernafas secara spontan dan teratur. Bahaya lainnya akan terjadi bila ketuban lalu sobek dan airnya merembes sebelum tiba waktu bersalin. Kondisi ini amat beresiko menyebabkan terjadinya infeksi oleh kuman yang berasal daribawah. Pada kehamilan lewat bulan, kekurangan air ketuban juga sering terjadi karena ukuran tubuh janin semakin besar. Masalah-masalah yang dihubungkan dengan terlalu sedikitnya cairan ketuban berbeda-beda tergantung dari usia kehamilan. Oligohydramnion dapat terjadi di masa kehamilan trimester pertama atau pertengahan usia kehamilan cenderung berakibat serius dibandingkan jika terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Terlalu sedikitnya cairan ketuban dimasa awal kehamilan dapat menekan organ-organ janin dan menyebabkan kecacatan, seperti kerusakan paru-paru, tungkai dan lengan. Olygohydramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan juga meningkatka resiko keguguran, kelahiran prematur dan kematian bayi dalam kandungan. Jika ologohydramnion terjadi di masa kehamilan trimester terakhir, hal ini mungkin berhubungan dengan pertumbuhan janin yang kurang baik. Disaat-saat akhir kehamialn, oligohydramnion dapat meningkatkan resiko komplikasi persalinan dan kelahiran, termasuk kerusakan pada ari-ari memutuskan saluran oksigen kepada janin dan menyebabkan kematian janin .
2.2. FETAL COMPROMI SED 1,2
Kehamilan Fetal Compromise dibagi dua : 1. Akut Penyebab fetal compromise termasuk (penurunan aliran darah uterus, hipotensi, syok), penurunan oksigenasi (hipoksia, hiperkapmia) dan uterus hipertoni (kontraksi tetani, abruption plasenta, penggunaan oksitosin) kelainan plasenta dan tali pusat termasuk plasenta previa, kompresi tali pusat insufisiensi plasenta. Takikardi, variabilitas yang kurang deselerasi lambat bersama-sama menandakan adanya fetal compromised. Fetal compromised akut dibedakan menjadi 3 macam, yaitu: a. Kemungkinan compromised (Possible compromised) Akselerasi transien dari DJJ yang dihubungkan dengan kontraksi uterus, yang mengindikasikan adanya oklusi vena ringan atau gambaran hiperkapnia ringan dan hipoksia. Hubungan antara deselerasi variabel DJJ dengan kontraksi uterus yang dapat menyebabkan tekanan pembuluh darah yang lebih berat. Biasanya terdapat gerak janin yang berlebihan dan peningkatan pH darah. b. Kemungkinan fetal compromised (Probable fetal compromised) Menghilangnya DJJ untuk beberapa waktu yang dihubungkan dengan banyak faktor (contoh: imaturitas janin, efek dari obat-obatan) yang tidak mengindikasikan adanya fetal compromised. Namun, hilangnya DJJ dalam waktu yang singkat disebabkan oleh adanya lesi pada sistem saraf pusat yang mengkontrol jantung. Pemanjangan atau meningkatnya variable deselerasi yang lebih berat dengan tanda-tanda lain. Deselerasi lambat DJJ dapat berhubungan dengan akselerasi ataupun berdiri sendiri, hal ini sangat penting karena merupakan petanda bagi ketidak mampuan plasenta yang berhubunagn dengan kegagalan metabolisme janin (uteroplasental insufisiensi). p.H. darah antara 7.10-7.24 dan munculnya pergerakan janin yang tidak normal. Keadaan Fetal compromised akibat keadaan ibu antara lain: penurunan aliran darah uterus (hipotensi, syok, miokard infark akut), penurunan kadar oksigen pada darah (hipoksia-hiperkapnea) dan hipertonik uterus (penggunaan oksitosin, tetania uteri, abtrusio plasenta). Gangguan plasenta dan pembuluh darah seperti: plasenta previa, tekanan pembuluh darah (knots, prolaps atau pemelaran), ruptur plasenta previa, penyerapan air ketuban oleh plasental yang buruk yang dipergunakan untuk mempersiapkan kelahiran (pada hamil posterm, dan usia palsenta muda). c. Pasti fetal compromised (Certain fetal compromised) Pada janin dengan keadaan Certain fetal compromised didapatkan takikardi, hilangnya denyut jantung janin dan munculnya deselerasi lambat denyut jantung janin. Fetal compromised diperkirakan muncul pada keadaan kontraksi uterus namun pola DJJ irreguler. Fetal compromised muncul pada keadaan deselerasi lambat menetap selama 30 menit atau lebih. PH darah janin kurang atau sama dengan.
2. Kronik Akibat berkurangnya sirkulasi plasenta, plasenta abnormal, atau defisiensi metabolism janin. Penurunan sirkulasi plasenta mungkin disebabkan kondisi ibu : vaskuler abnormal, hipertensi, preeklamsi atau eklamsi, DM. Pada fase awal di mana tingkat hipoksia belum sampai menyebabkan hipoksia otak dan tubuh masih mampu mengadakan kompensasi untuk mempertahankan sirkulasi otak variabilitas DJJ biasanya masih ada walau sedikit. Bila keadaan hipoksia makin berat atau berlangsung lebih lama maka jaringan otak akan mengalami hipoksia dan otot jantung pun mengalami depresi oleh karena hipoksia, akibatnya variabilitas DJJ akan menurun dan akhirnya menghilang sebelum janin akhirnya mati dalam rahim. Manajemen fetal compromise 1. Penatalaksanaan Prinsip-prinsip umum a. bebaskan setiap kompresi tali pusat. b. perbaiki aliran darah uteroplasental. c. menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau terminasi kehamilan merupakan indikasi. Rencana kelahiran didasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetri pasien, dan jalannya persalinan. Langkah-langkah khusus : a. posisi ibu diubah dari posisi terlentang menjadi miring, sebagai usaha untuk memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, dan aliran darah uteroplasental. Perubahan dalam posisi juga dapat membebaskan kompresi tali pusat. b. oksigen diberikan 6 liter/menit, sebagai usaha meningkatkan penggantian oksigen fetomaternal. c. oksitosin dihentikan karena kontraksi uterus akan mengganggu sirkulasi darah ke ruang intervilli . d. hipotensi dikoreksi dengan infus IV D5% dalam RL. Transfusi darah dapat diindikasikan pada syok hemorragik. e. menyeimbangkan kadar asam basa dalam tubuh f. pemeriksaan pervaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalana persalinan. Elevasi kepala janin secara lembut dapat merupakan suatu prosedur yang bermanfaat. g. pengisapan mekoneum dari jalan nafas bayi baru lahir mengurangi resiko aspirasi mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersihkan dari mekoneum dengan kateter penghisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat dengan laringoskopi langsung sebagai usaha untuk menyingkirkan mekoneum dengan pipa endotrakeal.
2.3. KISTOMA OVARII 4,5,6
2.3.1. Definisi Definisi kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain.9,10 Sedangkan Kista Ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau sekitar ovarium. 2.3.2. Klasifikasi Terdapat berbagai macam tumor yang dapat timbul pada ovarium. Ada yang neoplastik dan nonneoplastik. Beberapa di antara tumor neoplastik bersifat jinak (noncancerous) dan tidak pernah menyebar di luar ovarium. Tipe lainnya adalah maligna atau ganas (cancerous) dan dapat menyebar ke bagian-bagian tubuh lainnya. Selanjutnya tumor neoplastik yang bersifat jinak dapat dibagi menjadi tumor kistik dan tumor solid. Pada umumnya, tumor ovarium dinamai sesuai dengan asal macam sel tumor dan berdasarkan ganas tidaknya tumor. Terdapat tiga tipe utama dari tumor ovarium yaitu tumor sel epitel permukaan ovarium (epithelial tumors), dimulai dari sel yang melindungi permukaan luar ovarium; tumor sel benih (germ cell tumors), dimulai dari sel yang menghasilkan ova dan tumor sel stroma (sex cord stromal tumors). Tumor Nonneoplastik : Kista Folikel, Kista Korpus Luteum, Kista Lutein, Kista Inklusi Germinal, Kista Endometrium, Kista Stein-Leventhal Tumor Neoplastik Jinak : Kistik : Kistoma Ovarii Simpleks, Kistadenoma Ovarii Serosum, Kistadenoma Ovarii Musinosum, Kista Endometroid, Kista Dermoid Solid : Fibroma, Leimioma, Fibroadenoma, Papiloma, Angioma, Limfangioma, Tumor Brenner, Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma) Ada beberapa macam jenis kista ovarium, yaitu kista fungsional, adalah kista ovarium yang paling banyak dijumpai. Jenisnya kista folikel dan kista lutein, keduanya dapat hilang dengan sendirinya. Kista dermoid, adalah jenis kista ovarium yang dapat berasal dari jaringan ektoderm, mesoderm, bahkan endoderm, sehingga dapat berisi jaringan lemak, rambut, gigi, tulang, dan kulit. Endometrioma disebut juga kista coklat, termasuk endometriosis eksterna, yaitu adanya jaringan endometrium yang tumbuh pada ovarium. Adanya kista ini sangat mempengaruhi fertilitas seseorang. Kista multipel, biasanya terdapat pada wanita yang menstruasinya bersifat an-ovulasi, yang paling sering adalah sindroma ovarium polikistik. 2.3.3. Patofisiologi Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan. Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCg menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG. Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan mesodermal. Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram. Kista-kista itu sendiri bukan menjadi problem utama dan diskusi tentang penyakit tersebut diluar cakupan artikel ini. 2.3.4. Gejala dan tandanya Kebanyakan wanita dengan tumor ovarium tidak menimbulkan gejala dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Sebagian gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor tersebut. Pada stadium awal dapat berupa gangguan haid. Jika tumor sudah menekan rektum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. Dapat juga terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan atau nyeri pada saat bersenggama. Pada stadium lanjut gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites (penimbunan cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ di dalam rongga perut lainnya seperti usus-usus dan hati. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar dan buang air kecil. Penumpukan cairan bisa juga terjadi pada rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan penderita sangat merasa sesak napas. 2.3.5. Diagnosa Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya adanya kehamilan atau kandung kemih penuh, sehingga pada anamnesis perlulah lebih cermat dan disertai pemeriksaan tambahan. Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang- kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau ascites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. 2.3.6. Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala- gejala ke arah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlengketan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri. 2.3.7. Pemeriksaan Penunjang Tidak jarang tentang penegakkan diagnosis tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan differensial diagnosis. 1. Laparaskopi. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, serta untuk menentukan sifat-sifat tumor itu. 2. Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. 3. Foto Rontgen. Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor. 4. Parasintesis. Pungsi ascites berguna untuk menentukan sebab ascites. Perlu diperhatikan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk. 2.3.8. Penanganan Prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak, jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberikan gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum. Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga perlu diambil sikap untuk menunggu selama 2-3 bulan, jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan tumor besar itu bersifat neoplastik dan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan operatif. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor, akan tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salphyngoooforektomi). Jika terdapat keganasan operasi yang lebih tepat ialah histerektomi dan salphyngoooforektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah, dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal. 2.3.9. Komplikasi 1. Torsi 2. Ruptur 3. Perdarahan 4. Menjadi Keganansan : Potensi kistadenoma ovarium jinak menjadi ganas sudah dipostulasikan, kista dermoid dan endometriosis dapat berubah menjadi ganas, akan tetapi dalam persentase yang relative sedikit. 2.3.10. Prognosis: Prognisis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral. Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir. Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%, bervariasi antara 86.9% untuk stadium FIGO Ia dan 11.1% untuk stadium IV. Tumor sel granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangakan karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk. Sebagian besar tumor sel germinal yang terdiagnosis pada stadium awal memiliki prognosis yang sangat baik. Disgerminoma dengan stadium lanjut berkaitan dengan prognosis yang lebih baik dibandingkan germinal sel tumor nondisgerminoma. Tumor yang lebih tidak agresif dengan potensi keganasan yang rendah mempunyai sifat yang lebih jinak tetapi tetap berhubungan dengan angka kematian yang tinggi. Secara keseluruhan angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah 86.2%. BAB III LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS Nama : Ny. M Usia : 24 tahun Alamat : Sawahan, Ngemplak, Boyolali Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Usia Kehamilan : 41 minggu Pendidikan : SMA
B. DATA DASAR ANAMNESIS (5 AGUSTUS 2014) G2P1A0, 24 tahun, uk= 41minggu rujukan dari Puskesmas Ngemplak dengan keterangan hamil 39 minggu + kista ovarii. Pasien merasa hamil 9 bulan. Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar. Gerakan janin masih dirasakan. Lendir darah (-).
RPD: Riwayat HT /DM/ Asma/ Jantung /Alergi disangkal. Pada usia kehamilan 6 bulan, pasien USG di Sp. Rad, didapatkan adanya kista ovarii uk=15cm, tetapi tidak mendapatkan saran untuk dirujuk.
PEMERIKSAAN FISIK: KU: baik VS: TD: 120/80 N: 88x/menit Rr: 20x/menit t: 36,8oC Mata: CA (-/-) SI: (-/-) Thorax: C/ P dbn Abdomen: supel, NT (-), teraba janin tunggal, IU, memanjang, preskep di sebelash sisi kanan ibu, kepala belum masuk panggul. His (-), DJJ (+) 14-15-17 /ireguler, teraba massa lunak, permukaan rata batas atas 2 jari di bawah processus xypoideus. Batas kanan linea midsternalis, batas kiri linea axillaris anterior, batas bawah kesan tidak masuk panggul. Genitalia: VT: V/U tenang, dinding vagina dbn, portio di belakang, O (-), eff: 20%, KK dan penunjuk belum dapat dinilai, STLD (-), kepala floating, teraba pool bawah tumor, darah (-)
USG: tampak janin tunggal, IU dengan BPD: 100, AC: 355, FL: 78, EFBW: 3374 tampak gambaran hipoekoik multilokular non papiliferum berasal dari adnexa, menyokong gambaran kistoma ovarii. plasenta insersi di korpus grade III air kawah kesan sedikit saat ini janin dalam compromised
KESIMPULAN: seorang G2P1A0, 24 tahun, 41 minggu, janin tunggal, IU, preskep, his (-), DJJ (+) ireguler, O (-), eff: 20%, KK dan penunjuk belum dapat dinilai, STLD (-).
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (5 Agustus 2014): Hb : 9,4 Ht : 29 AL : 7,4 AT : 294 AE : 4,06 Gol. Darah : O PT: 12,3 APTT : 30,7 INR : 0,970 GDS : 95 HbsAg : nonreaktif
AFI I = 1,1 II = 1,0 III = 0,7 IV = 1,5 4,3
FBW Gerak janin 2 Tonus otot 2 Gerak napas 2 AFI 0 NST 0 6
Skor Gatot Penurunan BB - Asites - Massa dan pdt - Ca 125 - R1P1 - 0 DIAGNOSA: Fetal compromised pada sekundigravida hamil postdate bdp +oligohidramnion + kistoma ovarii multilokulare papiliferum.
TERAPI: - Usul SCTP emergency - Informed consent - Cek lab lengkap - NST non reaktif - Injeksi Ceftriaxone 1 gram skin test - Konsul anestesi
Lapor dr. Nutria Sp. OG M.Kes Add Dx: dengan kistoma ovarii multilokular papiliferum Advis terapi: - SCTP emergency + kistektomi - Resusitasi intrauterin - Konsul feto untuk penatalaksanaan kistektominya - Tindakan dilakukan SCTP em terlebih dahulu dilanjutkan kistektomi PA - OP: R& dengan R6
Lapor dr. Adrianes Sp. OG (K) Advis: dilakukan SCTP em dilanjutkan kistektomi lalu dilakukan pemeriksaan PA
6 agustus 2014, pukul 06.00 P2A0, 24 tahun S : (-) O : KU baik, CM VS : TD : 120/70 N : 82 Rr : 20 t : 36, 7 Mata: CA (-/-) SI (-/-) Thorax: C/P dbn Abdomen : supel, NT (+), kontraksi (+), TFU 2 jari bp, luka operasi tertutup verband, kontraksi (+) Genital: darah (-), lochea (+)
Laboratorium (6 Agustus 2014) Hb : 9,4 Ht : 33 AL : 10,1 AT : 253 AE : 4,21 MCV : 78,9 MCH : 22, 3 MCHC : 28,3 RDW : 16,3 HDW : 3,6 MPV : 6,3 PDW : 36 Eosinofil : 0,30 Basofil : 0,20 Netrofil : 82,00 Limfosit : 13, 40 Monosit : 3,30 LUC /AMC : 0,70 Diagnosa : post SCTP em + insersi IUD +Salphingooovotektomi sinistra dph I ai/ fetal incompromised pada sekundigravida hamil postdate + kistoma ovarrii sinistra Terapi : - Injeksi Ceftriaxone 2gram /24 jam (skin test ) - Injeksi ketorolac 1 ampul /8 jam - Awasi KU / VS / BC - Awasi tanda-tanda perdarahan - Usul pindah bangsal - Hasil kistektomi PA - Plan : cek DR 3 hari ini Lapor dr. Adrianes Sp. OG (K) acc Dx Tx
7 Agustus 2014 P2A0, 24 tahun S : (-) O : KU baik, CM VS : TD : 120/80 N : 88 Rr : 20 t : 36, 8 Mata: CA (-/-) SI (-/-) Thorax: C/P dbn Abdomen : supel, NT (-), kontraksi (+), TFU 2 jari bp, luka operasi tertutup verband Genital: darah (-), lochea (+) Diagnosa : post SCTP em +IUD +SOS dph II ai/ fetal incompromised pada sekundigravida hamil postdate + kistoma ovarrii sinistra Terapi : - usul ganti oral - cefadroxil 2x1 - SF 1x1 - Vit C 2x - Asam mefenamat 3x1 - Mobilisasi bertahap - Diet TKTP - Usul aff infus + DC
BAB IV PEMBAHASAN
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc, atau kurang dari 5 cm, atau AFI yang kurang dari presentil 5. Pada USG pasien ini didapatkan USG didapatkan air kawah kesan sedikit dengan AFI= 4,3cm. Fetal compromised merupakan suatu tanda bahwa janin akan jatuh ke dalam fetal distress. Pada pemeriksaan kardiotografi (CTG) dapat ditemukan gambaran fetal compromised, di mana hal ini merupakan suatu mekanisme kompensasi janin terhadapa hipoksia yang kronis yang pada gambaran CTG dapat ditemukan gambaran takikardia disertai penurunan variabilitas yang <5 dan disertai atau tidak deselerasi dini maupun akselerasi, seperti yang ditemukan pada pasien ini. Hal ini merupakan suatu tanda adanya janin akan jatuh pada keadaan fetal distress, sehingga diupayakan dilakukan resusitasi intrauterine yang optimal, dimana direkomendasikan waktu 1-2 jam untuk melakukannya, bila tidak ada perubahan atau terjadi late deselerasi maka segera dilakukan seksio sesaria. Kista adalah kantong berisi cairan, kista seperti balon berisi air, dapat tumbuh dimana saja dan jenisnya bermacam-macam. Kista yang berada di dalam atau permukaan ovarium (indung telur) disebut kista ovarium atau tumor ovarium. Pada pasien ini didapatkan pada pemeriksaan fisik abdomen: teraba massa lunak, permukaan rata batas atas 2 jari di bawah processus xypoideus. Batas kanan linea midsternalis, batas kiri linea axillaris anterior, batas bawah kesan tidak masuk panggul. Dari USG tampak gambaran hipoekoik multilokular non papiliferum berasal dari adnexa, menyokong gambaran kistoma ovarii. Penatalaksanaan yang dilakukan pada kista ovari dapat dipakai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor non neoplastik tidak. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas adalah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovariumyang mengandung tumor. Tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, disertai dengan pengangkatan tuba, seperti pada pasien ini, dilakukan salphingooovorektomi sinistra. Seluruh jaringan hasil pembedahan perlu dikirim ke bagian patologi anatomiuntuk diperiksa.
BAB VI DAFTAR PUSTAKA
1. Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard I, editors. Danforths obstetrics and gynecology. 10th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 2. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. William Obstetrics. Penerjemah: Hariadi R, dkk. Surabaya: Airlangga University Press, 2007; 27: 609-46. 3. Gilbert WM. Amniotic fluid dynamics. NeoReviews 2006;7;e292-e299. 4. American cancer society. Ovarian cancer.2004, Desember; http://www.nlm.nih. Gov/medlineplus/ovarian-cancer.html. 5. William Helm, C. Ovarian Cysts. 2005 American College of Obstetricians and Gynecologists (cited 2005 September 16). Available at http://emedicine.com 6. Sutoto, M.S.J. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994, p : 346-365.