I.

Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Tanggal Lahir : 11 November 1944
Usia : 69 Tahun
endidi!an Tera!hir : S"
e!er#aan : Kar$a%an S%asta
Alamat : &g. 'otan No. () K* esa$angan
'T )1 + )4 Kel. an#ungan Ke,
Lemah%ung!u! Kab. -irebon
Tanggal .asu! : )/ 0!tober ()14
Tanggal eng!a#ian : )/ 0!tober ()14
"iagnosa .edis : ost 0* -rania,tom$ a+I 1.. I-2
a+r -erebellum
(. Identitas enanggung#a%ab
Nama : Tn. A
Usia : 4( Tahun
endidi!an Tera!hir : S.A
e!er#aan : Kar$. S%asta
Alamat : Kalimantan 3arat
2ubungan "engan Klien : Ana!
3. 'i%a$at Kesehatan
1. Keluhan Utama
enurunan Kesadaran
(. Uraian Keluhan Utama
.enurut *eng!a#ian terhada* !eluarga *ada tanggal )9 0!tober ()14
#am (1.4)5 11 #am S.'S !lien mengalami #atuh di*e!arangan rumah5
!lien merasa!an n$eri !e*ala $ang hebat dan mengalami *enurunan
!esadaran. Klien segera diba%a !e rumah sa!it 2asan Sadi!in. Klien
diharus!an untu! men#alani o*erasi -raniotom$ a+I I-2 a+r
-erebellum. setelah dila!u!an tinda!an o*erasi !lien dimasu!an !e
ruang N--U 6Neurosurgi,al -riti,al -are Unit7 !arena harus
menda*at!an *enanganan !husus. Saat di!a#i Klien mengalami
*enurunan !esadaran dengan &-S (5 8
1
.
1
9
T
5 Klien ter*asang
Tra,hea Kanul5 dengan ventilator #enis :' 1( L..
4. 'i%a$at Kesehatan .asa Lalu
Klien memili!i ri%a$at *en$a!it hi*ertensi dan stro!e. Selama
hidu*n$a Klien adalah seorang *ero!o! a!ti;5 ( bung!us+hari. Serta
rutin meng!onsumsi !o*i setia* harin$a.
4. 'i%a$at Kesehatan Keluarga
.enurut !eluarga5 di!eluarga tida! ada $ang memili!i *en$a!it $ang
sama se*erti $ang !lien alami saat ini. "i!eluarga tida! ada $ang
memili!i *en$a!it !eturunan se*erti hi*ertensi5 *en$a!it #antung5
atau*un "iabetes .elitus5 *en$a!it menular se*erti T3-5 *en$a!it
menahun5 atau *un meninggal se,ara mendada!.
<. 'i%a$at si!ososial
Klien adalah seorang la!i = la!i dan sebagai !e*ala !eluarga. Klien
terlibat dalam berbagai !egiatan $ang ada di .as$ara!at5 hubungan
!lien dengan !eluarga dan mas$ara!at bai!.
6. 'i%a$at S*iritual
Klien beragama islam5 dan seorang $ang taat beribadah. Klien tida!
beribadah saat sa!it.
7. ola Kebiasaan Sehari = hari + A"L
No Kegiatan Sebelum Sa!it Saat Sa!it
1 Nutrisi
.a!an
.inum
:enis5 nasi sa$ur5
buah5 lau! *au!5
4>+hari habis satu
*orsi5
:enis air *utih5
!o*i
6?@ gelas + hari
TN6 Trans;usion
arenteral
Nutrition7
TN
( Istirahat tidur
.alam <?@ #am dengan
!ualitas n$en$a!
Koma
Siang (?4 #am dengan
!ualitas n$en$a!
Koma
4 8liminasi
3AK
3A3
< = 6 >+hari5
!uning #ernih
1>+ hari5 !uning ?
lembe!
Kateterisasi Urine5
!uning *e!at
?
4 ersonal 2$giene .andi dan goso!
gigi (>+hari
*enggunaan sabun
dan *asta gigi5
mandi se,ara
mandiri tan*a
dibantu
Aasla*5 dibantu
*enuh oleh
*era%at
-. emeri!saan Bisi!
Kesadaran : &-S 1) 8
4
.
6
9
T
Keadaan Umum : Koma
TT9 : T" 1<)+@< >+m
'' () >+m
2' 1(@ > + m
emeri!saan Bisi! ersistem
1. Sistem englihatan
3ulu .ata : Aarna 2itam5 en$ebaran merata5 tida!
terda*at !eronto!an
Kelo*a! .ata : %arna sa%o matang sama dengan !ulit
lainn$a. Terda*at hematoma.
Kon#ungtiva : Anemis5 Lembab5 Tida! terda*at
*eradangan
S!lera : I!teri!
u*il : 'e;le! u*il isho!or C+C 3ulat dan
hitam D (mm.
(. Sistem endengaran dan en,iuman
Telinga : osisi telinga se#a#ar dengan alis5 tida!
terda*at lesi5 td! terda*at !eluaran
,airan serumen5 terda*at bulu?bulu
halus.
2idung : Terda*at bulu = bulu halus5 tida!
terda*at sinusitis mau*un *oli*.
4. Sistem erna;asan
Tida! terda*at Lesi5 3un$i na;as 'on,hi 6C7 &argling 6C7diseluruh
la*ang *aru5 terda*at !eluaran se!ret di#alan na;as dengan %arna
!e,o!latan5 terlihat *enggunaan otot = otot bantu na;as5 terda*at
*emasangan Tra,hea Kanul dengan ventilator #enis :' 1( L. dan
0rohar$ngeal Air%a$s 60A7. ergera!an dada Simetris5 tida!
terda*at !elainan bentu!.
4. Sistem Kardiovas!uler
Tida! terda*at *ening!atan #ugularis vena *ressure 6:975 tida!
terda*at *embeng!a!an K&35 Suara #antung Lu* "u*5 Tida! terda*at
suara #antung tambahan.
<. Sistem ers$ara;an
N. 0l;a!torius : ?
N. 0*ti!us : ?
N. 0!ulomotorius : ergera!an *u*il C+C Isho!or
N. Tro,hlearis : ?
N. Trigeminus : ?
N. Abdusen : ?
N. Ba,ialis : ?
N. A!usti!us : ?
N. &loso;aringeus : ?
N. 9agus : ?
N. A,,esorius : ?
N. 2i*oglosus : ?
6. Sistem Integumen
Kulit sa%o matang5 lembab5 turgor !ulit !urang elastis D ( "eti! tida!
terda*at sianosis di !u!u tangan5 a!ral hangat5 -'T D E ( deti! 5
terda*at lu!a insisi *ost ,raniotom$ tanggal )/ 0!tober ()14 dan *ost
tra,heostom$ tanggal )9 o!tober ()145 terda*at *emasangan gelang
resi!o #atuh 6gelang !uning7 .
/. Sistem .us!ulos!eletal
bentu! !e*ala bulat5 terda*at lu!a insisi *ost o* ,raniotom$5tida!
terda*at lesi di !edua tangan dan !edua !a!i. Terda*at *emasangan I9
Line tanggal )6 0!tober ()14 di tangan !iri dan !anan. ergera!an
tangan ?+? *ergera!an !a!i ?+? tonus otot
? ?
? ?
'e;le! 3i,e*s C+C Tri,e*s C+C K' C+C A' C+C 3abins!$ ?+?
@. Sistem &astrointestinal
Terda*at *emasangan 0rogastri,t Tube 60&T7 dan de,om*resi
dengan !eluaran ber%arna ,o!lat beserta *le! hitam5 'etensi tanggal
)9 0!tober ()14 #am 16.)) 4) --5 3ibir simetris5 %arna bibir *u,at5
bibir !ering5tida! terda*at *embesaran tonsil5 Lidah mam*u
digera!an5 Tida! terda*at *embesaran rongga abdomen5tida! terda*at
he*atos*lenomegali5 bising usus D1( >+m5 tida! terda*at hemoroid5
9. Sistem er!emihan
Terda*at !ateterisasi urine tanggal )( o!tober ()145 tida! terda*at
lesi hematoma di se!itar alat !elamin. 3alan,e ,airan C()/<+hari
". "ata enun#ang
Laboratorium *ertanggal )@ 0!tober ()14
No emeri!saan 2asil Nilai 'u#u!an Satuan
1 Kimia Klin!
&lu!osa "arah Se%a!tu
Natrium 6Na7
Kalium 6K7
114
148
4.(
E14)
14< = 14<
4.6 = <.<
mg+dL
m8F+L
m8F+L
Analisa &as "arah
*2
-0(
0(
2-04
T-0(
3ase 8>,ess
Saturasi 0(
/.4@)
4)./
203.0
17.4
33.7
-5,5
99.5
L: /.44 = /.44
L: 4< = 4<
L: 69 = 116
(( = (6
(( = (9
6?(7 = 6C47
9< ? 9@
mm2g
mm2g
m8F+L
mmol+L
m8F+L
G
Kimia Klini!
Ureum
Kreatinin
84
2.34
1< = <)
L: )./ = 1.(
mg+dL
mg+dL
2asil Thora> hoto tanggal )( 0!tober ()14
Sus* T3 aru A!ti;
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masala
1 "s.
"o.
Terda*at !eluaran se!ret di
#alan na;as ber%arna ,o!lat
'on,hi 6C7
&argling 6C7
Ter*asang 8TT
Terda*at otot = otot bantu
na;as
-0( 4)./mm2g
0( 203.0 mm2g
ost -raniotom$
enurunan !esadaran
emasangan 0&T C
Tra,hea !anul
3ersihan #alan
na;as tida!
e;e!ti;
Sat 0( 95.5 ! .erangsang sel Imun
.erangsang sel goblet
enum*u!an se!ret
3ersihan #alan na;as tida!
e;e!ti;
( "s
"o
enurunan !esadaran
Koma
&-S ( 8
1
.
1
9
T
*ost ,raniotom$
*enurunan !esadaran
imobilisasi
gangguan *emenuhan A"L
&angguan
*emenuhan
A"L
4 "s
"o
Klien dengan ost 0*
-raniotom$ a+I I-2 a+r
-erebellum
Terda*at lu!a insisi *ost o*
,raniotom$
enurunan !esadaran
Koma
&-S ( 8
1
.
1
9
T
"e,om*resi 0&T dengan
!eluaran ber%arna ,o!lat
beserta *le! hitam
'etensi tanggal )9 0!tober
()14 #am 16.)) 4) --
u*il D(5< mm
ost -raniotom$ 'esi!o
ening!atan
Te!anan Intra
Kranial
4 "s
"o
&angguan
!eseimbangan
,airan dan
Natrium 148 mg+dL
Kalium 4.( mg+dL
Ureum 84 mg+dL
Kreatinin 2.34 mg+dL
3alan,e ,airan C()/<
+tanggal )@ 0!tober ()14
ele!trolit
< "s
"o
Terda*at lu!a insisi *ost o*
,raniotom$ tanggal )/
0!tober ()14
Lu!a insisi tra,heostom$
tanggal )9 0!tober ()14
Terda*at *emasangan I9
line ditangan !iri tanggal )6
0!tober ()14
Terda*at *emasangan
!ateterisasi urine tanggal )(
o!tober ()14
'esi!o In;e!si
6 Analisa &as "arah
*2 /.4@)
-0( 4)./
0( 203.0
2-04 17.4
T-0( 33.7
3ase 8>,ess -5,5
Saturasi 0( 99.5
'esi!o
*erubahan
*er;usi
#aringan
serebral
III. Diagnosa "e#e$a%atan
1. 'esi!o ening!atan Te!anan Intra Kranial berhubungan dengan *ost
,raniotom$ a+I I-2 a+r -erebellum
(. 3ersihan #alan na;as tida! e;e!ti; berhubungan dengan rea!si sel goblet
e;e! *emasangan 0&T serta Tra,hea Kanul
4. &angguan !eseimbangan ,airan dan ele!trolit berhubungan dengan
balan,e ,airan $ang berlebih
4. &angguan *emenuhan A"L berhubungan dengan immobilisasi a!ibat
*enurunan !esadaran
<. 'esi!o In;e!si berhubungan dengan *ost o* -raniotom$
6. 'esi!o *erubahan *er;usi #aringan serebral berhubungan dengan
gangguan *ertu!aran gas seluler
I&. N'()E *A(E P+AN ,N*P-
No Diagnosa ./j/an Inte$0ensi (asional
1 'esi!o ening!atan
Te!anan Intra Kranial
berhubungan dengan
*ost ,raniotom$ a+I I-2
a+r -erebellum
Setelah dila!u!an tinda!an
!e*era%atan selama 4 > (4 #am
dihara*!an *ening!atan TIK
tida! ter#adi.
Kriteria hasil:
tida! terda*at tanda = tanda
TTIK
a. ening!atan hemodinami!
b. u*il edema
,. 8dema serebral
d. .untah *ro$e!til
e. enurunan !esadaran
1. osisi!an !lien terlentang
dengan *osisi !e*ala lebih
tinggi1<? 4) dera#at #i!a tida!
ada !ontraindi!asi
(. :aga *osisi !e*ala teta* netral
untu! mem;asilitasi venous
return dari ota! lan,ar.
4. 2indari rotasi dan ;le!si *ada
leher !arena da*at
menghambat venous return
dan mening!at!an TIK.
4. 2indari ;le!si berlebihan
*ada *inggang !arena da*at
mening!at!an te!anan intra?
abdomen dan intratora!s
$ang da*at mening!at!an
TIK.
<. 2indari valsava maneuver5
minta !lien e!shalasi !eti!a
ber*utar atau *indah *osisi.
Kolaborasi:
1. 3eri obat?obatan untu!
menurun!an edema serebral
sesuai instru!si5 se*erti
osmoti! diureti! dan obat
untu! menurun!an risi!o
!e#ang se*erti anti!onvulsan.
(. Konsul dengan tim medis u+
membantu eva!uasi bo%el
tan*a *engi!atan !arena
da*at mening!at!an TIK.
( 3ersihan #alan na;as
tida! e;e!ti;
berhubungan dengan
rea!si sel goblet e;e!
*emasangan 0&T serta
Tra,hea Kanul
Tujuan:
Setelah dila!u!an tinda!an
!e*era%atan 4>(4 #am5 #alan
na;as teta* e;e!ti;
Kriteria hasil:
3atu! 6?7
Tida! ada suara na;as
tambahan 6rhon!i5 %heeHing7
8!s*ansi dada ma!simal
6*erna;asan dalam7 dan
simetris
''I1(?()>+menit
ola na;as regular
Sianosis 6?7
"is*nea 6?7
S*utum 6?7
Monitoring:
1. Bre!uensi5 !edalaman5 dan
!esimetrisan *erna;asan.
(. Aarna !ulit 6adan$a sianosis7
4. Aus!ultasi bun$i na;as
4. -atat ada tida!n$a suara
na;as tambahan
<. 8valuasi re;le! batu!
Mandiri:
1. Tinggi!an !e*ala tem*at
tidur atau *osisi!an !lien
semi;o%ler
(. La!u!an *enghisa*an se,ret
6su,tion7 sesuai !ebutuhan5
,atat %arna dan #umlah
se,ret+s*utum
Kolaborasi:
1. 3eri!an obat?obatan
0rtho*nea 6?7 mu!oliti! sesuai indi!asi
(. 3eri!an o!sigen sesuai
indi!asi
4 &angguan
!eseimbangan ,airan
dan ele!trolit
berhubungan dengan
balan,e ,airan $ang
berlebih
Tujuan:
Setelah dila!u!an asuhan
!e*era%atan selama 4>(4 #am5
!ebutuhan ,airan dan eleltrolit
ter*enuhi
Kriteria Hasil:
Tida! mengalami ge#ala
dehidrasi
rodu!si urine J )5<?1
ml+!g+#am
Turgor !ulit normal
.embrane mu!osa lebab
Kadar ele!trolit Na 614<?
14< meF75 K 645<?45< meF75
3UN5 Ur?-r dalam batas
normal
Monitoring:
1. antau tanda vital5 se*erti
te!anan darah5 ;re!uensi dan
irama #antung
(. 8valuasi membrane mu!osa5
turgor !ulit5 nadi *eri;er5 dan
*engisian !a*iler
4. antau inta!e out*ut
4. A%asi *emberian ,airan dan
ele!trolit
Mandiri:
1. Tem*at!an *asien *ada
*osisi terlentang +
tredelenburg sesuai
!ebutuhan
(. 3eri!an ling!ungan n$aman5
aman5 se#u!5 sir!ulasi udara
bai!
4. 3eri!an e!stra ,airan sesuai
indi!asi
Kolaborasi:
1. asang I9 line dan "o%er
,ateter
(. emberian !ore!si
!e!urangan atau !elebihan
!adar ele!trolit
4. La!u!an *emeri!saan !adar
serum ele!trolit5 3UN5 Ur?
-r5 2-T5 berat #enis *lasma
4 &angguan *emenuhan
A"L berhubungan
dengan immobilisasi
a!ibat *enurunan
!esadaran
Setelah dila!u!an tinda!an
!e*era%atan selama 4> (4 #am
dihara*!an A"L ter,u!u*
Mandiri :
3antu A"L !lien
.embantu agar A"L !lien
ter,u!u*i
< 'esi!o In;e!si
berhubungan dengan
*ost o* -raniotom$
Tujuan:
Setelah dila!u!an tinda!an
!e*era%atan selama 4 > (4 #am5
in;e!si tida! ter#adi.
Kriteria Hasil:
Tida! terda*at tanda?tanda
in;e!si 6tumor rubor dolor
,alor ;ungsiolesa
TT9 dalam batas normal:
Monitoring:
1. .onitor tanda?tanda in;e!si5
bai! lo,al mau*un sistemi!
(. .onitor tanda?tanda in;e!si
*ada bagian tubuh $ang
rentan ter!ena in;e!si
4. .onitor TT9
Man1i$i2
1. 3atasi #umlah *engun#ung5
bila *erlu
(. Ins*e!si !ulit dan mu,us
- Tensi: mm2g
- Nadi: 6)?1))>+menit
- '' : 1(?()>+menit
- Suhu: 46 ? 4/5(
o
-
:umlah leu!osit dalam batas
normal 64<))?1).)))+Kl7
membrane dari !emerahan5
*anas5 atau drainase
4. Ins*e!si !ondisi lu!a
mau*un lu!a insisi bedah
Kolaborasi:
1. La*or!an bila terda*at tanda?
tanda in;e!si
(. 3eri antibioti! bila
ditemu!an tanda?tanda
in;e!si
6 'esi!o *erubahan
*er;usi #aringan serebral
berhubungan dengan
gangguan *ertu!aran
gas seluler
Tujuan:
Setelah dila!u!an asuhan
!e*era%atan selama 4>(4 #am5
#aringan serebral ter*er;usi
dengan bai!
Kriteria Hasil:
ening!atan+ stabilisasi
ting!at !esadaran dan ;ungsi
sensori! + motori!
Tanda?tanda vital stabil
Tida! ada *ening!atan TIK5
!e#ang
ola na*as normal
Monitoring:
1. antau status neurologis
dengan teratur dan
banding!an dengan !eadaan
normaln$a
(. antau tanda vital5 se*erti
te!anan darah5 ;re!uensi5 dan
irama #antung
4. antau *erna*asan5 ,atat *ola
dan irama *erna*asan5
se*erti adan$a hi*erventilasi
4. antau suhu dan ling!ugan
sesuai !ebutuhan
<. antau masu!an dan
haluaran. -atat !ara!teristi!
urine5 turgor !ulit5 dan
membrane mu!osa.
Mandiri:
1. Tinggi!an !e*ala tem*at
tidur se!itar 1<?4 sesuai 00
toleransi atau indi!asi
(. 3eri!an e!stra ,airan sesuai
indi!asi
Kolaborasi:
1. 3eri!an ,airan I9 dengan
alat ,ontrol !husus. 3atasi
*emasu!an ,airan dan
beri!an larutan hi*ertoni!
atau ele!trolit sesuai indi!asi
(. antau gas darah arteri
4. 3eri!an tera*i o!sigen sesuai
indi!asi
4. 'adiologi5 Laboratorium
&. IMP+EMEN.A)I "EPE(A3A.AN
No Aa!tu Im*lementasi 8valuasi 'es*on + 2asil
9 0!tober ()14 1. men#aga *osisi !e*ala teta* netral
(. menghindari rotasi dan ;le!si *ada leher
4. .emberi!an tera*i de>ametason
4. .emonitor Bre!uensi5 !edalaman5 dan !esimetrisan
*erna;asan.
<. .emonitor Aarna !ulit 6adan$a sianosis7
6. mengaus!ultasi bun$i na;as
/. men,atat ada tida!n$a suara na;as tambahan
@. memonitor *emberian 0(
9. memonitor tanda vital5 se*erti te!anan darah5
;re!uensi dan irama #antung
1). mengevaluasi membrane mu!osa5 turgor !ulit5 nadi
*eri;er5 dan *engisian !a*iler
11. .emonitor inta!e out*ut
1(. menga%asi *emberian ,airan dan ele!trolit
14. mengambil sam*el darah artei dan vena untu!
*emeri!saan laboratorium
14. .onitor tanda?tanda in;e!si5 bai! lo,al mau*un
sistemi!
1<. membatasi #umlah *engun#ung
16. mengins*e!si !ulit dan mu,us membrane dari
tanda = tanda in;e!si
1) 1. .embantu A"L 6.emandi!an Klien7
(. men#aga *osisi !e*ala teta* netral untu!
mem;asilitasi venous return dari ota! lan,ar.
4. menghindari rotasi dan ;le!si *ada leher !arena da*at
menghambat venous return dan mening!at!an TIK.
4. .emberi!an tera*i de>ametason
<. .emonitor Bre!uensi5 !edalaman5 dan !esimetrisan
*erna;asan.
6. .emonitor Aarna !ulit 6adan$a sianosis7
/. mengaus!ultasi bun$i na;as
@. men,atat ada tida!n$a suara na;as tambahan
9. memonitor *emberian 0(
1). memonitor tanda vital5 se*erti te!anan darah5
;re!uensi dan irama #antung
11. mengevaluasi membrane mu!osa5 turgor !ulit5 nadi
*eri;er5 dan *engisian !a*iler
1(. .emonitor inta!e out*ut
14. menga%asi *emberian ,airan dan ele!trolit
14. mengambil sam*el darah artei dan vena untu!
*emeri!saan laboratorium
1<. .onitor tanda?tanda in;e!si5 bai! lo,al mau*un
sistemi!
16. membatasi #umlah *engun#ung
1/. mengins*e!si !ulit dan mu,us membrane dari tanda
= tanda in;e!si