PEMERIKSAAN FISIK

BARBARA BATES
I.Anamnesis, Riwayat Kesehatan
II. Pendekatan Simtom

Marwanta, S, dr.


I.ANAMNESIS DAN RIWAYAT
KESEHATAN
Mengumpulkan riwayat kesehatan biasanya adalah hal
yang pertama dan sering merupakan hal terpenting dari
interaksi dokter dengan pasien.yaitu antara lain :

- Mengumpulkan banyak data yang menjadi
dasar dari diagnosis,

- Belajar tentang pasien sebagai manusia

- Bagaimana pasien telah mengalami gejala-
gejala dan penyakit

- Bagaimana membina suatu hubungan saling
percaya
INTERAKSI
DOKTER
PASIEN
1. LINGKUNGAN ; PRIVAT, TENANG, BEBAS GANGGUAN
2. PENAMPILAN ; KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN
3. PILIH WAKTU DAN TEMPAT YANG TEPAT
4. CARA INTERVIEW YANG BAIK ;MIS ;
atur duduk tidak berhadapan langsung secara frontal , tetapi
sebaiknya pasien berada duduk disebelah kanan atau kiri `
meja dokter (pasien sensitif atau nervosa---penghalang fisik)
5. PASTIKAN PASIEN DALAM KEADAAN NYAMAN
6. PANGGIL PASIEN DENGAN NAMA DAN STATUSNYA
ANAMNESIS DAN RIWAYAT KESEHATAN
INTERAKSI
DOKTER-----PASIEN
1. PERTANYAAN PEMBUKA
- Apa yang membawa anda ke Rumah Sakit ?.....Ada hal lain ?
2. BERBAGAI CARA UNTUK UNGKAPKAN R.PENYAKIT ;
- Fasilitasi, Refleksi, Klarifikasi, Respon-respon empati, Menanyakan
perasaan, Konfrontasi, Interpretasi
3, CARA UNTUK UNGKAPKAN RIWAYAT/MASALAH KHUSUS ;
- Seperti ; mencakup penyiksaan, penyalahgunaan, depresi,praktek
seksual, peny hub kelamin,
- Menghadapi :sifat pendiam, pasien yang banyak bicara, banyak
simtom, pasien cemas, P berbahaya dan temperamen, ketakutan,
menangis, depresi, sampai pada pasien yang secara seksual menarik
dan menggoda .Dimana semuanya itu membutuhkan pengalaman dan
profesionalitas
- Kata2 mudah dipahami, keadaan netral, dari hal yang bersifat umum ke
hal yang khusus, tergantung pada masing-masing kasus.












RIWAYAT KESEHATAN LENGKAP PASIEN DEWASA (Barbara Bates)

Tanggal; pengumpulan riwayat kesehatan
Data Identifikasi; usia, jenis kelamin, suku bangsa, tempat tanggal lahir, status
perkawinan, pekerjaan dan agama
Sumber Rujukan; bila ada
Sumber riwayat kesehatan dari ; pasien, keluarga, sahabat, rekam medis
pasien
Keabsahan riwayat kesehatan dari ; dokter lain atau rumah sakit bila ada
Keluhan keluhan utama : kalau dapat langsung dari pasien sendiri yang
berbicara
Riwayat Penyakit Sekarang :
Merupakan Narasi yang jelas, kronologis yang mencakup ; awitan masalah,
keadaan dimana hal tersebut terjadi, manifestasinya serta semua
pengobatannya.
Gejala-gejala penting harus digambarkan dalam istilah dari ketujuh atribut
dasarnya (sacred seven):
Letak
Kualitas (tipe)
Kuantitas atau keparahan
Waktu (awitan, durasi, frekuensi)
Situasi
Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan
Manifestasi yang berhubungan

Perhatikan juga, data-data seperti laporan laboratorium yang pernah dilakukan,
ataupun data negatif yang mungkin mempunyai signifikansi diagnostik (seperti
contoh ; hilangnya beberapa simtom yang akan bisa membuat diferensial
diagnosis)
Riwayat penyakit sekarang juga harus mencakup pemahaman pasien tentang
gejala-gejala dan ketidakmampuannya , respon respon terhadap gejala
tersebut, dan arti serta dampak yang diberikan oleh gejala-gejala tersebut
dalam kehidupan pasien.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Keadaan Kesehatan Pasien secara umum
Penyakit2 masa kanak-kanak ; mis; campak,cacar air,rubella, batuk asma,
Penyakit2 masa dewasa; mis; kencing manis, jantung, hati, ginjal, saraf..
Penyakit2 Psikiatri
Kecelakaan dan cedera
Operasi
Perawatan di rumah sakit


Status Kesehatan Terakhir :

Obat- obatan ; obat-obat tradisional, obat-obat tanpa resep, suplemen
vitamin/mineral, dan obat2 yang dipinjam, dengan dosis dan frekuensi
penggunaan.
Alergi ; obat, makanan,udara dingin, debu, bulu hewan dst
Tembakau/rokok ; jenis, jumlah, lama penggunaan
Alkohol, Obat-2an terlarang, dan zat sejenis
Diet ; termasuk asupan makanan dan minuman tiap hari
Uji skrining ; spt tet tuberkulin, Pap smear, mammogram, kolesterol,
feses untuk darah samar
Imunisasi ; spt tetanus, pertusis, difteri, polio campak, cacar air,
gondongan, influensa, hepatitis B, Haemofilus influenzae, tipe B, dan
vaksin pnemokokus
Pola Tidur
Olah raga dan kegiatan waktu senggang
Bahaya lingkungan ; di rumah, sekolah dan tempat kerja
Tindakan pengamanan spt sabuk pengaman

Riwayat Keluarga :
Usia dan Kesehatan :atau usia penyebab kematian, dari orang tua,
saudara kandung, pasangan hidup dan anak-anak, data dari saudara
jauh yang lain dapat sangat membantu juga.
Kejadian penyakit: diabetes, peny jantung, hiperkolesterolemia,
tekanan darah tinggi, stroke, penyakit ginjal, tuberkulosis, kanker,
artritis, anemia, alergi, asma, sakit kepala, epilepsi, penyakit mental,
alkoholisme, kecanduan obat, dan gejala gejala seperti yang dialami
oleh pasien.


Riwayat Psikososial :
Situasi rumah dan orang terdekat, termasuk keluarga dan teman-
teman
Kehidupan sehari-hari, selama periode 24 jam
Pengalaman-pengalaman penting, termasuk cara dibesarkan, masa
sekolah, menjalani wajib militer, bekerja, situasi finansial, perkawinan,
pensiun
Keyakinan beragama, bila berhubungan
Pandangan-pandangan, terhadap masa kini dan akan datang untuk
kehidupannya
Tinjauan Sistem sistem (ditanyakan) :

Umum : Berat badan normal, perubahan berat badan terakhir, keletihan,
demam
Kulit ; kemerahan, benjolan, nyeri, gatal-gatal, kering, perubahan warna,
perubahan-perubahan pada rambut atau kuku.
Kepala ; sakit kepala,cedera kepala, benjolan dikepala
Mata : penglihatan, kacamata atau lensa kontak, pemeriksaan mata
terakhir, nyeri, kemerahan, air mata berlebihan, penglihatan ganda,
makula, bercak-bercak kecil (specks), berkunang-kunang, glaukoma,
katarak.
Telinga : pendengaran , tinitus, vertigo, sakit telinga, infeksi, rabas telinga
Hidung dan sinus-sinus ; sering flu, hidung tersumbat, rabas hidung,
gatal-gatal, demam hay, perdarahan hidung dan masalah sinus
Mulut dan tenggorok : kondisi gigi geligi dan gusi, perdarahan gusi,
pemeriksaan gigi terakhir, sakit lidah, sering sakit tenggorok, serak
Leher : benjolan pada leher, kelenjar yang membengkak, gondokan, nyeri,
atau kaku pada leher
Payudara : benjolan, nyeri atau rasa tidak nyaman, rabas puting, sarari
Pernafasan : Batuk, sputum (warna dan jumlah), hemoptisis, mengi asma,
bronkitis, emfisema, pnemonia, tuberkulosis, pleurisi, pemeriksaan ronsen
dada terakhir
kuning
Jantung : masalah-masalah jantung, tekanan darah tinggi, demam
rematik, murmur jantung; nyeri dada atau tidak nyaman, palpitasi :
dispnea, ortopne, paroksismal nokturnal dispneu, edema, pemeriksaan
EKG, atau pemeriksaan jantung lain yang terakhir.
Gastrointestinal : Masalah kesulitan menelan, sakit ulu hati, napsu
makan, mual, muntah, regurgitasi, muntah darah, salah cerna, frekuensi
defekasi, warna dan ukuran feses, perubahan dalam kebiasaan BAB,
perdarahan rektal atau feses hitam seperti ter, hemoroid, konstipasi, diare.
Nyeri abdomen, intoleransi makanan, sendawa berlebihan, atau
pengeluaran gas yang berlebihan, ikterik, masalah hepar atau kandung
empedu, hepatitis/badan kuning
Perkemihan : Frekuensi berkemih, poliuria, nokturia, rasa sakit atau
seperti terbakar saat berkemih, hematuria, dorongan untuk berkemih,
penurunan kekuatan aliran atau kekuatan berkemih, berkemih sedikit
sedikit, inkontinensia, infeksi perkemihan atau batu ginjal.
Genital ; pria
Hernia ; rabas penis atau sakit pada penis, nyeri testikular, atau massa
pada testis, penyakit hubungan kelamin dan pengobatannya, pemajanan
terhadap AIDS, tindakan kewaspadaan yang dilakukan terhadap AIDS,
dan penyakit hubungan kelamin lainnya.Minat seksual : orientasi, fungsi,
kepuasan, dan masalah-masalah metoda kontrasepsi.

Genital, wanita
Usia saat menarkhe; keteraturan, frekuensi, dan lamanya
periode menstruasi :jumlah perdarahan, perdarahan antara
periode,atau setelah hubungan seksual, periode menstruasi
terakhir
Rabas vagina, gatalgatal, sakit, benjolan, penyakit hubungan
kelamin dan pengobatannya, pemajanan terhadap
AIDS,tindakan kewaspadaan yang dilakukan terhadap AIDS,
dan penyakit hubungan kelamin lainnya
Jumlah kehamilan, Jumlah persalinan, jumlah aborsi, (spontan
dan induksi), komplikasi kehamilan ,metoda kontrasepsi
Minat seksual, orientasi, fungsi, kepuasan, masalah2 lain
termasuk disparenui




II. PENDEKATAN SIMPTOM :
A HEADACHE=
1. Tension headache,
2. Migraine headache,
3. Cluster headache
4. Headache dengan kelainan mata=
Kelainan refraksi (astigmatisme dan rabun jauh bukan rabun dekat)
Glaukoma akut
5. Headache dengan sinusitis paranasal akut
6. Trigeminal Neuralgia
7. Giant Cell Artritis
8. Chronic Subdural Hematoma
9. Postconcussion sindrom
10. Post traumatic migrain like headache
11. Brain Tumor


B. VERTIGO
1. Benigna Positional Vertigo
2. Vestibular Neuronitis
3. Meniere s Desease
4. Drug toxycity
5. Tumor, pressing nervus 8
C. CHESTPAIN
1. Angina Pectoris 9. Chest wall pain
2. Myocardial Infarction 10.Anxiety
` 3. Pericarditis
4. Dissecting Aortic Aneurysm
5. Tracheobronkitis
6. Pleural Pain
7. Reflux Esofagitis
8. Diffuse Esofageal spasm


D. DYSPNEA
1. Left sided Heart Failure (gagal ventrikel kiri/mitral stenosis)
2. Bronkitis Kronik
3. Emfisema pulmoner
4. Asma Bronkial
5. Diffuse Infiltratif Lung Desease (sarcoidosis,widespread pulmoner
neoplasma, dan Pneumoconiosis coal workers)
6. Pnemonia
7. Pnemothorak spontan
8. Akut Pulmonary embolisme
9. Anxiety dengan hiperventilation


E. COUGH
1. Inflamasi Akut =
- Laringitis - Mycoplasma dan viral pnemonia
- Tracheobroncitis - Lobar Pnemonia
- Bronkitis Kronik Eksaserbasi akut
2. Inflamasi Kronik =
- Bronkitis Kronik - Tuberculosis Pulmoner
- Bronkiektasis - Infeksi Fungi Paru
3. Asma Bronkial
4. Neoplasma = kanker paru
5. Cardiovaskular disorder =
- Gagal ventrikel kiri dan mitral stenosis
- Pulmonary Infarction
6. Trauma dan physical agents
- Partikel2 iritasi dan bahan kimia, gas -benda asing di sal nafas


F. HEMOPTYSIS
1. Inflamasi =
-Bronkitis Kronis -Pnemonia
-Bronkiektasis -Abses Paru
-Tuberkulosis Pulmoner
2. Neoplasma =
-Kanker Paru
3. Kardiovaskuler =
-Mitral stenosis
-Acute Pulmonary edema secondary to Left Ventriculer Failure or Mitral
stenosis
-Pulmonary Infarction
4. Trauma =
-Trauma dada eksterna
5.Bleeding disorder = -inherited or aquired bleeding disorder
G. DYSPHAGIA
1. Kelainan Mekanikal Lumen esofagus =
- Kanker Esofagus
- Strikture esofagus
2. Kelainan Motorik otot esofagus =
- achalasia
- diffuse esofageal spasm
- skleroderma
3. Kelainan motorik otot Faringeal =
-kesulitan transfer makanan dari mulut ke esofagus
4. Nyeri karena Inflamasi Tenggorokan =
- Faringitis berat /retrofaringeal abses
H. ABDOMINAL PAIN
1. Peptic Ulcer dan dispepsia=
2. Cancer of the stomach
3. Pankreatitis Akut
4. Pankreatitis Kronik
5. Kanker Pankreas
6. Kolik Biliaris
7. Akut kolesistitis
8. Akut divertikulitis
9. Akut Apendisitis
10. Akut Mekanikal Intestinal Obstruksi

I. BERAK HITAM DAN BERAK DARAH
a Melena = -Peptic Ulser -Gastritis or Stress ulser
-Esofageal /gastrik varises -Refluk esofagitis

b Black, Nonsticky Stools =
-Minum obat Fe, bismuth, licorice atau roti coklat

c Berak Darah =
-Kanker kolon
-Polip jinak kolon
-Divertikulitis kolon
-Inflamasi colon dan rektum= -Colitis ulseratif
-Infeksi disentri
-Proctitis
homoseksual
-Iskemik kolitis
-Hemoroids
-fisura anal
d Berak kemerahan tapi bukan darah = Ingestion of beets
(umbi)


J. KONSTIPASI
1 Aktifitas hidup dan kebiasaan
- Inadequate time or setting for the defecation reflek
- False Expectations of Bowel Habits
2 Irritabel Bowel Sindrom
3 Obstruksi Mekanik =
-Kanker sigmoid atau colon sigmoid
-Fecal Impacsi
-Obstruksi lain =divertikulitis,volvulus,intususepsi,/ hernia
4 Painful Anal Lesion =fisura anal,hemoroid sakit, perirektal abses
5 Obat-obat =opiats,antikolinergi,antasid (calc &alumunium)
6 Depresi =fatique,depresion, somatic simptom lain
7 Kelainan Neurologi =spinal cord injuries,multiple sclerosis,
Hirschprung s disease
8 Kondisi metabolik =hamil,hipotiroid,hipercalcemia
K. DIARE AKUT
1 Diare akut =viral/bakterial infeksi, makanan
2 Prolonged diarea = Toxic E coli,Giardia,(traveler diare)
3 Dysentry = shigella, salmonella,invasive e coli, Gonococci
4 Drug Induced diare = multi drug treatmen,magnesium,antasid,digoxin,
broadspec antibiotik dan laxatives
5 Impaksi fecal


L. KRONIK/ REKUREN DIARE
1 Diare dgn periode konstipasi = -Iritabel bowel sindrom
-Kanker kolon sigmoid
2 Sindrom diare non spesifik = -iritabel bowel sindrom
-kanker kolon sigmoid
-Obat2an
3 Inflamatori diare = -Colitis ulserativ
-Chrons desease (regional enteritis/granulomatous
kolitis)
4 Voluminous diare = -Malabsorbsi sindrom
-Osmotik diare = intoleransi laktose
Laxativ berlebihan
Secretory diarea
M. POLIURI FREKUENSI DAN NOKTURI
1. Polyuria =CRF,hipokalemia,hipercalcemia,DM,Diabetes Insipidus,
neprogenic diabetes insipidus,Psikogenik polydipsia
2 Frekuensi tanpa polyuria =
cystitis, batu / tumor vesica urinaria,upper motor neuron
desease, hipertrofi prostat, striktur uretra, neurologi
desease yang pengaruhi nervus sacraldiabetik neuropati
anxiety
3 Nocturia =
- Volume tinggi = polyuria, kebiasaan alkohol, minum kopi,
congestive heart failure, nefrotic sindrom, sirosis
hepatik dengan asites, insufisiensi vena kronik
- volume rendah = Insomnia
N. INKONTINENSIA URI
1 Stress inkontinen lemahnya spingter uretra, banyak pd wanita dengan
kelemahan otot dasar pelvis, uretral infeksi,
2 Urge Incontinence terlalu kuatnya kontraksi otot detrusor,tipe VU kecil
stroke, tumor otak,dementia, lesi spinal cord diatas sacral, infesi
blader, tumor dan fecal impaksi
3 Overflow incontinence terlalu lemah otot detrusor, tipe VU terlalu besar
hipertrofi prostat,kelemahan otot detrusor dengan penyakit lower
motor neuron pada sacral, diabetic neuropati
4 Fungsional Inkontinen =terlambat ke toilet karena ksehatan yang buruk
=lemah,artritis,keterbatasan penglihatan,dst
5 Inkontinen sekunder karena obat = sedativ tranquilizer, antikolinergic,
simpatetic bloker dan diuretik
O. PERIFERAL VASCULER DISORDER
1 Arterial disorder = intermiten clauication, rest pain, acut arterial occlusion
2 Venous disorder =
- Superfisial tromboplebitis
- deep tromboplebitis
- kronik venous insufisiensi
3 Akut limfangitis
4 Tromboangitis obliterans (Buerger desease)
5 Raynaud desease = spasm periodik dari arteri kecil tanpa oklusi organik
6 MIMIC = -Acut selulitis =akut bakterial infeksi kulit dan jar subkutan
-Eritema nodosum = lesi inflamasi dgn variasi klainan sistem


P. NYERI KRONIK SENDI
1 Rematoid artritis = inflamasi kronik dari mem synovial dengan erosi sekunder
dari kartilago, tulang, ligamentum dan tendon
2 Osteoartritis = degenerasi dan hilangnya kartilago dalam sendi scr progresif
3 Artritis gout =
-Akut Gout = reaksi inflamasi mikrokristal sodium urat
-Kronik topus Gout = multipel akumulasi lokal sod urat di sendi dan di
jaringan dgn proses akut dan kronik bersamaan
4 Polymialgia reumatika =penyakit yang secara alami ada usia > 5o tahun
terutama pada wanita, bisa berhub dgn giant sel arteritis
5 the fibrisitis syndrome = kekakuan otot spesific, bisa bersamaan dengan RA


Q. LOW BACK PAIN
1 Common LBP = sindrom lumbosakral sprain= berkaitan dengan dengan
gerakan yang salah, angkat beban, berputar dst,
spondilolisthesis (congenital spine disorder), Spondylosis
(peny degeneratif disc intervertb, pd orang tua)Osteoporosis
komplikasi dgn kolapsnya vertebra
2 Kronik persisten LBP dengan kekakuan =
Ankylosing spondilosis (kronik inflamatori polyartritis pada
orang muda )
3 LBP radiating with below the knees in dermatomal distribution =
-Herniasi disc intervertbra dengan kompresi nerve root, sering;
Vert L5/ S1
-Spondilosis dengan kompresi nerve root (usia > 60 th)
-Spinal cord tumor/abses dengan kompresi nerve root
- Diabetic mononeuropaty
4 LBP reffered from Abdomen/ Pelvic = Peptic ulcer terutama posterior
,pankretitis, kanker pankreas, Pielonefritis akut,colitis, divertikulitis,
appendisitis retrocecal, endometriosis, prostatitis kronis, dissecting aortic
aneirysm,tumor retroperitoneal.


R. NYERI LEHER
1 Simple Stiff Neck = mekanisme belum diketahui
2 Aching Neck = mungkin berhub dengan kontraksi otot---otot tension
headache
3 Cervical sprain = herniasi servikal dengan compresi nerve root, servikal
spondilosis (peny degeneratif intrvertebral disc---noy
spurring dan kompresi nereve root)
4 Nyeri leher dengansimtom diduga kompresi dari spinal cord =
Herniasi cervical disc dengan kompresi spinal sord di leher
Spondilosis cervical dengan kompresi yang mirip

S. SYNCOPE DAN KELAINAN YANG MIRIP
1 Vasodepresor sinkop =vasodilatasi perifer mendadak khususnya pd otot
skeletal,tanpa peningkatan kompensasi cardiak output, Blood
presure turun
2 Postural hipostatic Hypotension =
- Inadequat vasokonstriktor reflek pada arteri dan vena
- Hypovolemia
3 cough sinkop = berhubungan dengan intratorac presure
4 Micturition sinkop =tjd pada pengosongan bladder setelah bangun tidur untuk
miksi
5 Cardiac disorder = aritmia, aorta stenosis dan hipertrofi kardiomiopati, infark
miokardial dan emboli pulmoner masve
6 Disorder resembling(mirip) sinkop =
Hypocapnia (decrease CO) due to hiperventilation, hipoglikemia,
Histerical fainting

T. SEIZURES DISORDER
1 Partial Seizures
a Simple Partial Seizures
- Dengan simtom motorik=Jaksonian dan other motor
- Dengan simtom sensory
- Dengan autonomik simtom
- Dengan Psikis simtom
b Complek Partial Seizures
c Partial Seizures menjadi Generalize
2 Generalize seizure
a Tonik-klonik (grand mall)
b Absense
c Akinetik Seizure or drop attack
d Myoclonik


TERIMA KASIH
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr
East
West
North