Form Permohonan Surat Keterangan Saya yang bertandatangan di bawah ini, mahasiswa ITB NIM : .... Nama : .... mengajukan permohonan Surat Keterangan bahwa saya adalah mahasiswa ITB. Surat keterangan tersebut saya perlukan untuk .......... Sebagai bukti, saya lampirkan : 1. Fotokopi KSM Semester .... 2. Fotokopi Formulir perwalian Semester ... 3. Fotokopi Tanda Lunas SBPT semester ..... 4. Lainnya : ..... Bandung, ... Mahasiswa <Nama >
******* Diisi oleh Petugas pada saat pendaftaran/Proses ******** No. Form : SuratKet_........ Bandung, ... Bandung, ...... Bandung,...... Yang menyerahkan Yang menerima Menyetujui Proses Mahasiswa Loket Akademik (Nama) (Nama dan Jabatan) ( ) NIM:......... NIP: ......... Catatan backoffice : Selesai proses tgl......... ******* Diisi oleh Petugas pada saat penyerahan KSM ************ Bandung, ... Bandung, ...... Yang menyerahkan Yang menerima Mahasiswa Loket Akademik (Nama) (Nama dan Jabatan) NIM:......... NIP: .........
