Anda di halaman 1dari 1

Direktorat Pendidikan

Institut Teknologi Bandung


Form Permohonan Surat Keterangan
Saya yang bertandatangan di bawah ini, mahasiswa ITB
NIM : ....
Nama : ....
mengajukan permohonan Surat Keterangan bahwa saya adalah mahasiswa ITB.
Surat keterangan tersebut saya perlukan untuk ..........
Sebagai bukti, saya lampirkan :
1. Fotokopi KSM Semester ....
2. Fotokopi Formulir perwalian Semester ...
3. Fotokopi Tanda Lunas SBPT semester .....
4. Lainnya : .....
Bandung, ...
Mahasiswa
<Nama >

******* Diisi oleh Petugas pada saat pendaftaran/Proses ********
No. Form : SuratKet_........
Bandung, ... Bandung, ...... Bandung,......
Yang menyerahkan Yang menerima Menyetujui Proses
Mahasiswa Loket Akademik
(Nama) (Nama dan Jabatan) ( )
NIM:......... NIP: .........
Catatan backoffice : Selesai proses tgl.........
******* Diisi oleh Petugas pada saat penyerahan KSM ************
Bandung, ... Bandung, ......
Yang menyerahkan Yang menerima
Mahasiswa Loket Akademik
(Nama) (Nama dan Jabatan)
NIM:......... NIP: .........